曾宇

導(dǎo)尿管相關(guān)感染是最為常見的院內(nèi)感染之一,對(duì)患者其他感染的發(fā)生、預(yù)后以及死亡率都有較大的影響［1］。一般而言,導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素可分為內(nèi)在因素和外部因素兩類,年齡偏大、女性、基礎(chǔ)疾病、免疫力低下以及其他健康狀況不佳均是導(dǎo)尿管相關(guān)感染的重要內(nèi)在因素,此時(shí)進(jìn)行侵入性機(jī)械檢查會(huì)極大增加感染發(fā)生的可能性［2］。而外因則包括導(dǎo)尿管置入方法、留置時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物的使用情況。本研究中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩組患者積極改善自身免疫功能和健康狀況,目的是盡量減輕或消除內(nèi)在因素［3］。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施增加導(dǎo)尿管的管理質(zhì)量,嚴(yán)格按照適應(yīng)證控制導(dǎo)尿管留置時(shí)間,則是為了加強(qiáng)外在因素管理［4］。因此,本研究旨在探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的影響,為留置導(dǎo)尿管患者(尤其是ICU 患者,因?yàn)镮CU 患者幾乎全部需留置導(dǎo)尿管)改善預(yù)后提供理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年11 月～2019 年10 月ICU收治的500 例患者為對(duì)照組,另選取2019 年11 月～2020 年11 月ICU 收治的500 例患者為觀察組。對(duì)照組中男248 例,女252 例；年齡23～75 歲,平均年齡(56.5±11.4)歲。觀察組中男255 例,女245 例；年齡24～74 歲,平均年齡(55.2±10.6)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①于ICU住院,且留置導(dǎo)尿管；②臨床資料完整,簽署知情同意書；③無免疫系統(tǒng)障礙。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①放置導(dǎo)尿管前已出現(xiàn)尿路感染；②死亡或其他原因丟失隨訪；③妊娠或哺乳期婦女。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受ICU 常規(guī)治療與相應(yīng)護(hù)理。

1.3.2觀察組 患者接受目標(biāo)性檢測(cè)和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)措施,具體包括：①有醫(yī)院感染管理部牽頭,組成ICU 感染控制小組,小組成員認(rèn)真學(xué)習(xí)和培訓(xùn)導(dǎo)尿管相關(guān)感染的知識(shí),包括預(yù)防和控制技術(shù)指南,并督促ICU 人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和按照規(guī)范進(jìn)行操作。對(duì)于確診患者,分析其感染原因,制定干預(yù)措施,并與科室人員共同解決技術(shù)性問題。②對(duì)ICU 醫(yī)務(wù)人員及患者家屬進(jìn)行各種形式授課,并提供現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)和自學(xué)資料等方式干預(yù)。尤其對(duì)于家屬的教育,必須與臨床人員達(dá)成共識(shí),共同改進(jìn)。③臨床工作者針對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)感染進(jìn)行細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn),并熟練掌握相關(guān)技術(shù)。④給予患者膀胱功能訓(xùn)練,縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間,并定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管。根據(jù)膀胱充盈程度和主觀尿意進(jìn)行定時(shí)排尿。⑤按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》開展導(dǎo)尿管護(hù)理過程中的手衛(wèi)生維護(hù)。⑥適時(shí)使用抗菌藥物,并避免膀胱沖洗。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生情況,導(dǎo)尿管留置時(shí)間,不同導(dǎo)尿管留置時(shí)間患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生情況。感染判定標(biāo)準(zhǔn)：在入住ICU 時(shí)和入住后每周進(jìn)行尿常規(guī)復(fù)查,使用無菌方法抽取導(dǎo)尿管近端尿液作為檢查樣本,若發(fā)現(xiàn)樣本中有白細(xì)胞或紅細(xì)胞(白細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)：男性≥5 個(gè)WBC/高倍視野,女性≥10 個(gè)WBC/高倍視野),則進(jìn)行尿培養(yǎng)檢測(cè)。以尿培養(yǎng)陽性為感染確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生情況比較 觀察組患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生情況比較 (n,%)

