趙智勇 姜士超 徐鵬 穆衛(wèi)東

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，尤其是對(duì)于累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折，根據(jù)脛骨平臺(tái)“三柱”分型，此類骨折屬于雙柱骨折［1］。由于后外側(cè)柱的主要部分通常被腓骨頭和后外側(cè)角結(jié)構(gòu)覆蓋，并且附近有神經(jīng)血管束穿過(guò)腘窩，因此常規(guī)單一手術(shù)入路和單一內(nèi)固定物同時(shí)解決雙柱骨折并不容易［2-3］。近年來(lái)許多學(xué)者提出了一些創(chuàng)新入路［4］，設(shè)計(jì)了新的內(nèi)固定方式［5-6］，但是大多數(shù)針對(duì)單純的后外側(cè)柱骨折，對(duì)于累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折的治療方式目前報(bào)道較少。因此本文回顧性分析2016 年10 月至2021 年3 月山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院收治的累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折病例23例，通過(guò)改良的腓骨小頭上入路，利用L型鋼板復(fù)位固定該類型骨折，分析該手術(shù)方法的治療療效，探討其在累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折治療中的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)指征。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折合并后外側(cè)髁骨折；③關(guān)節(jié)面移位≥3 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)面無(wú)移位或移位＜3 mm；②脛骨平臺(tái)開(kāi)放性骨折；③伴有血管神經(jīng)損傷；④合并平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折；⑤單純的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折或后外側(cè)髁骨折；⑥后外側(cè)髁的粉碎骨折及撕脫骨折。

二、一般資料

共23例病人納入本研究，其中男12例，女11例；年齡為22～73 歲，平均40.5 歲。術(shù)前根據(jù)羅從風(fēng)的“脛骨平臺(tái)三柱理論”［7］進(jìn)行分區(qū)?！叭碚摗睂⒐钦鄯譃?種類型：零柱、單柱、雙柱、三柱。本研究所有病人均為雙柱骨折，骨折均累及前外側(cè)柱和后外側(cè)柱。受傷原因：高處墜落10例，交通事故10例，重物擠壓3例，均為閉合性骨折。其中5例合并半月板損傷，1 例合并前交叉韌帶撕脫骨折，1 例合并后交叉韌帶部分撕裂。病人入院時(shí)均表現(xiàn)為傷側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

病人入院后常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片、三維CT重建及MRI 檢查，明確骨折分型、關(guān)節(jié)面塌陷情況及周圍軟組織損傷情況，以便制定手術(shù)方案。術(shù)前常規(guī)給予患肢支具固定及抬高，應(yīng)用消腫、止痛、抗凝藥物，常規(guī)雙下肢超聲檢查預(yù)防下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。排除其他手術(shù)禁忌證。

四、手術(shù)步驟

病人麻醉成功后取平臥位，膝部墊軟枕，適當(dāng)抬高屈曲患肢膝關(guān)節(jié)。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，患肢下肢近端應(yīng)用無(wú)菌止血帶。手術(shù)切口起始于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，跨過(guò)Gerdy 結(jié)節(jié)，由近端向后方作一弧形切口，延伸至腓骨小頭上后方，遠(yuǎn)端沿脛骨嵴根據(jù)暴露范圍及內(nèi)固定長(zhǎng)度向遠(yuǎn)端延伸，切開(kāi)皮膚及皮下，于髂脛束后緣與外側(cè)副韌帶前緣之間切開(kāi)深筋膜，剝離脛前肌群至脛骨骨面。將膝關(guān)節(jié)屈曲60°，解剖外側(cè)副韌帶并分離周圍軟組織，注意保護(hù)腓總神經(jīng)，將前后游離的外側(cè)副韌帶用拉鉤向后側(cè)牽開(kāi)，沿外側(cè)半月板下方切斷冠狀韌帶，牽引線向上方牽開(kāi)外側(cè)半月板，暴露外側(cè)平臺(tái)骨折面。將外側(cè)副韌帶用拉鉤向前方牽開(kāi)，顯露后外側(cè)髁骨折塊，腓骨小頭前緣掀開(kāi)外側(cè)平臺(tái)骨折塊，顯露后外側(cè)髁骨折塊，可以直視后外側(cè)骨折塊關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位后，外側(cè)髁骨折塊與斷端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面保持平整后克氏針固定，根據(jù)骨量缺損大小植入適當(dāng)大小髂骨塊或同種異體松質(zhì)骨。復(fù)位外側(cè)平臺(tái)骨折塊，牽開(kāi)半月板，觀察骨折塊關(guān)節(jié)面與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面平整后克氏針自外向內(nèi)臨時(shí)固定，牽開(kāi)外側(cè)副韌帶，將脛骨外側(cè)L型鎖定鋼板體部緊貼腓骨頭前緣，鋼板頭部植于外側(cè)副韌帶深面、腓骨尖上方，平行關(guān)節(jié)面植入頭端螺釘，形成竹排效果以有效支撐關(guān)節(jié)面，同時(shí)固定外側(cè)平臺(tái)及后外側(cè)髁。X 線片透視關(guān)節(jié)面高度及平臺(tái)高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好，拔除克氏針，將外側(cè)半月板牽引線固定于鋼板上，徹底止血，反復(fù)沖洗切口，放置負(fù)壓引流，縫合切口，術(shù)后可調(diào)支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。

