伊 鑫，劉燦章，王 聰，劉 強，高 騰，閆 杰

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，河北 唐山 063000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)為慢性疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)是甲狀腺激素發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)的主要形式[2]，其降低可致機體脂質(zhì)代謝紊亂，引起血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，促進CHD發(fā)生與進展[3]。虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲(visual histology intravenous ultrasound, VH-IVUS)可對冠狀動脈斑塊中的各種成分進行立體化精確成像[4]。本研究觀察FT3水平與冠狀動脈斑塊VH-IVUS容積參數(shù)的關(guān)系及其預(yù)測斑塊性質(zhì)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年10月—2021年10月66例于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影診斷CHD并隨后接受VH-IVUS檢查患者，男46例，女20例，年齡33～81歲，平均(59.9±10.8)歲；單支血管病變27例，2支血管病變22例，3支血管病變17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈左主干、左前降支(left anterior descending branch, LAD)、左回旋支(left circumflex branch, LCX)和右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)中的任意支狹窄≥50%并診斷CHD，之后VH-IVUS檢查獲得清晰圖像；②臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心力衰竭、重癥心肌炎、心肌病、惡性心律失常、重癥心臟瓣膜病、主動脈夾層或肺血栓栓塞；②嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全及其他嚴(yán)重慢性疾??；③各類型甲狀腺炎和甲狀腺癌、功能性甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進/減退(含亞臨床甲狀腺功能亢進/減退)及曾接受甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療者；④近期服用影響甲狀腺功能藥物，如丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑、普萘洛爾、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、碘劑及甲狀腺素；⑤有下丘腦或垂體疾病史；⑥妊娠期或哺乳期或既往產(chǎn)后大出血；⑦IVUS檢查部位植入支架。所有患者均未接受長期規(guī)律CHD二級預(yù)防藥物治療，檢查前24 h口服阿司匹林片300 mg聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片300 mg或阿司匹林片300 mg聯(lián)合替格瑞洛片180 mg。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機行冠狀動脈造影。以Seldinger法穿刺左或右側(cè)橈動脈，置入6F橈動脈鞘管(Merit)，以TIG或Judkins導(dǎo)管行常規(guī)左、右冠狀動脈造影。

之后以Volcano S5i 807400-001血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)，Eagle Eye Platinum 85900P探頭，直徑2.5F，頻率20 MHz，行VH-IVUS檢查。經(jīng)橈動脈鞘管送入指引導(dǎo)管(Medtronic，6F EBU3.5/JL3.5/JR4.0)及導(dǎo)引導(dǎo)絲(Asahi，Sion)至目標(biāo)冠狀動脈遠端，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲將超聲探頭送至狹窄遠端至少20 mm，顯示清晰圖像后，以Volcano R-100 Pullback Device回撤裝置自動回撤(回撤速度1 mm/s)超聲探頭至病變近端至少20 mm，記錄并保存IVUS灰階圖像及VH-IVUS圖像。由2名具有5年以上心血管介入經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師完成上述操作并觀察圖像，于VH-IVUS圖上手動勾畫外彈力膜和管腔壁，以狹窄程度最嚴(yán)重處為中心、2端各延伸5 mm(共10 mm)為斑塊容積興趣段，測量其容積參數(shù)，包括壞死核心(necrotic core，NC)容積百分比(%)、鈣化組織(dense calcium, DC)容積百分比(%)、纖維組織(fibrous, FI)容積百分比(%)、纖維脂肪組織(fibro-fatty, FF)容積百分比(%)及斑塊體積(mm3)，獲得血管橫截面狹窄率(%)，并評估斑塊是否為炎性薄纖維帽粥樣硬化斑塊(thin-cap fibroatheroma, TCFA)。VH-IVUS診斷TCFA標(biāo)準(zhǔn)：血管橫截面狹窄率>40%，NC占比>10%斑塊橫截面積并靠近管腔壁，且至少可見于3個連續(xù)橫截面。見圖1。

1.3 檢測 FT3入院次日檢測血清FT3水平，并依據(jù)其中位數(shù)將患者分為低FT3組及高FT3組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。以Kolmogorov-Smirnov檢驗評價計量資料分布正態(tài)與否：對滿足正態(tài)分布者以±s表示，以t檢驗行2組間比較；對非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用秩和檢驗進行組間比較。對計數(shù)資料采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，分析FT3預(yù)測TCFA的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部66例患者血清FT3為2.94～6.40 mmol/L，中位FT3為4.55 mmol/L。低、高FT3組各含33例患者，各有11例及5例存在TCFA斑塊。

2.1 組間一般資料比較 高FT3組與低FT3組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 低、高FT3水平患者一般資料比較

2.2 組間VH-IVUS容積參數(shù)比較 低FT3組FI容積百分比低于高FT3組，TCFA斑塊占比則明顯高于高FT3組(P均<0.05)；組間NC容積百分比、DC容積百分比、FF容積百分比及斑塊體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 低、高FT3水平患者VH-IVUS參數(shù)比較

