張 帆，陳 曲，郝一昌，顏 野，劉 承，黃 毅，馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

前列腺癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，前列腺根治性切除術是局限性和局部晚期前列腺癌患者可選擇的治療方法[1]，其中腹腔鏡根治性前列腺切除術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是目前國內最為普遍的手術入路。尿失禁是LRP術后主要的遠期并發(fā)癥，也是影響前列腺癌患者是否選擇外科手術治療的關鍵因素，其發(fā)生機制非常復雜，涉及神經、肌肉、血管損傷和膀胱功能失調等問題[2-4]。同時，LRP術后尿失禁可能與相關解剖學參數有關，現有研究證實術前膜性尿道長度(membranous urethral length，MUL)與術后控尿功能恢復存在相關性[5]，另有回顧性研究提示術后MUL同樣與LRP術后控尿功能恢復相關[6]，但目前尚未見針對中國人群LRP術后MUL及MUL留存比與控尿功能恢復相關性的報道。

因此，本研究回顧性分析行LRP的前列腺癌患者控尿功能恢復情況，擬探討LRP術前MUL、術后MUL及MUL留存比與LRP術后控尿功能恢復的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年10月于北京大學第三醫(yī)院經組織病理學診斷為前列腺腺癌并行LRP的患者，所有患者均于術前及術后完善磁共振檢查，除外既往有前列腺手術史或尿失禁病史、術前因尿潴留留置尿管、已行新輔助內分泌治療或放療及臨床資料不齊備者，最終納入69例患者。收集患者臨床資料包括年齡、體重指數(body mass index，BMI)、穿刺前前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、穿刺Gleason評分、術前前列腺體積(prostatic volume，PV)和臨床分期等。

1.2 磁共振檢查方法及數據測量

所有患者術前磁共振檢查于前列腺穿刺活檢術前1周內完成，術后磁共振檢查時間為LRP手術后(12.6±6.8)個月。以上檢查均使用西門子3.0 T超導磁共振掃描儀，應用腹部相控陣線圈接受信號。掃描范圍包括全前列腺和兩側精囊腺，常規(guī)行軸位、矢狀位及冠狀位快速自旋回波(turbo spin echo，TSE)序列T2WI和軸位T1WI。冠狀位磁共振檢查測量MUL，將術前MUL定義為前列腺尖部尿道至陰莖球部尿道之間的距離(圖1A)，術前MUL以≥14 mm及<14 mm分為兩組；術后MUL定義為膀胱頸口至陰莖球部尿道之間的距離[7](圖1B)，術后MUL以≥13 mm及<13 mm分為兩組MUL；留存比定義為術后MUL占術前MUL的百分比。

1.3 LRP手術方法

麻醉完成后，患者取仰臥位，腰部墊高，頭低腳高位。臍下切口置入穿刺器建立氣腹，并于左側腹直肌外緣、右側腹直肌外緣和右側髂前上嵴內側放置3個穿刺器；分離膀胱前壁及兩側壁疏松組織，顯露前列腺腹側并分離暴露盆筋膜。剪開盆筋膜后緊貼前列腺后沿前列腺邊緣游離至前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復合體。沿膀胱頸前列腺交界處切開膀胱頸前壁，拔除尿管，腹壁懸吊尿管以抬高前列腺底部，緊貼前列腺打開膀胱頸后壁，使前列腺與膀胱分離。暴露雙側輸精管并切斷，分離精囊，在兩側精囊之間剪開腹膜會陰筋膜，分離腹膜會陰筋膜至前列腺尖部。對于術前評估及術中探查可保留神經血管束的患者，在前列腺側后方用剪刀沿前列腺包膜銳性分離出神經血管束并予保留。鈍性分離前列腺尖部的尿道并盡量保留膜性尿道，剪斷尿道將前列腺完整切除。必要時重建膀胱頸口，行膀胱尿道吻合后留置尿管。

1.4 術后控尿功能評價

自術后第1個月起，每月對患者控尿功能恢復情況進行隨訪，評價標準如下：控尿為患者全天無漏尿，不需要使用尿墊；尿失禁為患者每日需使用≥1個尿墊。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

69例患者平均年齡(71.4±8.6)歲，平均BMI(24.50±2.98) kg/m2，穿刺前平均PSA(23.40±30.31) μg/L，穿刺Gleason評分6分、7分和≥8分者分別為12例(17.4%)、21例(30.4%)和36例(52.2%)；臨床分期T1/T2期者38例(55.1%)，T3期者31例(44.9%)。術前磁共振測量PV為12.20～128.48 mL，平均(39.48±22.73) mL，其中PV<50 mL者50例(73.9%)，PV≥50 mL者19例(26.1%)。術前MUL為5～22 mm，平均(13.0±3.3) mm，其中≥14 mm者34例(49.3%)，<14 mm者35例(50.7%)；術后磁共振檢查時間為LRP手術后(12.6±6.8)個月，術后MUL為4～22 mm，平均(12.3±3.4) mm，其中≥13 mm者39例(58.2%)，<13 mm者30例(41.8%)；MUL留存比80%～100%，平均93.9%±6.2%，其中≥94%者34例(49.3%)，<94%者35例(50.7%)。

LRP術后3個月和12個月69例患者的控尿率分別為57.9%(40/69)和97.1%(67/69)。單因素分析顯示，術前PV(P=0.028)、術前MUL(P<0.001)和術后MUL(P<0.001)是顯著影響LRP術后3個月控尿功能恢復的因素(表1)；多因素分析顯示，術后MUL是LRP術后3個月尿失禁發(fā)生的獨立危險因素(P<0.001，表2)。

