黃群 朱現(xiàn)瑋 嚴(yán)飛 徐煒 徐沁 周志平

腰椎間隙感染是椎間盤和相鄰椎體、關(guān)節(jié)以及軟組織感染的統(tǒng)稱，以椎間盤感染、相鄰椎體感染以及硬膜外膿腫形成為特征表現(xiàn)［1］。免疫力低下、合并糖尿病、腫瘤疾病、艾滋病等是椎間隙感染的易感因素。此外，脊柱注射或脊柱手術(shù)后醫(yī)源性感染的數(shù)量一直在增加。病人最常見癥狀是腰背痛，部分病人表現(xiàn)為發(fā)熱、根性痛、神經(jīng)損害等［2］，其臨床表現(xiàn)因感染部位、受累節(jié)段數(shù)、致病菌不同而有差異。因?yàn)檠甸g隙感染解剖位置較深，血培養(yǎng)敏感度不高，椎間隙解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，藥物治療的有效抗菌濃度難以達(dá)到，對這類病人的治療比較困難。隨著腰椎手術(shù)病例的增多，腰椎間隙感染有增加趨勢，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和病人的康復(fù)進(jìn)程［3］。對于經(jīng)保守治療無效、神經(jīng)受壓、巨大膿腫或椎旁膿腫形成、感染侵犯鄰近節(jié)段椎體以及腰椎進(jìn)行性畸形的病人需接受手術(shù)治療。手術(shù)可以徹底清創(chuàng)，神經(jīng)減壓，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，還能取病灶組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌，有助于術(shù)后用藥［4-5］。既往手術(shù)治療包括切開清創(chuàng)沖洗引流聯(lián)合內(nèi)固定以及CT 引導(dǎo)下穿刺置管引流：開放手術(shù)以前路、后路或前后路聯(lián)合等方式行病灶清除和椎間植骨融合，臨床療效滿意，但其缺點(diǎn)也很明顯，如手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢；由于部分病人一般狀況差，難以耐受切開清創(chuàng)引流；而CT引導(dǎo)下穿刺時(shí)常因膿液黏稠堵塞引流管導(dǎo)致引流失敗。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因其具有操作簡便、安全、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，不僅被應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，而且已有學(xué)者將脊柱內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用到腰椎間隙感染的治療中［6-7］。自2016年11月至2019年9月我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間隙感染病人14例，我們從臨床功能評價(jià)指標(biāo)、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等炎癥指標(biāo)及影像學(xué)評價(jià)指標(biāo)方面探討椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間隙感染的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過臥床休息、抗感染治療效果不佳的腰椎間隙感染病人；②頑固性腰背部疼痛，經(jīng)保守治療效果不佳；③出現(xiàn)神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④影像學(xué)（MRI）結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診；⑤病人一般狀況差，難以耐受開放手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱畸形、失穩(wěn)；②伴椎體骨質(zhì)重度破壞；③纖維環(huán)破裂合并椎管膿腫；④晚期腫瘤病人合并感染；⑤存在明顯凝血功能障礙病人。

二、一般資料

14例腰椎間隙感染病人中男5例，女9例，年齡為（57.26±8.38）歲（44～69 歲）。所有病人均在局麻下行經(jīng)皮椎間孔鏡下病灶清除置管引流術(shù)。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、ESR 及CRP 檢測炎癥控制情況。手術(shù)由同一名術(shù)者操作。

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

病人側(cè)臥于手術(shù)臺，透視引導(dǎo)下定位靶點(diǎn)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉至上關(guān)節(jié)突，透視引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入靶點(diǎn)，置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲逐級插入擴(kuò)張?zhí)坠?，然后逐級使用環(huán)鋸，去除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，置入工作通道。連接內(nèi)鏡，在椎間孔鏡下探查椎管。髓核鉗清除被感染的髓核、炎性肉芽組織及終板組織，高頻電極清除病灶周圍壞死組織及膿腫壁，持續(xù)生理鹽水沖洗椎間隙，探查神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫。最后通過椎間孔鏡通道放置2根引流管至病變椎間盤間隙，固定。拔出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合1 針，無菌敷料包扎。

