楊曼，呂玲玲，周正，方拴鋒，郭新月

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州 450000

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

3 河南省兒童醫(yī)院 河南鄭州 450000

注意缺陷多動(dòng)障礙 （中醫(yī)病名兒童多動(dòng)癥，ADHD） 是一種起病于學(xué)齡前期的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，表現(xiàn)與發(fā)育年齡不相符的注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)，多數(shù)共病對(duì)立違抗、學(xué)習(xí)困難、焦慮、抑郁。ADHD患病率逐年增高，目前全球ADHD患病率約為7.2%[2]，我國(guó)兒童和青少年ADHD的患病率上升至6.26%[3]，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)有高達(dá)1461-1979萬(wàn)ADHD患兒[4]。ADHD伴隨的學(xué)習(xí)困難、認(rèn)知問(wèn)題及社會(huì)功能障礙，會(huì)對(duì)孩子的學(xué)習(xí)、生活、工作、家庭關(guān)系、社會(huì)交往等多方面產(chǎn)生廣泛而不利的影響，有很大的可能進(jìn)展為精神障礙[5]。若ADHD患兒沒(méi)有得到及時(shí)、正確的干預(yù)，約2/3患兒到青春期時(shí)仍滿足ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1/3患兒可延續(xù)至成年期，甚至危害終生[6]。周正教授基于五行理論及藏象學(xué)說(shuō)，立足從肝、脾論治兒童多動(dòng)癥，自擬“柴芍制動(dòng)方”治療脾虛肝亢型兒童多動(dòng)癥患兒。前期臨床研究表明，柴芍制動(dòng)方對(duì)于改善ADHD的多動(dòng)、沖動(dòng)的核心癥狀療效顯著。為進(jìn)一步評(píng)估其療效，我們對(duì)78例ADHD脾虛肝亢型患兒治療前后SNAP-IV量表、多動(dòng)指數(shù)、中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 注意缺陷多動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[7]（DSM-V）注意缺陷多動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動(dòng)癥》[8]（修訂）診療指南。

1.3 脾虛肝亢證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年《中醫(yī)兒科常見病診療指南·注意力缺陷多動(dòng)障礙》的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：主癥包括注意力渙散，記憶力差；多動(dòng)多語(yǔ)，坐立不安，興趣多變；言語(yǔ)冒失。兼癥包括胸悶；納呆；睡眠不實(shí)；面色無(wú)華；便溏；煩躁不寧；急躁易怒。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。具備主癥3項(xiàng)+兼癥4項(xiàng)，參考舌脈，即可辨證。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DSM-V注意缺陷多動(dòng)障礙多動(dòng)/沖動(dòng)型或混合型診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)兒童多動(dòng)癥脾虛肝亢證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡6～14歲患者；法定監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 已接受其它有關(guān)治療及西藥相關(guān)治療，或近1月服用其他精神類藥物，可能影響本研究者；合并有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或心、肝、腎和血液等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者，已知對(duì)治療藥物不良反應(yīng)者。

3 一般資料

選取2018年7月—2019年12月期間就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院兒科門診78例患兒，采用分組對(duì)照的方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組共納入40例患兒，男35例（87.5%），女5例（12.5%），平均年齡（7.40±1.82），平均身高（127.87±11.30），平均體重（26.37±6.69）；對(duì)照組共納入38例患兒，其中男33例（86.8%），女5例（13.2%），平均年齡（7.55±1.78），平均身高（129.34±8.37），平均體重（28.31±9.19）。兩組患兒在性別、身高、年齡、體重、SNAP-IV量表（注意力不集中、多動(dòng)沖動(dòng)、對(duì)立違抗）、多動(dòng)指數(shù)、中醫(yī)證候積分、中醫(yī)癥狀積分方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 鹽酸哌甲酯緩釋片，西安楊森制藥有限公司，18mg×15片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120028，起始劑量為18mg無(wú)效時(shí)加大劑量到36mg或54mg，晨起服用，1次/d。連續(xù)服藥12周。

