肖方方，趙金花，商全梅

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 山東 濱州 256600）

監(jiān)護室綜合征又稱為ICU 綜合征，是一種發(fā)生于ICU患者的一組綜合體征，多表現(xiàn)為精神障礙、思維紊亂、行為異常或情感障礙等[1]。據(jù)報道，美國每年 ICU 收治患者500萬例，其中50%～70%患有不同程度的ICU 綜合征[2]，日本ICU患者發(fā)病率為 30%～60%,我國為20%～40%[3]，患者一旦出現(xiàn)ICU綜合征，嚴(yán)重影響患者后期的生活質(zhì)量，增加患者的醫(yī)療費用。ICU綜合征具有發(fā)病率高，持續(xù)時間久且自主恢復(fù)的可能性較小的特點[4-6]，如果可以早期對ICU綜合征發(fā)生的危險因素進行識別，早期對ICU綜合征進行預(yù)防，就可以有效的打斷ICU綜合征存在的鏈條，提升患者的生存質(zhì)量，降低患者再住院率。當(dāng)前，重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素研究結(jié)果不盡相同，本研究通過對國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻進行梳理，并采用Meta分析方法對重癥患者發(fā)生ICU綜合征的主要危險因素進行歸納總結(jié)，為臨床早期識別和預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang Data） 、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Web of science。檢索時限為建庫至2021年5月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合，通過反復(fù)預(yù)檢索最終確立檢索策略。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：按病例組（發(fā)生ICU綜合征組）、對照組（非ICU綜合征組）分組比較的病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究，語種限制為中文；研究對象為入住ICU的重癥患者人群，年齡≥18歲；提供各組例數(shù)、影響因素的OR值及95%CI；結(jié)局指標(biāo)為ICU綜合征的危險因素。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文、數(shù)據(jù)不完整、無對照組、計算有誤或信息無法利用的研究；會議摘要、文獻綜述、案例報告等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立地進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧則雙方討論解決或咨詢專家意見。資料提取內(nèi)容包括：作者、年份、研究類型、病例組及對照組例數(shù)、相關(guān)危險因素等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 參考非實驗性研究的質(zhì)量評估量表[7]，根據(jù)前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究，使用相適應(yīng)的紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the ewcastle-Ottawa Scale，NOS）對病例對照研究和隊列研究的質(zhì)量進行評價，具體包括研究人群選擇（4個條目，滿分4分）、可比性（1個條目滿分2分）、暴露或結(jié)局（3個條目，滿分3分)；采用AHRQ推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[8]對橫斷面研究進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 對提取的數(shù)據(jù)使用Review Manager（RevMan版本5.3）進行分析。計算并比較風(fēng)險因素95%可信區(qū)間匯總估計值。當(dāng)各研究之間沒有統(tǒng)計上顯著的異質(zhì)性（I2≤50%，P＞0.05）時，使用固定效應(yīng)模型計算合并估計值，當(dāng)各研究之間存在統(tǒng)計上顯著的異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05）時使用隨機效應(yīng)模型。如果無法進行估計值的合并，則以描述性方式呈現(xiàn)結(jié)果。對于異質(zhì)性較大的研究，進行敏感性分析，以探討存在異質(zhì)性的可能原因。采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型之間切換，觀察研究結(jié)果是否一致。最后采用漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻1168篇，剔除重復(fù)后獲得文獻485篇，閱讀題目和摘要后剔除462篇，再閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻11篇，最終納入文獻12篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價 納入的12篇文獻中，共涉及樣本量2450例，其中發(fā)生ICU綜合征744例，未發(fā)生1706例，ICU綜合征發(fā)生的基本特征見表1。同時，所納入文獻的質(zhì)量評價顯示，12篇文獻均≥7分（表1），屬高質(zhì)量文獻。

表1 納入文獻的基本特征與文獻質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 人口社會學(xué)因素 有 6 項研究[9，12-13，15-17]報道了年齡與重癥患者ICU綜合征發(fā)生有關(guān)，分別采用隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型對年齡進行合并分析，結(jié)果顯示存在較大的異質(zhì)性（I2=94%＞50%），進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)董亮等[16]的研究是異質(zhì)性的主要來源，剔除此研究后采用固定效應(yīng)模型，研究發(fā)現(xiàn)：年齡是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=3.88，95%CI（2.92，5.16），P＜0.00001］，6項研究[10-11，15，17-18，20]報道了睡眠情況與重癥患者 ICU 綜合征的發(fā)生有關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型對睡眠情況進行合并分析，結(jié)果睡眠情況是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=5.66，95%CI（2.84，11.27）］，P＜0.00001］。7 項 研 究[9-10，12-13，15，17，19]報道了醫(yī)療自費情況與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關(guān)，采用固定效應(yīng)模型對醫(yī)療自費情況進行合并分析，結(jié)果醫(yī)療自費情況是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素，［OR=3.24，95%CI（2.37，4.42），P＜0.00001］。

