江起庭 孟叢鵬 張錦飆 方威 李濤

手指掌側面皮膚軟組織缺損較常見，會影響手指觸、摸、捏、抓等功能，約占手外傷的40%［1-2］，處理方法目前主要為鄰近帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復。掌背動脈穿支蒂皮瓣轉移、指固有動脈指背支穿支蒂皮瓣轉移等帶蒂皮瓣的修復，雖能有效修復，但對手背及指背破壞大，疤痕大，影響手部功能及美觀［2-3］；游離 趾腓側皮瓣、游離尺動脈遠端穿支腕上皮瓣等游離皮瓣修復，雖能修復，但質地不同，腕部疤痕明顯，影響足部功能及腕部美觀［4］。既往方法各有利弊，必須遵守供區(qū)損傷小、術后外觀及功能滿意、手術成活率高等原則［5］。隨著近些年對尺動脈近端穿支解剖的深入研究［6-8］，以此穿支設計為“尺動脈近端穿支皮瓣”，逐漸應用于臨床并且受到推崇［9-13］。針對各種修復手指掌側面皮膚軟組織缺損方法存在的諸多問題，我們采用尺動脈近端穿支皮瓣修復手指掌側面皮膚軟組織缺損11例，本研究旨在探討其方法的實效性及臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①單指指掌側面部分或全部皮膚軟組織缺損，面積＜6.0 cm×3.0 cm；②單指指掌側面皮膚軟組織缺損合并指側方缺損；③單指指掌側面皮膚軟組織缺損同時合并神經、血管、肌腱損傷及指骨骨折；④單指指掌側面皮膚軟組織缺損同時合并單側的指固有動脈、神經損傷。

排除標準：①≥2個手指的多指指掌側面皮膚軟組織缺損；②單指指掌側面皮膚軟組織缺損合并指背缺損或指背嚴重挫傷；③單指指掌側面皮膚軟組織缺損合并兩側的指固有動脈、神經損傷。

二、一般資料

以我院2019 年4 月至2021 年2 月 收治的11 例指掌側面皮膚軟組織缺損病人為研究對象，男7例，女4 例，年齡為20～52 歲，平均31.2 歲。受傷原因：擠壓傷6例，切割傷5例。損傷平面：指遠節(jié)掌側面缺損2例，指中遠節(jié)掌側面缺損4例，指近中節(jié)掌側面缺損3例，指全掌側面缺損2例。損傷指別：示指3例，中指2例，環(huán)指3例，小指3例。手左右側：左側5 例，右側6 例，均為單側。其中單純皮膚軟組織缺損4 例，皮膚軟組織缺損合并骨折3 例，皮膚軟組織缺損合并屈肌腱損傷4 例，所有的病例均合并血管神經損傷。指掌側面缺損面積：2.4 cm×1.8 cm～5.8 cm×2.5 cm，平均4.2 cm×2.2 cm。皮瓣切取面積：2.9 cm×2.3 cm～6.3 cm×3.0 cm，平均4.7 cm×2.7 cm。均為急診手術。

三、皮瓣設計與切取

所有的病例均由同一組醫(yī)生完成手術，于同側肱骨內上髁下端8.0 cm處或豌豆骨與肱骨內上髁連線中、上1/3交界點，多普勒超聲定位尺動脈近端穿支。取平臥位，同側臂叢神經阻滯麻醉，不驅血上氣囊止血帶，每小時放松止血帶10～15 min?；贾庹?0°于手術臺上。設計皮瓣：按點、線、面原則設計皮瓣。點：肱骨內上髁下端8.0 cm 處或豌豆骨與肱骨內上髁連線中、上1/3 交界點為尺動脈近端肌間隙穿支的入皮點。線：豌豆骨與肱骨內上髁的連線為皮瓣的軸心線。面：一般以穿出點為中心可切取縱向長15.0 cm、寬5.0 cm 大小皮瓣。皮瓣切取：先用1.0 mm 克氏針固定指骨骨折處，“8”字修復損傷屈肌腱，測量創(chuàng)面大小、形狀，樣布取樣。以穿支點為中心設計皮瓣，切取時皮瓣大小應大于缺損面積的10%左右。先切開皮瓣上緣皮膚、皮下淺筋膜，游離貴要靜脈的分支1 條，一定長度后切斷，預留吻合；于淺靜脈約1.0 cm 處探至前臂內側皮神經主干，游離其分支一定的距離，切斷1～2條分支神經，預留吻合。然后切開深筋膜，在深筋膜層分離至指淺屈肌與尺側腕屈肌間隙，肌間隙尺動脈近端穿支穿過深筋膜進入皮瓣內，選擇較粗的穿支為血管蒂，將皮瓣去除部分脂肪制薄后松止血帶，見皮瓣在游離狀態(tài)下供血可，再沿該穿支向深部游離距尺動脈主干1.0 cm 處切斷，預留吻合。將皮瓣完整切取并轉移至受區(qū)創(chuàng)面。皮瓣穿支動脈與受區(qū)指固有動脈吻合，伴行靜脈及皮瓣淺靜脈與受區(qū)指掌側面淺靜脈及指背靜脈吻合，皮瓣內神經與受區(qū)指固有神經及指背神經吻合。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合。