將術(shù)中取出的病灶組織進(jìn)行病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)使用敏感抗生素。術(shù)后所有病人均采用含慶大霉素的0.9%氯化鈉溶液連續(xù)灌洗，待液體清亮并連續(xù)2 次血培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)無細(xì)菌生長后拔除引流管。臥床期間鼓勵(lì)病人早期行腰背肌、四肢功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。引流管拔除后佩戴腰圍逐步下床活動。病人術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、ESR 及CRP 等炎癥指標(biāo)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腰椎MRI判斷病灶情況。

四、評估指標(biāo)

記錄病人術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評價(jià)：優(yōu)，無明顯疼痛，活動無明顯受限，恢復(fù)正常生活及工作；良，癥狀得到大部分緩解，偶感疼痛，基本不影響工作生活；可，癥狀得到改善，但對工作與生活有影響；差，手術(shù)前后癥狀無緩解甚至加重，需要再次手術(shù)治療。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，手術(shù)前后VAS評分、JOA評分、ODI采用重復(fù)測量方差分析，并行配對t檢驗(yàn)作兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（13.57±2.56）個(gè)月。病人術(shù)后腰痛癥狀即刻緩解，住院時(shí)間為（22.21±3.49）d。術(shù)前3 例病人存在不同程度的尿潴留或尿困難，術(shù)后全部恢復(fù)正常。術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月病人VAS 評分、JOA 評分、ODI 均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，ESR、CRP 均降至正常范圍（表2）。末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行評估，優(yōu)9例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為85.71%。

表1 病人手術(shù)前后VAS評分、JOA評分、ODI比較（±s）

表1 病人手術(shù)前后VAS評分、JOA評分、ODI比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1周比較，#P＜0.05

指標(biāo)VAS（分）JOA（分）ODI（%）術(shù)前6.96±0.69 8.71±1.68 69.43±5.26術(shù)后1周3.39±0.53*19.21±1.76*46.79±5.18*術(shù)后1個(gè)月2.36±0.57*#22.36±2.21*#25.79±5.63*#術(shù)后3個(gè)月1.46±0.41*#27.43±2.93*#15.71±2.58*#

表2 病人手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）

表2 病人手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1周比較，#P＜0.05

指標(biāo)WBC（×109/L）中性粒細(xì)胞百分比（%）ESR（mm/h）CRP（mg/L）術(shù)前12.07±1.63 83.45±3.33 48.14±4.49 52.29±5.04術(shù)后1周8.27±1.05*69.24±3.77*33.5±3.30*18.01±4.59*術(shù)后1個(gè)月6.19±0.66*#58.83±5.21*#22.43±4.73*#6.38±0.76*#術(shù)后3個(gè)月5.14±0.71*#49.67±4.93*#14.71±2.97*#3.79±0.89*#

病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者6例（42.9%），其中大腸埃希菌3例，金黃色葡萄球菌2例，結(jié)核桿菌1 例。3 例大腸埃希菌感染者予以頭孢哌酮他唑巴坦2.25 g靜脈滴注（2次/d），治療6周，出院后改口服治療6周；2例金黃色葡萄球菌感染者予以頭孢呋辛2.0 g 靜脈滴注（2 次/d），治療6 周，出院后繼續(xù)口服治療6 周；1 例結(jié)核桿菌感染者予以頭孢呋辛2.0 g靜脈滴注（2 次/d），治療6 周，住院期間及出院后口服帕司煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺繼續(xù)治療10個(gè)月。其余8例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性病人，使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（頭孢呋辛+左氧氟沙星），其中7 例效果較好，靜脈滴注6 周后繼續(xù)口服治療6 周；余1例病人，頭孢呋辛和左氧氟沙星治療效果不佳，改為美羅培南和利奈唑胺治療，效果良好，出院后改為口服抗生素繼續(xù)治療6周。病人術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP，炎癥指標(biāo)均逐漸下降。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)10例病人上述指標(biāo)恢復(fù)至正常，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)所有病人上述炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，67歲，因“腰背部伴左下肢疼痛1個(gè)月”入院。予臥床休息，口服抗結(jié)核藥物等保守治療效果不佳，擇期在局部麻醉下行椎間孔鏡下椎間隙感染病灶清除聯(lián)合灌洗引流術(shù)，術(shù)中病灶組織培養(yǎng)為結(jié)核桿菌，術(shù)后予頭孢呋辛并繼續(xù)抗結(jié)核治療，癥狀緩解，恢復(fù)良好 a、b：L2/3椎體異常信號灶，伴椎旁軟組織腫脹，L2/3平面椎管受壓狹窄；c：術(shù)中鏡下清除膿腫及炎性組織；d：術(shù)中病灶置入灌洗引流管；e、f：L2/3椎體異常信號灶較前明顯好轉(zhuǎn)，椎旁軟組織腫脹伴異常信號已吸收