2.3.2 疾病相關(guān)因素 有 4 項研究[10，13，17-18]報道了經(jīng)歷病友死亡與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關(guān)。分別采用隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型對經(jīng)歷病友死亡進行合并分析，結(jié)果顯示存在較大的異質(zhì)性（I2=100%＞50%），進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)楊霞等[18]的研究是異質(zhì)性的主要來源，剔除此研究后采用固定效應(yīng)模型對經(jīng)歷病友死亡情況進行合并分析，結(jié)果經(jīng)歷患者死亡是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素，［OR=3.53，95%CI（2.12，5.86），P＜0.00001］。

有 6 項研究[11，14-17，20]報道了機械通氣與重癥患者ICU綜合征發(fā)生有關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型對機械通氣進行合并分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：機械通氣是ICU重癥患者患者發(fā)生ICU綜合征的危 險 因 素［OR=2.39，95%CI（1.92，2.97），P＜0.00001］。

有 4 項研究[9，12，14，19]報道了疾病相關(guān)知識缺乏與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關(guān)。采用隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型進行合并分析，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=74%＞50%），采用敏感性分析，發(fā)現(xiàn)夏青[14]的研究是導(dǎo)致異質(zhì)性較大的主要來源，剔除此研究后采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示疾病相關(guān)知識缺乏是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=3.67，95%CI（2.24，6.03），P＜0.00001］。

有 3 項研究[9，12，19]報道了醫(yī)患溝通與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關(guān)。采用固定效應(yīng)模型對醫(yī)患溝通情況進行合并分析，結(jié)果顯示醫(yī)患溝通是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危 險 因 素［OR=3.51，95%CI（1.99，6.17），P＜0.00001］。

有 7 項研究[10-11，13，15-16，17，20]報道了住院時間與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關(guān)，采用隨機模型對住院時間進行合并分析，結(jié)果住院時間是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=1.13，95%CI（1.01，1.27），P＜0.00001］。

有3項研究[10-11，17]報道了手術(shù)與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關(guān)。采用固定效應(yīng)模型對手術(shù)情況進行合并分析，結(jié)果手術(shù)情況是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=11.68，95%CI（4.85，28.11），P＜0.00001］。

有 5 項 研 究[13-15，17，20]報 道 了 APACHE Ⅱ與重癥患者ICU綜合征的發(fā)生有關(guān)。采用固定效應(yīng)模型對患者APACHEⅡ進行合并分析，結(jié)果APACHEⅡ是ICU重癥患者發(fā)生ICU綜合征的危險因素［OR=1.49，95%CI（1.12，1.99），P＜0.00001］，以上結(jié)果詳見表2。

表2 ICU患者監(jiān)護室綜合征危險因素Meta分析結(jié)果

2.3.3 其他 部分研究中也涉及物理環(huán)境[16]、疼痛[13]、藥物因素[11]等危險因素，其涉及的文獻量較少，無法進行Meta分析。

3 討論

3.1 增加重癥患者ICU綜合征發(fā)生的人口社會學(xué)因素 在本研究中發(fā)現(xiàn)患者的年齡、醫(yī)療費用自費、睡眠情況是重癥患者發(fā)生ICU綜合征的獨立危險因素?；颊叩哪挲g是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，與湯育英[21]的研究結(jié)果相同，年齡較大的患者更容易發(fā)生ICU綜合征，患者年齡越大，生理機能減退，認(rèn)知能力與應(yīng)激反應(yīng)能力降低，難以適應(yīng)陌生的醫(yī)療環(huán)境，且國內(nèi)的ICU大多實施的是無家屬陪同的護理模式，患者更容易產(chǎn)生孤獨、恐懼不安的心理等負面情緒，更易誘發(fā)ICU綜合征的發(fā)生[33-34]。

患者醫(yī)療費用自費是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加3.24倍。入住 ICU 的患者病情較重，且ICU的花費昂貴，對于經(jīng)濟基礎(chǔ)差的患者，在ICU住院期間會擔(dān)心醫(yī)療費用帶來經(jīng)濟負擔(dān)，從而引發(fā)情緒上的波動，產(chǎn)生焦躁不安的情緒，增加發(fā)生ICU綜合征的風(fēng)險。

患者睡眠障礙是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加6.94倍。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙可成為顯著的應(yīng)激源，導(dǎo)致患者情緒紊亂、煩躁、疲倦、注意力不集中等后果，且睡眠障礙是精神障礙的高危因素并可以誘發(fā)精神癥狀[22]。ICU的患者受醫(yī)療環(huán)境的影響，更易發(fā)生睡眠障礙，從而誘發(fā)患者發(fā)生ICU綜合征。