四、觀察指標

參照美國手外科協(xié)會總主動活動度（total action movement，TAM）系統(tǒng)評定手指功能［14］：TAM=各關節(jié)屈曲度之和減去各關節(jié)伸直受限之和?；紓扰c健側比較，將手部功能分為四級：指關節(jié)活動范圍正常為優(yōu)；TAM＞75%健側為良；TAM＞50%健側為可；TAM＜50%健側為差。使用量角器測量患指TAM，并且記錄手指活動度。

結 果

術后11例皮瓣全部存活，2周后拆線，傷口均一期愈合。4 周后復查X 線，骨折線模糊拔出骨折處克氏針。所有病人均獲得隨訪，時間為6～22 個月，平均8.4 個月。皮瓣顏色與受區(qū)相當，皮瓣膚色紅潤，質地良好，厚薄適中，指掌側面外形佳，弧度可，兩點辨別覺為3.3～5.2 mm，平均4.0 mm。病人對皮瓣外觀及手功能滿意，對皮瓣痛、溫覺基本滿意。至末次隨訪，患指TAM為266°～278°，平均271.22°。按TAM 系統(tǒng)評定手指功能：優(yōu)9 例，良2 例，優(yōu)良率為100%。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，45歲，因右手中、環(huán)、小指電鋸傷致環(huán)指中遠節(jié)指掌側面皮膚軟組織缺損，行清創(chuàng)小指殘端修復，環(huán)指行尺動脈近端穿支皮瓣修復術 a：設計尺動脈近端穿支皮瓣移植修復環(huán)指創(chuàng)面；b：穿支為肌間隙型，穿支血管在肌間隔淺層發(fā)出明顯的升支（綠色箭頭示）；c：尺動脈近端穿支皮瓣與環(huán)指創(chuàng)面；d：術后14個月隨訪環(huán)指掌側面外形佳；f：術后14個月隨訪供區(qū)外觀線性疤痕

討 論

一、游離尺動脈近端穿支皮瓣的應用解剖

尺動脈在前臂近端距肱骨內上髁8～10 cm處發(fā)出一恒定的穿支，經指淺屈肌、掌長肌與尺側腕屈肌間隙斜行向淺層穿深筋膜進入皮膚。此穿支起始處外徑為（0.68±0.15）mm，有2 條伴行靜脈，靜脈外徑為（0.72±0.22）mm，血管蒂長為（3.32±0.12）cm（3～4 cm）。入皮點動脈外徑為（0.52±0.15）mm，伴行靜脈外徑為（0.56±0.21）mm。穿支的升、降支分別與尺側返動脈降支和遠端毗鄰的尺動脈穿支呈減小口徑的樹狀吻合［6-8］。尺動脈近端穿支依據(jù)走行路徑分為3 種類型：①肌間隙穿支型（占86.6%），自屈指淺肌與尺側腕屈肌間隙向淺層進入皮膚；②肌皮穿支型（占10.0%），穿尺側腕屈肌或指淺屈肌或掌長肌再進入皮膚；③穿支細小或缺如型（占3.3%）［7-8］。皮瓣的感覺神經為前臂內側皮神經，與貴要靜脈伴行沿途發(fā)出眾多細小分支，其在肱骨內上髁上方約4 cm處穿出深筋膜下行，神經在淺出處直徑平均為2.5 mm，一般為2～3 分支［7］。皮瓣靜脈有兩套系統(tǒng)：一是行走在淺筋膜內的貴要靜脈及其分支，是皮瓣淺層靜脈；二是穿支伴行靜脈，為深層靜脈，通常有2條。

二、游離尺動脈近端穿支皮瓣修復指掌側面皮膚軟組織缺損的優(yōu)勢及特點

優(yōu)勢：①手術在同一視野內進行，僅采用患側臂叢神經阻滯麻醉；②尺動脈近端穿支恒定，血管質量可，非主干血管，口徑與手部動、靜脈相當，不損傷主要動脈，血管蒂長；③可攜帶前臂內側皮神經分支1～2個，可以與受區(qū)神經吻合，精準有效地恢復皮瓣感覺；④前臂內側掌側皮膚與手指掌側面皮膚質地、顏色接近，可以達到完美融合，皮瓣厚薄適中；⑤供區(qū)位于前臂內側，相對隱蔽，術后僅留線性瘢痕，對美觀影響甚?。虎迣τ谇讣‰烊睋p者，可在供區(qū)切取腱性組織移植，減少其他部位損傷。

