楊幸達(dá) 朱紅 鄒志斌 鐘波 胡友珠

腦出血是臨床頻發(fā)的心腦血管疾病之一,臨床上據(jù)病理性質(zhì)將腦出血分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種,而高血壓是誘發(fā)自發(fā)性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)研究統(tǒng)計(jì),約有86.7%的自發(fā)性腦出血為高血壓引起,高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)最常見的類型為幕上出血,特別是基底節(jié)區(qū)尤其容易出血,多發(fā)于中老年群體,具有致殘率和病死率高的特點(diǎn),對(duì)患者的身心健康危害極大。目前,臨床治療HICH 有多種手術(shù)方式,傳統(tǒng)手術(shù)為開顱血腫清除術(shù)或軟/硬通道血腫穿刺引流術(shù),開顱血腫清除術(shù)因其手術(shù)損傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)存在一定的劣勢(shì)。軟/硬通道血腫穿刺引流術(shù)因其為盲穿,不能充分止血且置管引流顱內(nèi)感染幾率稍高,存在一定缺陷。神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除技術(shù)因其微創(chuàng)、減少牽拉、避開功能區(qū)、視野清晰、止血充分、效果良好已經(jīng)成為治療腦出血的重要新技術(shù)手段。該術(shù)式通過CT 確定血腫位置及體表投影,取微創(chuàng)切口及骨瓣實(shí)施手術(shù)操作,具有高效、精準(zhǔn)和微創(chuàng)等操作優(yōu)勢(shì),可有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,提升預(yù)后水平［1］?，F(xiàn)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例HICH 患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組35 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比()

表1 兩組患者一般資料對(duì)比()

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者及家屬知情同意,愿意參與研究；②符合《腦出血相關(guān)治療指南》對(duì)HICH 的診斷［2］標(biāo)準(zhǔn)；③有高血壓病史,且發(fā)病前無外傷史。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能障礙患者；②嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者；③腦干出血患者；④有嚴(yán)重的臟器衰竭患者。

1.3方法 儀器準(zhǔn)備：采取STORZ 高清內(nèi)鏡系統(tǒng)行內(nèi)鏡手術(shù),采用萊卡F40 顯微鏡行開顱顯微手術(shù),所有患者均采取氣管插管和全身麻醉(全麻)。對(duì)照組患者給予小骨窗開顱顯微手術(shù)治療,取常規(guī)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,銑開直徑約6 cm 骨窗,在CT 檢查顯示出的血腫最厚和距離腦表最近點(diǎn)作為造瘺點(diǎn)進(jìn)入血腫腔,于顯微鏡下清除血腫,顯微鏡下止血徹底后,視情況是否還納骨瓣,常規(guī)關(guān)顱［3］。觀察組患者給予神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,據(jù)頭顱CT 定位和推算血腫中心距離皮層范圍,避開功能區(qū)域,做約4 cm 的縱行切口,切開頭皮各層,牽開,電鉆鉆骨孔,銑刀或咬骨,形成約2.5 cm 直徑的骨窗。懸吊和十字形切開硬腦膜,避免皮質(zhì)血管,先采取腦針穿刺,再以5 ml 注射器改裝的透明手術(shù)套筒沿著腦針穿刺隧道實(shí)施穿刺,進(jìn)入血腫腔后,拔除內(nèi)芯。在神經(jīng)內(nèi)鏡高清直視下,以顯微吸引器吸除血腫,必要時(shí)用長(zhǎng)雙極電凝止血,清除血腫后,創(chuàng)面覆蓋止血紗,留置引流管,引流管術(shù)后3 d 拔除［4,5］。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘余量、ICU 時(shí)間、住院總時(shí)間)、手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。NIHSS：包括15 項(xiàng),總分42 分,分?jǐn)?shù)越低說明神經(jīng)障礙癥狀越輕。MRS：0～5 分,分?jǐn)?shù)越低說明腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)越好。GCS：分值范圍3～15 分,包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等,分?jǐn)?shù)越高說明預(yù)后水平越好。并發(fā)癥包括顱內(nèi)再出血、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、顱內(nèi)感染。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 觀察組的手術(shù)時(shí)間、ICU 時(shí)間、住院總時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘余量均少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(,分)