4.2 治療組 柴芍制動(dòng)方。處方：醋柴胡6g，白芍10g，枳殼10g，太子參10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，酸棗仁10g，白術(shù)10g，龍眼肉10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲6g，龍骨30g，益智仁10g，炙甘草6g。此為30kg以下患兒量，超過(guò)30kg患兒，原基礎(chǔ)上加三分之一量。江陰天江藥業(yè)有限公司，中藥免煎配方顆粒，水沖服，1劑/d，分3次。連續(xù)服藥12周。兩組同時(shí)予：忌辛辣、油炸、方便食品，少食酸味水果。多鼓勵(lì)，少訓(xùn)斥，心理調(diào)適。

5 療效觀察

5.1 觀察指標(biāo) SNAP-IV量表、多動(dòng)指數(shù)、中醫(yī)證候積分量表

5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照冷方南主編的《兒童多動(dòng)癥臨床治療學(xué)》[9]制定。①臨床治愈：SNAP-IV癥狀積分減少率≥90%；社會(huì)功能，適應(yīng)能力均已恢復(fù)正常，學(xué)習(xí)成績(jī)顯著提高，多動(dòng)指數(shù)<1.1；②療效顯著：60%≤SNAP-IV癥狀積分減少率≤90%，社會(huì)適應(yīng)能力基本恢復(fù)，學(xué)習(xí)成績(jī)有一定提高，多動(dòng)指數(shù)<1.5；③有效：35%≤SNAP-IV癥狀積分減少率<60%，社會(huì)適應(yīng)能力及學(xué)習(xí)成績(jī)均有提高，但不夠穩(wěn)定，多動(dòng)指數(shù)≥1.5；④無(wú)效：主要臨床癥狀無(wú)變化或加重，學(xué)習(xí)成績(jī)無(wú)明顯改善，SNAP-IV癥狀積分減少率<35%，多動(dòng)指數(shù)無(wú)明顯改善。

5.3 中醫(yī)證候判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（2002）[10]擬定①臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候計(jì)分值減少率≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候計(jì)分值減少率70%~95%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候計(jì)分值減少率30%~70%；④無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，證候計(jì)分值減少率<30%。注：證候計(jì)分值減少率＝[（療前總積分和一療后總積分和）/療前總積分和]×100%；總有效率＝[（臨床控制＋顯效＋有效）/（臨床控制＋顯效＋有效＋無(wú)效）]×100%。

6 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用兩對(duì)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。對(duì)于重復(fù)測(cè)量指標(biāo)，選用重復(fù)測(cè)定方差分析。以上數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05，以P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 SNAP-IV量表積分改善情況

表1顯示，組內(nèi)比較：治療12周，SNAP-IV量表在注意力不集中、多動(dòng)沖動(dòng)、對(duì)立違抗各因子積分及總積分較治療前均明顯下降P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：治療12周2組患兒進(jìn)行組間SNAPIV量表積分比較，P均>0.05，2組療效相當(dāng)。

表1 2組SNAP-IV量表積分改善情況（s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P>0.05。

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2 多動(dòng)指數(shù)積分改善情況

表2顯示，組內(nèi)比較：治療后兩組多動(dòng)指數(shù)積分較治療前均明顯下降，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較：試驗(yàn)組與對(duì)照組多動(dòng)指數(shù)組間比較，P>0.05，表明2組治療后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組與對(duì)照組在多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀的改善情況，2組療效相當(dāng)。

表2 2組多動(dòng)指數(shù)積分比較（s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P>0.05

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3 中醫(yī)證候量表積分改善情況

表3顯示，治療12周，試驗(yàn)組與對(duì)照組在中醫(yī)證候（主癥、次癥）積分與總積分，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組均值<對(duì)照組，表明在中醫(yī)主癥（神思渙散、注意力不集中、多語(yǔ)不安、神疲乏力、煩躁惱怒）、中醫(yī)次癥（小動(dòng)作多、偏食納呆、脘腹脹滿、面色無(wú)華、大便不調(diào)）癥狀的改善試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組治療12周后中醫(yī)證候量表積分比較（s）

