馬學梅，毛存華

(1.聊城市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 聊城 252000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科，山東 濟南 250012)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)撕裂和髕骨外側脫位(lateral patellar dislocation， LPD)均為膝關節(jié)常見損傷[1-2]，股骨滑車發(fā)育不良、髕骨高位及脛骨結節(jié)-股骨滑車溝(tibial tubercle-trochlear groove, TT-TG)距離增大均為導致LPD的重要原因[3-7]。本研究基于MRI對比觀察ACL撕裂與LPD患者之間股骨滑車發(fā)育不良、髕骨高位及TT-TG間距過寬檢出率的差異，并分析臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月—2020年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院收治的79例ACL撕裂(ACL撕裂組)、46例LPD(LPD組)及100例膝關節(jié)未見明顯異常者(對照組)的膝關節(jié)MRI。

1.1.1 ACL撕裂組 男45例，女34例，年齡17～43歲，平均(24.4±10.7)歲；42例左膝關節(jié)、37例右膝關節(jié)ACL撕裂；均有明確外傷史，并參照文獻[8]標準診斷ACL；患側膝關節(jié)均接受MR檢查及ACL重建術。排除有膝關節(jié)慢性疼痛及合并后交叉韌帶撕裂者。

1.1.2 LPD組 男20例，女26例，年齡17～43歲，平均(20.2±10.1)歲；左膝關節(jié)22例、右膝關節(jié)24例；同時具備文獻[2]LPD診斷標準中的3項或4項，即：①關節(jié)積液；②MRI示髕骨內(nèi)緣及股骨外側髁前方骨挫傷；③髕骨恐懼試驗陽性；④髕骨向外移位。排除合并其他韌帶損傷者。

1.1.3 對照組 男49例，女51例，年齡17～43歲，平均(26.4±11.3)歲；左膝關節(jié)54例、右膝關節(jié)46例；膝關節(jié)MRI均未見明顯異常。

1.2 儀器與方法 采用Philips 3.0T超導型MR掃描儀。囑患者仰臥，雙腿伸直，行自旋回波T1W(TR 400～450 ms，TE 12～15 ms)、快速自旋回波(fast spin echo, FSE)T2W(TR 3 000～3 500 ms，TE 75～90 ms)及脂肪抑制FSE雙回波序列(TR 3 000～3 500 ms，TE 16、96 ms)掃描，層厚3 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 150 mm×150 mm～180 mm×180 mm，矩陣220×220～256×256。

1.3 圖像分析 由2名具有15年以上骨骼肌肉系統(tǒng)MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用盲法閱片，觀察有無股骨滑車發(fā)育不良(存在發(fā)育不良時進行分型)、髕骨高位及TT-TG間距過寬；有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。

參照文獻[2]標準(Dejour分類法)對股骨滑車發(fā)育不良進行分型：A型，滑車溝相對較淺(圖1A)；B型，滑車扁平或凸出(圖1B)；C型，滑車關節(jié)面不對稱，外側面凸出，內(nèi)側面發(fā)育不全(圖1C)；D型，滑車關節(jié)面不對稱，軸位MRI見關節(jié)面垂直或見峭壁征(圖1D)。將A型歸為輕度發(fā)育不良，B～D型為重度發(fā)育不良。

采用Insall-Salvati法[2,5]測量髕骨高度：以標準矢狀位MRI評估髕骨高度(圖2)；Insall-Salvati指數(shù)=髕腱長度/髕骨最長矢狀面長度，以Insall-Salvati指數(shù)>1.2為髕骨高位。如對LPD患者的首次MR檢查因髕骨脫位或半脫位而不能正常測量髕骨高度，則于人工復位髕骨后4～7天行第2次MR檢查，并以所獲標準矢狀位MRI評估其髕骨高度。

在軸位MRI上測量TT-TG距離[2]。選擇頭足方向第1幀完整顯示股骨滑車軟骨的層面，于滑車溝最深點向股骨內(nèi)、外側髁最后端的切線作垂直線，即股骨端垂線，再于脛骨結節(jié)最凸點的橫斷面上經(jīng)脛骨結節(jié)最凸點向股骨內(nèi)、外側髁最后端切線作垂直線，即脛骨端垂線；測量兩條垂直線之間的長度，即TT-TG間距(圖3)；>15 mm為TT-TG間距過寬。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示年齡，行方差分析；以χ2檢驗比較計數(shù)資料。隨機抽取30例，采用Kappa檢驗對2名醫(yī)師的閱片結果行一致性分析，Kappa值≥0.81為一致性非常好，0.61～0.80一致性好，0.41～0.60一致性一般，≤0.40一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組間性別(χ2=2.31，P=0.31)、年齡(F=1.34，P=0.18)及ACL撕裂組與LPD組膝關節(jié)側別(χ2=0.71，P=0.89)差異均無統(tǒng)計學意義。