3.2 增加重癥患者ICU綜合征發(fā)生的疾病相關(guān)因素 患者經(jīng)歷病友死亡是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加3.53倍?；颊叨嘁虿∏閲?yán)重入住ICU，處于陌生且無家屬陪伴的醫(yī)療環(huán)境中，容易引發(fā)焦慮、緊張不安的負面情緒，當(dāng)經(jīng)歷同病室病友死亡，無疑是作為應(yīng)激源，對患者身心造成更大的影響，致使患者聯(lián)想到自身病情，加重患者的恐懼感與焦慮感，增加患者發(fā)生ICU綜合征的風(fēng)險。

機械通氣是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加2.63倍。機械通氣是通過建立人工氣道，搶救危重患者的常用治療手段之一，可以改善患者的通氣狀況，提升血氧，但人工氣道的建立會給患者帶來不舒適的體驗感，且建立人工氣道后常進行機械吸痰與進行約束，患者失去自控能力與患者不能言語的表達，會增加患者的恐懼感，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)以及早期闖入性記憶與壓力體驗[23-24，30-31]。這些都是早期心理障礙的表現(xiàn)[25]，進而誘發(fā)ICU綜合征。

患者有手術(shù)史是ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素，可使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加11.68倍。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷手術(shù)的ICU患者相比較未經(jīng)歷手術(shù)的ICU重癥患者更易發(fā)生ICU綜合征，主要原因可能與患者在手術(shù)過程中應(yīng)用麻醉藥物，作用于中樞神經(jīng)，抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，并能興奮邊緣系統(tǒng)，可導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)幻覺、譫妄等精神表現(xiàn)[26]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉以及使用嗎啡等麻醉劑是影響 ICU 綜合征發(fā)生的因素[27]。

入住ICU的時間作為重癥患者ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，入住ICU住院時間較長，缺少家屬的陪同，患者更容易產(chǎn)生孤獨、焦慮的負面情緒，導(dǎo)致患者發(fā)生ICU綜合征。

疾病相關(guān)知識缺乏、醫(yī)患溝通、APACHEⅡ分別作為ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素。疾病知識缺乏、醫(yī)患溝通不良、APACHEⅡ評分較高分別使重癥患者發(fā)生ICU綜合征的幾率增加3.67倍、3.51倍、1.21倍。患者入住ICU后，不能自己維持自身的健康狀況，且缺乏疾病相關(guān)的知識，受監(jiān)護室環(huán)境的影響，更容易產(chǎn)生恐懼心理。同時，ICU醫(yī)護人員與患者的溝通不及時，缺乏人文關(guān)懷，患者無法獲取信息，更易加重患者的負面情緒，增加發(fā)生ICU綜合征的幾率[32]。APACHEⅡ評分用于危重患者病情的危重程度及預(yù)后評估，評分高提示疾病嚴(yán)重、預(yù)后不佳。有研究顯示，APACHEⅡ評分＞40分患者ICU綜合征發(fā)病率約為＜20分患者的3～4倍[14]?？紤]可能存在以下原因：（1）疾病本身對機體是一種應(yīng)激存在，可導(dǎo)致激素水平持續(xù)增高，腦血流加速，氧耗增加；同時可以導(dǎo)致顱內(nèi)膽堿酯酶的活性增高，加強了乙酰膽堿的代謝，導(dǎo)致顱內(nèi)乙酰膽堿的含量減少，進而誘發(fā)ICU綜合征[29]。（2）APACHEⅡ偏高的患者可能存在腦神經(jīng)細胞凋亡嚴(yán)重的情況，神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)異常表達。

本研究雖然嚴(yán)格遵循Meta分析的要求進行綜合分析，但仍可能存在一些缺陷。（1）本研究只檢測了公開發(fā)表的文獻，未納入灰色文獻，所以有存在發(fā)表偏倚的可能性。（2）在本研究中只對國內(nèi)的ICU綜合征危險因素進行分析，未涉及國外的研究。（3）在所有的納入文獻中并未明確交代評估時間。（4）部分危險因素涉及的研究較少，無法進行Meta分析，還需繼續(xù)開展大樣本的研究。綜合以上4點局限性，均對結(jié)局產(chǎn)生不同程度的影響，故此Meta分析結(jié)果仍須進一步驗證。

本meta分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、飲酒史、醫(yī)療費用自費、睡眠情況、機械通氣、疾病相關(guān)知識缺乏、APACHEⅡ等因素為ICU綜合征發(fā)生的獨立危險因素。臨床醫(yī)護人員可以參照本研究結(jié)果，識別ICU綜合征發(fā)生的高發(fā)人群，采取有效科學(xué)的預(yù)防措施，減少重癥患者ICU綜合征的發(fā)生，提升患者后期的生存質(zhì)量。