利用同一切口，將脛骨鉆孔，利用鋼絲捆扎前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處，將撕脫骨折塊拉出并復(fù)位固定。對(duì)于外側(cè)半月板損傷，探查后行修復(fù)術(shù)。

五、術(shù)后處理

術(shù)后切口給予冰敷，24 h 后拔除引流管。常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、消腫藥物及抗生素，患肢抬高，常規(guī)低分子肝素治療預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及股四頭肌等張收縮，3 d后利用CPM逐步進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)屈膝鍛煉，避免負(fù)重，夜間將膝關(guān)節(jié)固定于半屈曲位；可調(diào)節(jié)支具固定4 周，4 周后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)0°～90°，6～8 周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，8 周后開(kāi)始部分負(fù)重。術(shù)后每月復(fù)查X 線片，骨折愈合后完全負(fù)重。

六、觀察指標(biāo)

①骨折愈合時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如切口有無(wú)感染、內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)或斷裂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等；③采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（American Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

結(jié) 果

病人平均手術(shù)時(shí)間為53 min（45～71 min），平均術(shù)中出血量為122 mL（55～150 mL），平均隨訪時(shí)間為16.1 個(gè)月（11～20 個(gè)月）。術(shù)后X 線片及CT 顯示所有病人骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷；末次隨訪X線片復(fù)查結(jié)果示骨折均愈合，愈合時(shí)間為12～17周，平均13.7周。未發(fā)生皮膚壞死、敗血癥、內(nèi)固定松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。22例病人切口甲級(jí)愈合，未發(fā)生感染。1 例病人術(shù)后出現(xiàn)切口延遲愈合，考慮病人高齡且合并癥較多，積極換藥后切口愈合，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直度為0°～35°，平均11°；膝關(guān)節(jié)屈曲度為100°～150°，平均141°。HSS評(píng)分為81～100分，平均92.2分。其中優(yōu)18例（＞85分），良5 例（70～84 分）。典型病例術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 病人，女，65歲，摔傷致左脛骨平臺(tái)外側(cè)合并后外側(cè)髁骨折，紅色箭頭指示后外側(cè)髁骨塊 a～e：術(shù)前CT及三維重建，見(jiàn)脛骨平臺(tái)骨折累及后外側(cè)髁，塌陷伴劈裂；f：術(shù)前X線片；g～k：術(shù)后CT及三維重建，見(jiàn)骨折塊固定良好，關(guān)節(jié)平整；l：術(shù)后X線片，采用L型鋼板固定，脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角得到糾正；m：術(shù)中切口及鋼板放置情況；n、o：術(shù)后10個(gè)月伸直位及屈曲位功能照，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

討 論

一、累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折的特點(diǎn)