特點：①尺動脈近端穿支皮瓣具有恒定的穿支，一般不會變異；②血管蒂長可達4 cm，利于與受區(qū)創(chuàng)面的擺放，與受區(qū)損傷側血管自由吻合；③指掌側面有兩個固有神經及指背神經多個感覺神經，提供與前臂內側皮神經分支多個吻合，快速精準重建皮瓣的感覺；④指掌側面淺靜脈及指背靜脈較多且豐富，提供與皮瓣的深淺靜脈系統(tǒng)多個吻合，充分促進皮瓣回流，從而達到生理性靜脈回流，利于皮瓣消腫；⑤皮瓣可以攜帶指淺屈肌或尺側腕屈肌腱性纖維組織，可以同時修復區(qū)屈肌腱及滑車缺損；⑥皮瓣可以制薄，利于與創(chuàng)面完美結合，皮瓣無臃腫，無須二次整形手術；⑦指掌側面缺損受區(qū)與供區(qū)位于同一手術視野，便于手術的操作；⑧皮瓣供區(qū)為前臂掌側面，與指掌側面皮膚質地相似，利于皮瓣與創(chuàng)面完美整合；⑨供區(qū)位置隱蔽，術后留有線形疤痕，對美觀影響小。

三、游離尺動脈近端穿支皮瓣修復指掌側面皮膚軟組織缺損的注意事項

①術前運用多普勒血流探測儀探測前臂近端距肱骨內上髁8～10 cm處的穿支，以信號強處標記；以標記為中心設計皮瓣，勿要偏心；②皮瓣切取時，先從一側（內側）切開皮膚軟組織，將淺筋膜與皮膚層縫合，以防分離，靠近穿支時要注意穿支撕斷的可能；③再從皮瓣另一側（外側）切開，會師游離皮瓣至穿支時，順勢切開指淺屈肌與尺側腕屈肌之間肌間隙的纖維束，向近端分離至尺動脈附近1.0 cm處，此處以備切斷吻合時用；④術中預定位置所見尺動脈近端穿支不是肌間隙穿支，是肌皮穿支，從尺側腕屈肌深部穿出，此時強行分離對尺側腕屈肌損傷較大，應沿皮瓣設計的軸心線上、下延長切口，探查附近可用肌間隙穿支來代替尺動脈近端肌間隙穿支；⑤游離血管蒂部時保留血管周圍0.2 cm 筋膜組織，血管蒂于受區(qū)時調節(jié)至適中長度，避免過長引起血管迂曲，從而保證吻合后血管的力線，如兩側指固有動脈離斷，可修復優(yōu)勢側血管，非優(yōu)勢側與皮瓣穿支動脈吻合；⑥皮瓣靜脈與指掌側面靜脈吻合時，選擇淺筋膜層的靜脈，有脂肪保護；⑦與指背靜脈吻合時，要做輔助切口轉位至指背吻合，勿扭轉；⑧前臂內側皮神經分支與受區(qū)神經吻合時，選擇受區(qū)一側離斷的指固有神經吻合，選擇指背神經吻合時，行輔助切口，轉位靠近吻合側指背神經；⑨如指兩側固有神經均離斷，可以修復優(yōu)勢側，非優(yōu)勢側與皮瓣內神經吻合；⑩分離穿支主干時，可適當切取少許肌肉，游離完成后在顯微鏡視下再清理動、靜脈主干，防止主干血管損傷；? 清理皮瓣脂肪時，以穿支1.0 cm 以遠處，在斷蒂前修剪，且在顯微鏡下修剪為佳；? 修復屈肌腱缺損時，可行尺側腕屈肌腱性纖維組織代替。

四、游離的尺動脈近端穿支皮瓣修復指掌側面皮膚軟組織缺損的適應證與禁忌證

適應證：①所有指掌側面皮膚軟組織部分或全部分缺損；②指掌側面的皮膚軟組織缺損聯(lián)合指側方缺損；③拓展修復指背、手背，腕部及前臂遠端皮膚軟組織等中小面積缺損。

禁忌證：①全手指脫套傷合并指掌側面、指側方及指背全缺損；②除拇指外，≥2 個手指指掌側面聯(lián)合缺損；③指掌側面全缺損合并兩側指固有動脈損傷；④同側前臂上端內側皮膚有挫傷或潰瘍；⑤患有高血壓、高血脂及糖尿病的病人。