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組的NIHSS 評(píng)分、MRS 評(píng)分和GCS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,觀察組的NIHSS 評(píng)分、MRS 評(píng)分和GCS 評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.86%顯著低于對(duì)照組的17.14%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n,n(%)］

3 討論

HICH 發(fā)病后會(huì)引起生理和病理上的一系列連鎖反應(yīng),可引起腦細(xì)胞原發(fā)性和繼發(fā)性損害,其中原發(fā)性損害以血腫引發(fā)占位效應(yīng)為主,可導(dǎo)致腦組織受壓,形成顱內(nèi)高壓,繼發(fā)腦疝,病情嚴(yán)重者,甚至?xí)＜盎颊呱踩?；繼發(fā)性損害以腦細(xì)胞受損或血細(xì)胞崩解后引起的腦細(xì)胞水腫或功能障礙為主,均可對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重的損害,具有較高的致殘率和致死率［6］。臨床實(shí)踐證明,早期開展手術(shù)治療HICH,可有效清除腦內(nèi)血腫,改善占位效應(yīng),降低顱內(nèi)壓水平,緩解HICH 引起的繼發(fā)性損傷,最大限度地保全患者的生命質(zhì)量［7］。

手術(shù)治療雖然能夠保全患者的性命安全,卻無法保障其預(yù)后水平,預(yù)后水平的好壞與患者發(fā)病時(shí)的意識(shí)狀態(tài)、治療后的再出血情況、血腫是否根除有密切關(guān)聯(lián),因此,臨床正在積極尋求一種可充分保障治療效果和預(yù)后水平的手術(shù)方式。本組研究中,觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)取得了顯著的成就：觀察組的手術(shù)時(shí)間、ICU 時(shí)間、住院總時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘余量均少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后,觀察組的NIHSS 評(píng)分、MRS 評(píng)分和GCS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因：HICH 的傳統(tǒng)手術(shù)療法有鉆孔引流術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱顯微手術(shù)等,其中小骨窗開顱顯微技術(shù)雖然同時(shí)兼?zhèn)涔前觊_顱血腫清除術(shù)和穿刺血腫引流術(shù)的手術(shù)優(yōu)勢(shì),在HICH患者的臨床治療中應(yīng)用廣泛,但其手術(shù)過程對(duì)患者的損傷較重,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高,恢復(fù)速度慢。隨著微神經(jīng)外科技術(shù)的更新?lián)Q代,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的首選方式,在清除腦血腫、分離粘連、放置腦室內(nèi)導(dǎo)管和第三腦室造瘺方面具有較高的臨床優(yōu)勢(shì)［8-10］。同時(shí),神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)之所以能夠達(dá)到更好的治療效果,其重點(diǎn)原因在于神經(jīng)內(nèi)鏡自身的器具特點(diǎn),神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的縱深視野,可充分暴露深部結(jié)構(gòu)和血腫死角,從而便于手術(shù)中直達(dá)血腫區(qū)域,快速清除血腫和止血,有效地提高手術(shù)效率和血腫清除效果。而小骨窗開顱手術(shù),受到光線條件限制,隨著深入腦內(nèi)手術(shù)視野逐漸下降,難以憑借肉眼找出出血點(diǎn),同時(shí)止血方面效果較差,容易殘留血腫［11,12］。同時(shí),本研究顯示：觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.86%顯著低于對(duì)照組的17.14%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的確具有良好的手術(shù)優(yōu)勢(shì),手術(shù)過后的預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平較好,術(shù)后并發(fā)癥情況較少。

綜上所述,在HICH 患者的治療中,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),可有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,降低術(shù)后血腫殘余量,縮短住院時(shí)間,降低病死率和并發(fā)癥,加強(qiáng)預(yù)后水平,值得廣大醫(yī)師和患者采納。