羅從風(fēng)教授在三維CT 基礎(chǔ)上立體評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折，建立了“三柱分型”，為脛骨平臺(tái)骨折的診治提供立體思維和治療策略［7］。累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折在臨床上較為少見(jiàn)，后外側(cè)髁骨折具有以下特點(diǎn)：①X線片上骨折表現(xiàn)隱匿，由于脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折X 線片表現(xiàn)的影響，靠X 線片診斷處理時(shí)漏診率較高。CT 上可有脛骨后外側(cè)髁關(guān)節(jié)面塌陷的表現(xiàn)。②根據(jù)羅從風(fēng)教授的分型，部分后柱骨折包含后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)同時(shí)骨折，而后內(nèi)側(cè)髁以骨塊劈裂伴移位為主，可能與后外側(cè)髁較后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)更疏松有關(guān)［8-9］。③后外側(cè)髁的暴露較為困難，因其前外側(cè)有股二頭肌長(zhǎng)短頭外側(cè)副韌帶及腓骨小頭，后側(cè)有腓腸肌、比目魚(yú)肌、腘肌、腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)等包裹，后外側(cè)有腓總神經(jīng)、腘肌腱、弓形韌帶。④其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需通過(guò)解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以達(dá)到功能康復(fù)［10］。

二、手術(shù)入路的選擇

目前治療累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折有非截骨入路和截骨入路，前者包括后外側(cè)入路、Frosch 入路、外側(cè)擴(kuò)大切口入路、前外側(cè)結(jié)合后正中入路、前外側(cè)結(jié)合后內(nèi)側(cè)入路、經(jīng)腓骨頭上方入路［11-14］，后者包括腓骨頭截骨入路、脛骨外髁截骨入路、股骨外側(cè)髁截骨入路、腓骨頭二腹肌截骨入路等［15-17］，但總結(jié)起來(lái)各有其局限性。

（一）手術(shù)入路的簡(jiǎn)便安全性及暴露范圍

目前不論哪種截骨入路來(lái)說(shuō)，操作步驟較非截骨入路復(fù)雜，同時(shí)有腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此不作為常規(guī)的手術(shù)方法，但是可以廣泛顯露整個(gè)外側(cè)平臺(tái)包括后外側(cè)髁、外側(cè)關(guān)節(jié)腔及半月板、外側(cè)副韌帶。對(duì)于非截骨入路，前外側(cè)結(jié)合后正中入路、前外側(cè)結(jié)合后內(nèi)側(cè)入路兩種方法需要同時(shí)做兩處切口，暴露效果因局部軟組織豐富情況（肌肉發(fā)達(dá)程度）而異，切口下段受脛前、后動(dòng)脈分叉影響，向下暴露不足［18］。盡管可以通過(guò)聯(lián)合切口顯露后外側(cè)區(qū)域和前外側(cè)區(qū)域，可以顯露半月板及關(guān)節(jié)腔，術(shù)中行半月板切除或部分切除，但是骨折復(fù)位時(shí)也缺少?gòu)?fù)位標(biāo)志，放置內(nèi)固定物較困難，操作也較為復(fù)雜，而且需要反復(fù)兼顧兩個(gè)窗口，創(chuàng)傷也相對(duì)較大。經(jīng)腓骨小頭上入路避開(kāi)了重要結(jié)構(gòu)，無(wú)需解剖血管、神經(jīng)，但顯露范圍小，不能直接對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁的后壁進(jìn)行處理［19］。Frosch 入路強(qiáng)調(diào)避免腓骨截骨，從后外側(cè)經(jīng)腓腸肌與比目魚(yú)肌之間顯露并復(fù)位后外側(cè)髁，但需要暴露腓總神經(jīng)，操作較復(fù)雜，此皮膚切口也可從外側(cè)顯露復(fù)位外側(cè)骨折塊。改良的腓骨小頭上入路同樣避開(kāi)了重要結(jié)構(gòu)，但較經(jīng)腓骨小頭上入路暴露范圍更大，在顯露外側(cè)平臺(tái)、外側(cè)半月板、前交叉韌帶損傷及外側(cè)副韌帶的同時(shí)，可以直接顯露后外側(cè)髁，無(wú)需解剖血管、神經(jīng)，手術(shù)時(shí)間短。

（二）手術(shù)創(chuàng)傷及結(jié)構(gòu)破壞

在達(dá)到手術(shù)治療效果的同時(shí)，要盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷及組織結(jié)構(gòu)的破壞，維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，包括腘肌、腘肌腱及腘斜韌帶，后正中入路、后外側(cè)入路及Frosch入路均需切斷腘肌、腘肌腱及部分小腿三頭肌，同時(shí)需要游離并牽拉腓總神經(jīng)，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，在一定程度上會(huì)影響膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性；截骨入路需截?cái)嚯韫?、脛骨外髁或股骨外?cè)髁，增加了新的創(chuàng)傷，并存在截骨處不愈合的風(fēng)險(xiǎn)；而改良的腓骨小頭上入路創(chuàng)傷較小，不損傷骨與重要韌帶，不增加膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及截骨處不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