表1 腹腔鏡根治性前列腺切除術后3個月患者控尿功能恢復的單因素分析Table 1 Univariate analysis of continence recovery 3 months after laparoscopic radical prostatectomy

采用Kaplan-Meier法繪制不同術前MUL、術后MUL和MUL留存比患者術后控尿功能恢復曲線(圖2)，Log-rank檢驗提示，術前MUL≥14 mm、術后MUL≥13 mm和MUL留存比≥94%的患者術后控尿功能恢復分別優(yōu)于術前MUL<14 mm、術后MUL<13 mm和MUL留存比<94%的患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

3 討論

近年來，磁共振檢查在前列腺疾病尤其是前列腺癌方面的廣泛應用使得我們對不同患者的后尿道及其周圍解剖結構得以深入了解[8]，并可對MUL等解剖學參數進行精確測量[9]。尿失禁是LRP術后常見的手術并發(fā)癥，絕大部分患者在術后1年內控尿功能逐步恢復，但術后早期尿失禁仍然對患者的生活質量造成負面影響[10-11]。從尿動力學的角度看，實現正?？啬蚬δ艿暮诵臈l件為尿道內壓力高于膀胱內壓力，因此，在尿動力評估中將后尿道高于膀胱內壓力的一段尿道長度定義為功能學尿道長度，此段尿道可增加尿道靜息壓，提高尿道張力，進而行使控尿功能。正常情況下，功能學尿道長度在解剖上主要依賴于尿道內括約肌和尿道外括約肌，但由于尿道內括約肌本身控尿功能較弱及手術損傷等原因，術后參與控尿的肌肉主要為尿道外括約肌。

A，preoperative MUL was defined as the distance from the apex of prostate to the level of the urethra at penile bulb on the coronal image(arrow); B, post-operative MUL was defined as the distance from the bladder neck to the level of the urethra at the penile bulb on the coronal image(arrow).圖1 術前及術后膜性尿道長度測量方法Figure 1 Preoperative and postoperative membranous urethral length

表2 腹腔鏡根治性前列腺切除術后3個月患者控尿功能恢復的多因素分析Table 2 Univariate analysis of continence recovery 3 months after laparoscopic radical prostatectomy

MUL, membranous urethral length. A, preoperative MUL; B, postoperative MUL; C, MUL-retained ratio.圖2 Kaplan-Meier法繪制患者控尿功能恢復曲線Figure 2 Kaplan-Meier curve of continence recovery rate

術前MUL即為前列腺尖端尿道至進入海綿體球部尿道的距離，可間接反映尿道外括約肌的長度。此前，我們通過對LRP術后患者的隨訪發(fā)現，術前磁共振檢查評估MUL<14 mm的患者，術后控尿功能恢復延遲，特別是術后3個月尿失禁的發(fā)生率明顯增高[12]，此后的薈萃分析同樣證實術前MUL與LRP術后控尿功能恢復存在相關性[5]。但部分回顧性研究提示，再次經磁共振檢查評估術后MUL同樣重要，手術過程中的MUL留存比對術后早期控尿功能恢復可能更有意義[7]。本研究通過回顧性分析69例于我院行LRP的前列腺癌患者的控尿功能恢復情況，探討了磁共振檢查所測量的術前及術后MUL對LRP術后患者控尿功能恢復的影響。

本研究中，PV、術前MUL和術后MUL均在影響術后早期(3個月)尿失禁發(fā)生的單因素分析中具有統(tǒng)計學意義，多因素分析中只有術后MUL是LRP術后早期(3個月)尿失禁發(fā)生的獨立危險因素。但術前MUL仍與LRP術后控尿功能恢復存在相關性，對于此類患者，術前應充分告知術后控尿功能延遲恢復的風險。對于術前MUL相對較短的患者，進行術中的技術改進能夠彌補部分前列腺癌患者術前MUL對術后控尿功能造成的影響，Nguyen等[13]報道，對于術前MUL<14 mm的患者施行完全性膀胱頸重建，術后隨訪此組患者的控尿功能恢復與術前MUL≥14 mm組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.13)。

LRP手術過程中，在不影響祛除腫瘤的前提下盡量保留MUL是避免控尿功能延遲恢復的關鍵環(huán)節(jié)之一[14]，但MUL在LRP手術過程中會有不同程度的損傷，特別是對于腫瘤位于前列腺尖部者。為了避免切緣陽性會損失更長的MUL，本研究引入MUL留存比這一概念。Kaplan-Meier生存曲線分析可見MUL留存比與LRP術后控尿功能恢復存在相關性，提示術中保留足夠長度的MUL對于術后控尿功能恢復非常重要，而前列腺體積巨大[15]及前列腺尖部腺體包繞尿道[16-17]可能會對此過程造成負面影響。我們的經驗為：LRP術中離斷尿道前，應充分游離前列腺尖部并暴露尿道側方和后方；在保證腫瘤控制的基礎上，盡量向前列腺側離斷尿道以保留相對較長的功能性尿道長度；離斷尿道過程中應使用剪刀，避免使用超聲刀對尿道造成熱損傷。

本研究的局限性主要有：(1)入組病例數偏少，且大部分患者為術后輔助放療前行磁共振檢查，術后磁共振檢查與手術間隔時間較長；(2)為回顧性分析，可能存在偏倚；(3)缺乏術后患者的尿動力學數據，結合尿動力學檢查共同評估LRP術后尿失禁的危險因素可能更有臨床意義[18]。

綜上所述，術前MUL、術后MUL和MUL留存比與LRP術后控尿功能恢復存在相關性，術后MUL較短是術后3個月尿失禁發(fā)生的獨立危險因素，本研究結論還需要更大規(guī)模的臨床研究證實。