討 論

一、腰椎間隙感染治療方案的選擇

腰椎間隙感染是由病原微生物引起的腰椎椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染［8］，其早期無特異性癥狀和體征，初始癥狀出現(xiàn)到最后確診往往需2～6 個(gè)月。臨床表現(xiàn)包括腰背部劇烈疼痛、活動受限，休息后無緩解，發(fā)熱和進(jìn)行性的神經(jīng)功能障礙［9］。X線片、CT早期無特異性改變，MRI具有較高的早期診斷價(jià)值，可為臨床診斷提供早期依據(jù)［10］。脊柱感染的傳統(tǒng)治療方式主要包括非手術(shù)治療和開放手術(shù)治療。對于原發(fā)性椎間隙感染，若只有輕微的破壞或是處于感染早期階段，可采取臥床休息、加強(qiáng)營養(yǎng)及敏感抗生素等保守治療。若抗生素治療無效或出現(xiàn)進(jìn)展性脊柱畸形、腰椎失穩(wěn)、硬膜外膿腫及出現(xiàn)神經(jīng)損害，則需要手術(shù)治療［11］。

手術(shù)能徹底清除病灶，矯正畸形，恢復(fù)脊柱序列，改善神經(jīng)功能，降低復(fù)發(fā)機(jī)率，縮短臥床時(shí)間，迅速緩解疼痛。因此，目前多主張手術(shù)治療［12］。但開放手術(shù)也有缺點(diǎn)，創(chuàng)傷大，對于高齡、基礎(chǔ)條件較差的病人圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。

大部分腰椎椎間隙感染病人經(jīng)臥床休息、加強(qiáng)營養(yǎng)及敏感抗生素對癥治療可治愈［13］。手術(shù)治療包括經(jīng)皮抽吸引流術(shù)、CT引導(dǎo)下病灶穿刺置管引流術(shù)，其治療椎間隙感染也可以取得比較滿意的療效［14］。但單純置管灌洗引流不能直接清除病灶組織，有時(shí)因膿液黏稠而導(dǎo)致引流失敗。

對出現(xiàn)神經(jīng)受壓、腰椎失穩(wěn)、椎旁巨大膿腫形成以及經(jīng)保守治療無效的病例，需行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶、減壓、盡可能恢復(fù)神經(jīng)功能。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式主要包括前路、后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，外側(cè)入路病灶清除聯(lián)合后路植骨內(nèi)固定術(shù)［15-16］。開放手術(shù)療效顯著，可以徹底清除病灶并提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于椎間融合和脊柱序列穩(wěn)定。但其創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間較長、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，易合并并發(fā)癥，且老齡合并基礎(chǔ)疾病病人更難以耐受。盡管使用脊柱植入物進(jìn)行脊柱重建手術(shù)效果令人滿意，但仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括內(nèi)固定失效、感染復(fù)發(fā)等［17］。