三、改良的腓骨小頭上入路的操作要點(diǎn)

①手術(shù)切口起始于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，跨過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)腓骨小頭上方向后延伸，與經(jīng)腓骨小頭上入路經(jīng)腓骨小頭向上延伸不同。②術(shù)前體表定位外側(cè)副韌帶對(duì)于避免術(shù)中損傷具有重要意義，術(shù)中仔細(xì)游離外側(cè)副韌帶前后緣，顯露外側(cè)副韌帶深層后外側(cè)髁。③屈膝體位下操作以利于前后牽拉外側(cè)副韌帶。④牽引線縫合外側(cè)半月板外緣，內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨，顯露關(guān)節(jié)面。⑤掀開(kāi)外側(cè)平臺(tái)骨折塊，首先復(fù)位臨時(shí)固定后外側(cè)髁，然后復(fù)位外側(cè)平臺(tái)。⑥L 型鋼板盡可能通過(guò)外側(cè)副韌帶深層向后放置，以保證同時(shí)固定外側(cè)平臺(tái)及后外側(cè)髁。

四、改良腓骨頭上入路的優(yōu)勢(shì)及局限性

本研究針對(duì)累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折的治療，具有以下優(yōu)勢(shì)：①此手術(shù)方法較其他方法更為簡(jiǎn)單，暴露范圍大，風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)傷小，術(shù)后均未發(fā)生早期相關(guān)并發(fā)癥。②通過(guò)常規(guī)L型鋼板解決了復(fù)雜脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折的治療問(wèn)題，利用該鋼板弧形環(huán)抱支撐及竹筏支撐，達(dá)到了對(duì)雙處骨折同時(shí)固定的作用，不需特別定制鋼板［5，20］，避免了后外側(cè)支撐鋼板置入困難及血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，①操作空間較Frosch 入路及截骨入路小，術(shù)中需仔細(xì)游離外側(cè)副韌帶，并保護(hù)周圍軟組織，在屈膝狀態(tài)下?tīng)坷鈧?cè)副韌帶，以增加顯露與操作空間。②本研究?jī)H針對(duì)后外側(cè)髁相對(duì)較大的骨折塊固定，對(duì)于后外側(cè)髁的粉碎骨折及撕脫骨折無(wú)法達(dá)到牢固有效的支撐固定，還應(yīng)考慮后外側(cè)鋼板或空心釘進(jìn)行固定［21］。另外，對(duì)于單純的后外側(cè)髁骨折，筆者認(rèn)為可以根據(jù)骨折塊的情況選擇Frosch 入路或后外側(cè)入路，經(jīng)腓骨小頭上入路需要進(jìn)行脛骨外側(cè)髁的開(kāi)窗或截骨，創(chuàng)傷相對(duì)較大。對(duì)于合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)或后內(nèi)側(cè)髁骨折的類型，則需要附加內(nèi)側(cè)切口以固定內(nèi)側(cè)骨塊。③根據(jù)儲(chǔ)旭東等［19］影像學(xué)研究，腓骨小頭頂部至脛骨平臺(tái)外側(cè)緣的距離為8.0～13.2 mm，而L 型鋼板的寬度平均為9.0 mm，部分病人無(wú)法將鋼板完全覆蓋至后外側(cè)髁，因此需要根據(jù)術(shù)前3D CT的評(píng)估測(cè)量來(lái)決定手術(shù)方案及內(nèi)固定的選擇。④脛骨平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期發(fā)病率較高，本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)隨訪，這一點(diǎn)也是本研究今后長(zhǎng)期隨訪需要關(guān)注的問(wèn)題。

總之，本研究通過(guò)單切口單鋼板對(duì)脛骨平臺(tái)外側(cè)及后外側(cè)骨折進(jìn)行固定。其固定可靠，創(chuàng)傷小，操作較為簡(jiǎn)便，不易引起并發(fā)癥，可以安全有效地治療累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折。因此，在準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，此方法是一種值得推廣的手術(shù)方式。