表3 2組治療12周后中醫(yī)證候量表積分比較（s）

注：#組間比較。

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4 2組中醫(yī)癥狀積分比較

表4顯示，組內(nèi)比較：試驗(yàn)組與治療組治療后在各癥狀積分均較治療前明顯下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：試驗(yàn)組在神疲乏力、偏食納呆、脘腹脹滿、面色無(wú)華、大便不調(diào)癥狀的改善程度上明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 2組中醫(yī)癥狀積分比較（s）

表4 2組中醫(yī)癥狀積分比較（s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P>0.05。

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5 總有效率的比較

表5顯示，經(jīng)12周治療后，兩組有效率均達(dá)到80%以上，且P>0.052組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組和治療組療效相當(dāng)。

表5 2組總有效率的比較

討 論

兒童多動(dòng)癥是一種兒童常見的心肝系疾病[8]，兒童多動(dòng)癥在中醫(yī)古籍中并無(wú)明確的記載。因其臨床表現(xiàn)不同，可歸屬“健忘”“失聰”“臟躁”“躁動(dòng)”等范疇[11]。兒童多動(dòng)癥本病為多因素共同作用致病的，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足、素體虛弱，外因?yàn)楹筇熳o(hù)養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)、情志失衡，易耗傷氣血陰陽(yáng)，產(chǎn)生痰、積、瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步影響臟腑功能。本病的主要病機(jī)為臟腑失調(diào)、陰陽(yáng)失衡。周正教授多年一直從事于兒童多動(dòng)癥的臨床研究，發(fā)現(xiàn)兒童多動(dòng)癥脾虛肝亢型更易被家長(zhǎng)及老師重視、損害患兒的社交功能。因小兒“純陽(yáng)”之體、“肝常有余，脾常不足”，八綱辨證多見虛實(shí)夾雜之證，且久病患兒病因病機(jī)更為復(fù)雜。臨床論治首要辨陰陽(yáng)、虛實(shí)，別臟腑，理法方藥結(jié)合。實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，寒則溫之，熱則凉之，不可偏離病因病機(jī)。脾虛肝亢證予疏肝健脾之法，自擬柴芍制動(dòng)方加減。若在辨證的過(guò)程中出現(xiàn)痰、濕、積、瘀等病理產(chǎn)物，可給予豁痰、利濕、消積、化瘀之法。小兒脾胃功能尚未發(fā)育成熟，在治療過(guò)程中不要過(guò)用猛藥，切記要顧護(hù)脾胃，以免損傷正氣。

柴芍制動(dòng)方由四逆散、歸脾湯、孔圣枕中丹化裁而成，柴胡、白芍、枳殼、太子參、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、益智仁、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、石菖蒲、炙甘草14味藥組成，具有疏肝健脾，調(diào)和陰陽(yáng)之效，能顯著改善ADHD的核心癥狀。本方14味藥與周榮易等[12]文獻(xiàn)研究?jī)和鄤?dòng)癥常用19味中藥不謀而合。本方由柴胡、白芍、枳殼為君藥，疏肝健脾，調(diào)暢氣機(jī)；太子參、茯苓、當(dāng)歸、炒白術(shù)、益智仁、龍眼肉為臣藥，健脾益氣、補(bǔ)腎益智；佐以龍骨鎮(zhèn)肝息風(fēng)；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；石菖蒲開竅益智；炙甘草調(diào)和諸藥。全方既可調(diào)理肝脾，控制外在表現(xiàn)的多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀；又能治本，調(diào)和陰陽(yáng)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

周正教授基于“肝常有余，脾常不足”的理論，認(rèn)為兒童多動(dòng)癥在病性上為本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為本，肝亢為標(biāo)，設(shè)及肝、脾兩臟，柴芍制動(dòng)方切合病機(jī)而設(shè)，臨床根據(jù)患者癥狀加減用藥。綜上所述，柴芍制動(dòng)方治療兒童多動(dòng)癥脾虛肝亢型能有效改善患兒的臨床癥狀，療效顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。