ACL撕裂組79例中，18例股骨滑車發(fā)育不良(重度6例、輕度12例)，12例髕骨高位，10例TT-TG間距過寬；LPD組46例中，26例股骨滑車發(fā)育不良(重度11例，輕度15例)，21例髕骨高位，13例TT-TG間距過寬；對照組9例股骨滑車發(fā)育不良(重度3例、輕度6例)，6例髕骨高位，5例TT-TG間距過寬。

3組間股骨滑車發(fā)育不良、髕骨高位和TT-TG間距過寬檢出率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；LPD組股骨滑車發(fā)育不良及髕骨高位的檢出率均高于對照組及ACL撕裂組(P<0.05)，TT-TG間距過寬檢出率高于對照組(P均<0.05)；ACL撕裂組TT-TG間距過寬檢出率與LPD組及對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組間股骨滑車發(fā)育不良、髕骨高位及TT-TG間距過寬檢出率對比[例(%)]

2名醫(yī)師診斷股骨滑車發(fā)育不良、髕骨高位及TT-TG間距過寬的一致性分別為好、非常好及好(Kappa值分別為0.70、0.89及0.76，P均<0.05)。

3 討論

ACL撕裂是常見且嚴重的運動損傷[9]，可引起髕骨外側急性脫位，約占膝關節(jié)損傷的2%～3%，尤其好發(fā)于青少年[2,10]，是導致青少年膝關節(jié)積液的常見原因。研究[2]表明，髕骨高位、股骨滑車發(fā)育不良、TT-TG間距過寬是LPD發(fā)生和復發(fā)的高危因素。ZHANG等[2]發(fā)現(xiàn)，股骨滑車發(fā)育不良是導致髕骨脫位的主要解剖學因素。本研究中，股骨滑車發(fā)育不良在ACL撕裂組(18/49，22.78%)及LPD組(26/46，56.52%)的檢出率均高于對照組(9/100，9.00%)，且在LPD組高于ACL撕裂組。股骨較大的內(nèi)側后髁和較小的外側后髁易致股骨遠端內(nèi)旋而引起LPD[11]。股骨滑車發(fā)育不良可致滑車溝正常的凹形消失而變得異常扁平，同時滑車發(fā)育不良可致部分彎曲的膝關節(jié)伸肌功能障礙，增加ACL負荷而易發(fā)生撕裂[3]。

髕骨高位導致髕韌帶過長，膝關節(jié)需呈較大角度屈曲方能使韌帶有效牽拉髕骨；膝關節(jié)以較小角度屈曲時，髕骨內(nèi)側面與股骨滑車的有效接觸面積減小，使髕股關節(jié)穩(wěn)定性降低而易致LPD。本研究LPD組髕骨高位檢出率為45.65%(21/46)，與既往研究[2]結果相近。孫百勝等[5]認為導致Insall-Salvati指數(shù)增大的相關因素也易誘發(fā)ACL損傷。本研究中ACL撕裂組髕骨高位檢出率高于對照組。

脛骨結節(jié)的位置是決定髕骨下外側力向量的關鍵。正常脛骨結節(jié)垂直位于股骨滑車溝下，屈膝時向下的力增加，此時如脛骨結節(jié)向外側過度偏移，則髕骨可被拉向外側而易致LPD。脛骨結節(jié)向外側過度偏移，即TT-TG間距增大，是導致LPD的危險因素[2]。本研究LPD組TT-TG間距增大檢出率(13/46，28.26%)明顯高于對照組(5/100，5.00%)。目前對于TT-TG間距與ACL撕裂的關系尚未明了。SHEN等[7]發(fā)現(xiàn)ACL撕裂者平均TT-TG間距大于正常人，但該研究僅比較了平均TT-TG間距，未比較TT-TG間距>15 mm者占比。SAPER等[6]的研究結果表明，ACL撕裂組男性患者TT-TG間距均值大于正常男性，而組間女性TT-TG間距均值則無明顯差異。本研究ACL撕裂組與對照組TT-TG間距過寬檢出率差異無統(tǒng)計學意義，提示對于TT-TG間距與ACL撕裂的關系尚需增加樣本量進一步分析。

本研究的局限性：①髕骨傾斜角為髕股關節(jié)的重要解剖學參數(shù)，但本研究未能加以分析，主要原因在于髕骨傾斜更可能是異常增大的TT-TG間距、髕骨高位及股骨滑車發(fā)育不良等共同作用的結果，而非獨立參數(shù)[12]；②本研究根據(jù)Dejour分類法評估股骨滑車發(fā)育不良及分型[13-14]，采用其他方法進行評估是否對結果產(chǎn)生影響有待觀察；③股骨滑車發(fā)育不良、髕骨高位、TT-TG間距過寬均可見于正常人，本研究對照組中亦存在上述解剖學參數(shù)異常者。

綜上，股骨滑車發(fā)育不良、髕骨高位及TT-TG間距過寬在ACL撕裂與LPD患者中的檢出率均較高；前二者在LPD中尤為顯著。