2.3 FT3預(yù)測TCFA斑塊 ROC曲線(圖2)顯示，F(xiàn)T3預(yù)測TCFA斑塊的AUC為0.709[95%CI(0.577，0.841)，P<0.01]；臨界值取4.585 mmol/L時，診斷敏感度為75.00%，特異度為73.30%，約登指數(shù)為0.483。

3 討論

甲狀腺激素(thyroid hormone, TH)為機體內(nèi)調(diào)節(jié)能量代謝的重要成分，對于調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能具有重要意義[5]；FT3是其中具有主要生物學(xué)效應(yīng)的激素，多由甲狀腺素(thyroxine, T4)脫碘生成[6]，可通過基因組介導(dǎo)及非基因組介導(dǎo)效應(yīng)而影響心血管系統(tǒng)功能。TH受體(TH receptors, TRs)與TH反應(yīng)元件(TH response elements, TREs)相互結(jié)合后激活正向調(diào)控基因的啟動子。FT3與TRs結(jié)合后，可通過調(diào)節(jié)心肌細胞內(nèi)鈣離子循環(huán)而增強心臟收縮及舒張功能；機體FT3水平降低時，TRs可對基因進行負向調(diào)控。此外，F(xiàn)T3還參與維持血管內(nèi)皮完整及更新過程，調(diào)節(jié)血管對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的敏感性[7]；其對心肌細胞形態(tài)和表型亦有一定影響，可抑制心臟重塑、炎癥反應(yīng)和細胞凋亡[8]。FT3水平下降后，膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平增加，高密度脂蛋白膽固醇水平降低[9]；低水平FT3亦可促進產(chǎn)生氧自由基，損傷內(nèi)皮細胞而導(dǎo)致CHD[10]。研究[11-12]證實，F(xiàn)T3水平與冠狀動脈病變程度，如病變血管支數(shù)、Gensini評分及預(yù)后等均存在一定相關(guān)性。

VH-IVUS是以心導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)的冠狀動脈腔內(nèi)成像方法[13]，將頂端帶有超聲探頭的導(dǎo)管直接插入待測血管腔并推送至遠端，超聲探頭在緩慢回撤導(dǎo)管的過程中向血管壁及心肌組織發(fā)出超聲波，組織吸收并反射超聲信號，可根據(jù)超聲探測器所接收的信號特征判斷血管病變，并能通過虛擬組織學(xué)成像技術(shù)分析血管斑塊的成分[14-15]。本研究采用VH-IVUS測量斑塊容積，以更加全面、準(zhǔn)確地評價冠狀動脈病變程度。

既往將不穩(wěn)定斑塊定義為具有大脂質(zhì)池及薄纖維帽的粥樣斑塊，概念較模糊。相關(guān)專家共識[16]指出，不穩(wěn)定斑塊即TCFA，VH-IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)為血管橫截面狹窄率>40%，NC在斑塊橫截面積中的占比>10%且靠近管腔壁并至少可見于3個連續(xù)橫斷面。本研究結(jié)果顯示低FT3組TCFA斑塊占比顯著高于高FT3組，而其FI容積百分比則低于高FT3組；分析原因，可能在于低水平FT3通過影響脂質(zhì)代謝而促進自由基產(chǎn)生、損傷內(nèi)皮細胞等多種途徑誘導(dǎo)斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進斑塊中的纖維成分向其他成分轉(zhuǎn)化，纖維成分減少使斑塊纖維帽變菲薄，嚴(yán)重而持久的炎癥反應(yīng)促使斑塊性質(zhì)發(fā)生改變，從而形成炎性TCFA。本研究發(fā)現(xiàn)低FT3組NC容積百分比、DC容積百分比、FF容積百分比及斑塊體積與高FT3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能隨FT3水平降低，纖維成分近似等量地轉(zhuǎn)換為其他成分(NC、DC及FF)，而斑塊總體積未發(fā)生明顯改變，目前對其轉(zhuǎn)化比例及機制尚不明確；也可能與本研究樣本量小而致差異不明顯有關(guān)，有待深入觀察。

早期識別TCFA斑塊具有重要意義。若斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定，即使冠狀動脈僅輕度狹窄，斑塊破裂后繼發(fā)血栓形成亦可發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，以FT3水平低于4.585 mmol/L預(yù)測TCFA斑塊的AUC為0.709，敏感度為75.00%，特異度為73.30%，提示FT3水平有助于識別TCFA斑塊，為臨床預(yù)測不穩(wěn)定斑塊、判斷CHD嚴(yán)重程度提供了新思路。

本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，且僅以VH-IVUS分析斑塊成分，對所獲結(jié)果有待多中心、大樣本量、多種斑塊成分分析研究結(jié)果加以證實。

綜上所述，F(xiàn)T3水平與斑塊FI成分占比有關(guān)，并有助于預(yù)測TCFA斑塊。