程巧琳，范 義，高天俊，施曉琳

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，2.介入科，廣東 深圳 518116)

化學治療(簡稱化療)是治療惡性腫瘤的重要方式，常經(jīng)靜脈途徑輸入化療藥物[1]，但長期大量用藥可導致靜脈炎等并發(fā)癥[2]。植入式靜脈輸液港可減少靜脈穿刺次數(shù)，降低靜脈炎、化療藥物外滲等發(fā)生率[3-4]；常用入路包括經(jīng)皮穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈(subclavian vein， SCV)及手術切開穿刺中心靜脈等[5]，尤以經(jīng)皮穿刺SCV較為常用。SCV穿刺點在鎖骨下方胸壁，易固定導管，且不影響患者頸部和上肢活動，便于術后護理；但受鎖骨遮擋，穿刺SCV難度較大，穿刺失誤可損傷周圍重要組織器官，引發(fā)嚴重并發(fā)癥[6]。本研究觀察超聲引導下經(jīng)皮穿刺SCV植入輸液港的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年7月196例于深圳市龍崗中心醫(yī)院接受輸液港植入術的惡性腫瘤患者，其中98例于超聲引導下(超聲組)、另外98例于數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)引導下經(jīng)SCV植入輸液港(DSA組)。超聲組男53例、女45例，年齡18～76歲，平均(50.2±6.9)歲，原發(fā)疾病為肺癌19例、胃癌16例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤15例、食管癌14例、乳腺癌13例、結腸癌9例、其他12例；DSA組男54例、女44例，年齡19～75歲，平均(50.9±7.8)歲，原發(fā)疾病為肺癌20例、胃癌16例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤15例、食管癌14例、乳腺癌13例、結腸癌9例、其他11例。納入標準：①年齡≥18歲；②具有植入靜脈輸液港適應證；③術前簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能異常；②無法耐受手術及腫瘤負荷較高的晚期腫瘤患者。

1.2 設備與方法 采用Bard Access Systems植入式輸液港型中心靜脈導管及套件(包括導絲、導管及可撕脫鞘)。除對2組各2例因乳腺癌切除右側乳腺者采取左側SCV入路外，對其余192例均經(jīng)右側SCV入路。

1.2.1 超聲組 采用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5(頻率5～12 MHz)、S5-1(頻率1～5 MHz)探頭。囑患者仰臥，以常規(guī)超聲掃查SCV及其周圍組織，選擇穿刺點并進行局部麻醉后，在L12-5探頭引導下將穿刺針經(jīng)皮逐層刺入SCV(圖1A)，確認針尖位于SCV內且回抽出暗紅色血液后置入導絲，將探頭置于胸鎖關節(jié)上緣，觀察并確認導絲進入無名靜脈后(圖1B)，向無名靜脈內推送導絲約25～30 cm；將S5-1低頻探頭置于胸骨旁，于胸骨旁右心室流入道切面將探頭尾部稍向足側偏移，顯示上腔靜脈與右心房連接處，確認導絲位于上腔靜脈內。退出穿刺針，保留導絲，沿導絲送入可撕脫鞘；撤出導絲，沿可撕脫鞘送入導管；超聲觀察確定導管頭端位于上腔靜脈與右心房連接處[7](圖1C)后，自穿刺點向足側約3 cm處沿皮紋做長約3 cm橫行切口，先向深部分離至胸大肌淺筋膜，再向足側鈍性分離出一個皮囊，以引導針將導管尾端自穿刺點切口處穿入皮囊側并與輸液座連接，確定連接牢固無滲漏后，將輸液座置于皮囊內，縫合切口。將連接肝素帽的蝶翼針經(jīng)皮垂直刺入輸液座，超聲觀察導管位置及有無扭曲，之后脈沖式注入肝素溶液，夾閉蝶翼針延長管處拇指夾。局部固定、包扎，定期換藥，10天拆線。

1.2.2 DSA組 采用GE Discovery IGS 730 DSA機，對比劑為碘佛醇(350 mgI/ml)。囑患者仰臥，以鎖骨中點下緣下方一橫指偏外1 cm處為穿刺點，行局部麻醉后沿穿刺點進針，針尖抵達鎖骨后回撤，抬高針尾，緊貼鎖骨下緣以負壓進針，見暗紅色靜脈血回流后，再將穿刺針推進1～2 mm，使針尖斜面向足側；沿穿刺針道置入導絲約25～30 cm，透視下確認導絲位于上腔靜脈內，退出穿刺針，保留導絲，沿導絲送入可撕脫鞘；撤出導絲，沿可撕脫鞘送入導管，透視下觀察導管頭端位于右心房入口；從穿刺點向足側約3 cm處沿皮紋做長約3 cm橫行切口，之后操作同超聲組，于透視下調整導管、確定導管位置及觀察有無滲漏等。見圖2。

1.3 觀察指標 ①記錄2組穿刺次數(shù)，對比組間一次性穿刺成功率；②統(tǒng)計術中并發(fā)癥；③術后隨訪12個月，以常規(guī)超聲觀察血管內有無血栓及導管情況等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。采用Fisher精確概率法、χ2或校正χ2檢驗比較計數(shù)資料，以秩和檢驗比較等級資料。采用t檢驗比較2組患者年齡。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者性別(χ2=0.02，P=0.89)、年齡(t=0.67，P=0.51)及原發(fā)疾病(χ2=0.07，P=1.00)差異均無統(tǒng)計學意義。