二、椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間隙感染

隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病治療方面得到廣泛應(yīng)用［18］。1997 年Haaker 等［19］就報(bào)道了采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤清除治療椎間隙感染16 例，初期療效滿意。Ito等［20］對15 例經(jīng)抗生素治療無效的椎體化膿性炎感染病人采用后外側(cè)脊柱內(nèi)鏡清創(chuàng)和灌注沖洗引流進(jìn)行處理，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。所有病人在術(shù)后即刻疼痛明顯緩解，臨床療效滿意。Yang等［21］對32例腰椎間隙感染病人行脊柱內(nèi)鏡治療，取得了滿意療效。本研究中病人均在局部神經(jīng)阻滯麻醉下通過椎間孔鏡，直視下將椎間盤甚至是硬膜外間隙的感染病灶、壞死組織在內(nèi)鏡監(jiān)測下清除。通過內(nèi)鏡可精確、安全定位及清除病灶。術(shù)中大量生理鹽水沖洗，使膿液、病原菌、炎性壞死組織得到大部分清除，病人術(shù)后疼痛癥狀可以大部分緩解。術(shù)后持續(xù)灌洗引流，充分清除感染區(qū)病原菌。此術(shù)式為局麻手術(shù)，創(chuàng)傷小，未干擾脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，對高齡或基礎(chǔ)條件差的病人非常適合。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予足量足療程敏感抗生素已基本成為共識。

本研究中14 例病人均采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)病人VAS評分與術(shù)前比較明顯降低。病人ODI 由術(shù)前（69.43±5.26）%下降至術(shù)后3 個(gè)月的（15.71±2.58）%，臨床療效顯著，病人生活質(zhì)量得以大幅改善和提高。病人末次隨訪時(shí)改良MacNab優(yōu)良率為85.7%，說明此種微創(chuàng)治療方案臨床療效滿意，臨床上值得推廣。國內(nèi)學(xué)者采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎非特異性感染疾病，病人均獲得良好效果，術(shù)后癥狀均明顯緩解，且無感染復(fù)發(fā)情況［6-7］。

三、我們的體會

椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間隙感染或術(shù)后感染的有效方法，可以在局麻下完成手術(shù)，對于高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病、不能耐受全麻病人非常適合，其適應(yīng)證包括病變累及單節(jié)段或單間隙硬膜外膿腫病人，脊柱感染早期階段，椎體輕微或中度破壞性改變。但對于脊柱感染所致的多個(gè)椎體的廣泛破壞或者脊柱明顯畸形失穩(wěn)，該手術(shù)的效果可能有限。我們需重視病人術(shù)前檢查，選擇合適的病例，通過細(xì)致的讀片和全面臨床檢查，評估該手術(shù)在脊柱感染不同階段和嚴(yán)重程度下的療效和適應(yīng)證。術(shù)中調(diào)整工作通道和孔鏡的鏡頭方向，在鏡下以髓核鉗將感染的髓核與終板組織清理干凈，并以雙極射頻刀將病灶周圍壞死組織和膿腫壁予以清除，直達(dá)周邊血運(yùn)良好組織；若有滲血，行消融電極止血。術(shù)中需大量生理鹽水進(jìn)行持續(xù)、反復(fù)沖洗。術(shù)后灌洗引流管需待病人體溫正常、引流液清亮、炎癥指標(biāo)明顯下降、連續(xù)兩次以上引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再拔除。根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)、足量、足療程使用敏感抗生素。

綜上所述，椎間孔鏡技術(shù)是治療單節(jié)段腰椎間隙感染或合并硬膜外、椎旁膿腫的有效選擇。其可以獲得細(xì)菌學(xué)診斷，還能有效緩解病人的癥狀，臨床療效滿意。但目前尚無大宗證據(jù)表明脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可以成為治療椎間隙感染的常規(guī)治療技術(shù)。由于腰椎間隙感染病例較少，需進(jìn)行手術(shù)治療的病例更少，本研究受樣本數(shù)量限制，療效評價(jià)需進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合置管沖洗引流可以作為開放手術(shù)的有效補(bǔ)充手段。