2.2兩組患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較 觀察組患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間為(9.14±2.79)d,對(duì)照組患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間為(18.25±4.57)d。觀察組患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.045,P=0.000＜0.05)。

2.3不同導(dǎo)尿管留置時(shí)間患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生情況比較 不同導(dǎo)尿管留置時(shí)間患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng),導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率越高。見表2。

表2 1000 例不同導(dǎo)尿管留置時(shí)間患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生情況比較 (n,%)

3 討論

在患者留置導(dǎo)尿管后,或拔出導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染定義為導(dǎo)尿管相關(guān)感染［5］。本病是最為常見的院內(nèi)感染之一,對(duì)患者其他感染的發(fā)生、預(yù)后以及死亡率都有較大的影響。有研究顯示,對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)感染進(jìn)行有效控制能夠顯著降低患者病死率,提升臨床療效,改善患者預(yù)后［6］。

既往研究顯示,逆行性感染是導(dǎo)尿管相關(guān)感染的主要方式,年齡偏大、女性、基礎(chǔ)疾病、免疫力低下以及其他健康狀況不佳均是導(dǎo)尿管相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。其中,年齡偏大、基礎(chǔ)疾病均會(huì)導(dǎo)致免疫功能出現(xiàn)不同程度的障礙,這些是導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生的重要內(nèi)在因素,此時(shí)進(jìn)行侵入性機(jī)械檢查,會(huì)極大增加感染發(fā)生的可能性［8］。而外在因素則包括導(dǎo)尿管置入方法、留置時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物的使用情況［9］。本研究中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩組患者積極改善自身免疫功能和健康狀況,目的是盡量減輕或消除內(nèi)在因素。而通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施增加導(dǎo)尿管的管理質(zhì)量,嚴(yán)格按照適應(yīng)證控制導(dǎo)尿管留置時(shí)間,則是為了加強(qiáng)外在因素管理。

在實(shí)際工作過程中嚴(yán)格按照相關(guān)的權(quán)威指南進(jìn)行操作,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),確保導(dǎo)尿管只在必要時(shí)使用,這才是解決導(dǎo)尿管相關(guān)感染外因的重中之重。決不能僅為方便解決尿失禁問題,記錄出入量就進(jìn)行常規(guī)留置,這樣才能從根本上杜絕相關(guān)感染的發(fā)生［10］。而對(duì)于因病情需要不得不留置導(dǎo)尿管的患者而言,盡早拔除導(dǎo)尿管有助于降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)［11］,依據(jù)是本研究中不同導(dǎo)尿管留置時(shí)間患者相關(guān)感染發(fā)生率的研究結(jié)果,還有學(xué)者對(duì)導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)與相關(guān)感染發(fā)生率進(jìn)行相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)兩者有明顯的正相關(guān)性［12］,也與本研究結(jié)果相符。分析其原因,作者認(rèn)為導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期留置會(huì)破壞泌尿系統(tǒng)的生理性黏膜防御功能以及天然保護(hù)密封性,增加了細(xì)菌等致病微生物的感染機(jī)會(huì)。因此對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者,每日的液體入量應(yīng)額外增加至少300 ml,以幫助改善置管導(dǎo)致的菌尿狀態(tài)［13］。此外,本研究中觀察組患者采取的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施還包括醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)、患者家屬的強(qiáng)化宣教、患者本人的膀胱訓(xùn)練等,這些也在降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)中起到了重要作用［14］。

綜上所述,根據(jù)導(dǎo)尿管留置適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把控導(dǎo)尿管留置時(shí)間是預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)感染的重要措施。此外,對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)措施也可以有效控制導(dǎo)尿管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn),降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染的發(fā)生率,利于患者預(yù)后。