2.1 穿刺次數(shù)和一次性穿刺成功率 超聲組總穿刺次數(shù)100次，96例一次性穿刺成功，2例2次穿刺后成功，一次性穿刺成功率97.96%(96/98)；DSA組總穿刺次數(shù)117次，88例一次性穿刺成功、2例2次穿刺后成功、4例3次穿刺后成功、2例4次穿刺后成功，一次性穿刺成功率89.80%(88/98)。超聲組總穿刺次數(shù)少于DSA組(χ2=4.27，P=0.02)，一次性穿刺成功率高于DSA組(χ2=5.68，P=0.02)。

2.2 術中并發(fā)癥 超聲組1例術中出現(xiàn)室上性心動過速，回撤導管自行緩解。DSA組術中1例第2次、1例第3次穿刺針刺破胸膜，經(jīng)術中透視證實氣胸形成而終止手術；3例臂叢神經(jīng)損傷，其中2例經(jīng)調整穿刺位置和角度、1例改經(jīng)左側SCV入路后繼續(xù)手術，2例誤穿右鎖骨下動脈后立即撤針并壓迫止血，后經(jīng)左側SCV入路繼續(xù)手術，1例中量、1例大量氣胸，均立即停止手術，予吸氧、胸腔穿刺等處理。超聲組術中并發(fā)癥發(fā)生率(1/98，1.02%)低于DSA組(7/98，7.14%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。

2.3 術后隨訪 術后隨訪12個月，超聲組1例(導管閉塞)、DSA組4例(靜脈血栓3例、切口感染1例)因輸液港植入術并發(fā)癥提前拆港；超聲組8例、DSA組7例因原發(fā)病進展死亡；超聲組2例、DSA組1例失訪。

超聲組隨訪期間導管異位、閉塞各1例；DSA組隨訪期間靜脈血栓形成4例(3例血栓位于SCV、1例為無名靜脈)、導管異常3例(導管破裂2例、閉塞1例)、切口感染2例、輸液座外露2例。超聲組術后并發(fā)癥發(fā)生率(2/96，2.08%)低于DSA組(11/95，11.58%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。

3 討論

靜脈輸液港植入術的關鍵點在于成功穿刺目標靜脈及準確定位導管頭端[8]。穿刺SCV時，如術中定位不準確，可能導致穿刺失敗、誤傷周圍血管及組織等。本研究DSA組術中發(fā)生氣胸2例、穿刺誤中鎖骨下動脈2例、損傷臂叢神經(jīng)3例，超聲組則未見相關病例，原因可能在于DSA無法準確區(qū)分血管、神經(jīng)、肌肉等組織，不能精確判斷穿刺針針尖位置，而超聲可明確觀察肌肉等標識，且可實時顯示穿刺點鄰近組織，有助于減少術中損傷。經(jīng)鎖骨下入路穿刺SCV過程中，需經(jīng)過胸大肌與胸小肌之間的間隙，其中有重要血管和神經(jīng)通過，如胸肩峰動脈胸部支及胸內、外側神經(jīng)，穿刺時需避開上述組織，而超聲可清晰顯示上述組織，且無輻射[9]，可重復觀察。本研究超聲組總穿刺次數(shù)少于DSA組，一次性穿刺成功率則高于DSA組，且超聲組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于DSA組，提示超聲引導經(jīng)皮穿刺SCV植入輸液港安全、可行。

術中超聲組1例發(fā)生心律失常，可能系因導管尖端進入右心房，且患者肥胖，體質量指數(shù)29.76 kg/m2，導致超聲顯示上腔靜脈右心房接口處不清晰，回撤導管后自行緩解，未引起心臟停搏。利用低頻超聲探頭定位導管頭尖端時，可根據(jù)患者狀況選用以下觀察途徑：①將探頭置于劍突下，顯示右心房與下腔靜脈連接處，探頭尾部稍向患者足側偏移，使聲束略向上，以顯示與右心房相通的上腔靜脈，上腔靜脈連接右心房處見導管尖端呈強回聲伴“彗星尾征”；②在胸骨旁右心室流入道切面將探頭尾部稍向患者足側偏移，顯示上腔靜脈與右心房連接處的導管頭端回聲。

本研究術后DSA組2例發(fā)生切口感染。惡性腫瘤患者普遍營養(yǎng)不良，且免疫功能受損，術中穿刺次數(shù)過多可增加感染風險[10]。隨訪期間DSA組4例靜脈血栓形成，均發(fā)生于術后1個月內，分析原因， SCV在單純透視下不顯影，術中將可撕脫鞘送至SCV匯入無名靜脈轉彎處時，鞘管頭端接觸血管壁可致血管內膜損傷，誘發(fā)血栓形成；2例輸液座與導管連接處扭曲致導管破裂，可能因導管與輸液座連接時旋轉不當使導管扭曲。超聲組未見上述并發(fā)癥。超聲能準確判斷導管扭曲狀態(tài)，導管發(fā)生扭曲時，正?！暗忍枲睢苯Y構被破壞，呈不規(guī)則強回聲；及時發(fā)現(xiàn)導管扭曲并調整可避免引起導管斷裂、藥物外滲等不良后果。另外，DSA組2例輸液座外露，主要原因在于囊袋過薄過淺、皮膚張力過大等[11-12]；超聲能準確評估皮膚及皮下軟組織情況，防止此類并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，超聲引導下經(jīng)SCV植入輸液港穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有高度可行性。但本研究樣本均來自單中心，且樣本量相對有限，有待進一步完善。