乙型病毒性肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus-associated acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)是慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸等急性肝功能損傷的臨床表現(xiàn)，且病情迅速發(fā)展，在此后1個月內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、腹水等肝功能衰竭表現(xiàn)的疾病

。我國以乙型病毒性肝炎最為常見且發(fā)病率最高，病情兇險，病死率高，預(yù)后差

，既往研究報道病死率為60%～70%

。故早期識別病情變化，及時判斷肝衰竭患者的嚴(yán)重程度對實(shí)施有效治療至關(guān)重要。我們對經(jīng)診斷符合HBV-ACLF的119例患者，檢測中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophils-to-lymphocyte ratio，NLR)、Integrated終末期肝病模型(integrated MELD，iMELD)，探討NLR聯(lián)合iMELD對慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者嚴(yán)重程度的診斷預(yù)測價值，從而來指導(dǎo)臨床。

3) 變風(fēng)量系統(tǒng)主要通過變風(fēng)量布風(fēng)器實(shí)現(xiàn)。中央空調(diào)器提供的送風(fēng)溫度不變，變風(fēng)量布風(fēng)器通過艙室內(nèi)的溫度對送風(fēng)量進(jìn)行調(diào)節(jié)，滿足不同房間的溫度要求。此外，變風(fēng)量系統(tǒng)一般會配置末端輔助加熱系統(tǒng)，具有室內(nèi)熱舒適性良好和空氣潔凈度較高等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

選取河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院2015年10月至2020年10月收治的HBV-ACLF患者，診斷符合《肝衰竭診治指南》(2018年版)

中ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為早期、中期、晚期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料信息缺失，不完整；(2)入院時合并甲、戊型肝炎、藥物及自身免疫性肝炎，肝臟或其他臟器腫瘤、肝移植、腎功能不全、代謝性疾病及活動性感染(如肺炎、腹膜炎、尿路感染等)的患者。入組患者收集入院時常規(guī)檢查肝功能、腎功能、凝血功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV-DNA載量、電解質(zhì)(血清鈉離子)、血常規(guī)并記錄患者年齡、性別等。計算NLR和iMELD分值。

NLR=中性粒細(xì)胞(N)/淋巴細(xì)胞(L)×100%。MELD評分=11.2×ln(INR)+9.6×ln(Cr mg/dl)+3.8×ln(TBil mg/dl)+6.4×(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。iMELD評分(R)=MELD+(0.3×年齡)-(0.7×血清鈉)+100。

取患者入院時第1次檢測指標(biāo)，包括肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)(血清鈉離子)、血常規(guī)檢查，并計算NLR和iMELD分值。測定均由河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科專業(yè)技術(shù)人員按照相關(guān)操作流程要求進(jìn)行檢測。

1998—2015年是房地產(chǎn)估價行業(yè)快速發(fā)展壯大并逐步走向市場化、規(guī)范化的階段。期間，城鎮(zhèn)住房制度改革進(jìn)一步深化，房地產(chǎn)估價機(jī)構(gòu)與行政主管部門完成脫鉤改制，機(jī)構(gòu)自身的專業(yè)服務(wù)能力、管理水平、市場挖掘和創(chuàng)新能力不斷提高。同時，行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)《房地產(chǎn)估價規(guī)范》得以制定和完善，估價業(yè)務(wù)范圍逐漸擴(kuò)大。

2 結(jié)果

肝衰竭早期組NLR值、iMELD評分、NLR+iMELD評分的

曲線的

分別為0.817、0.786、0.892(見圖1)；中期組NLR值、iMELD評分、NLR+iMELD評分的

曲線的

分別是0.795、0.862、0.888(見圖2)；晚期組NLR值、iMELD評分、NLR+iMELD評分的

曲線的

分別是0.778、0.773、0.800(見圖3)。以

、靈敏度、特異度、閾值、95%

分別評估NLR值、iMELD評分、NLR+iMELD評分對肝衰竭嚴(yán)重程度預(yù)測的效果，結(jié)果如表2所示，提示NLR值、iMELD評分、NLR+iMELD評分對肝衰竭嚴(yán)重程度均有良好的診斷價值。

根據(jù)結(jié)果提示，肝衰竭越重，NLR值及iMELD評分值越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

均<0.05)。兩組評分對比中，晚期肝衰竭組高于中期肝衰竭組，中期肝衰竭組高于早期肝衰竭組(

<0.05)(見表1)。

歐米茄海馬系列海洋宇宙600米至臻天文臺表采用39.5毫米精鋼與Sedna? 18K金表殼，搭配白色皮表帶、白色陶瓷表盤及白色陶瓷表圈，潛水刻度則由歐米茄Ceragold?技術(shù)打造而成。透過藍(lán)寶石玻璃表背，歐米茄8800至臻天文臺機(jī)心的運(yùn)轉(zhuǎn)美態(tài)清晰可見。

以出版的圖書為重點(diǎn)，開發(fā)優(yōu)質(zhì)圖書質(zhì)量——內(nèi)容和介質(zhì)的重視，重視圖書翻譯、設(shè)計、定價等專業(yè)人才隊伍建設(shè)，面向國際化人才打造，高效切換國際化語境。

共納入HBV-ACLF患者119例，男78例，女41例，年齡(45.5±8.7)歲(30～68歲)；119例患者中早期50例，男33例，女17例，年齡(44.6±8.9)歲；中期39例，男26例，女13例，年齡(44.0±9.8)歲；晚期30例，男21例，女9例，年齡(49.0±8.1)歲；三組患者之間年齡及性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)(見表1)。

3 討論

ACLF并發(fā)癥多，病情危重且進(jìn)展迅速、預(yù)后差、病死率高，建立一個較完善的評分系統(tǒng)對評估患者疾病嚴(yán)重程度及幫助患者選擇有效的治療方法尤為重要。正確有效地對疾病嚴(yán)重程度做出判斷，可做到早期診斷、早期治療降低患者病死率。NLR是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的炎癥指標(biāo)，相較于其他評估肝衰竭預(yù)后的模型更為經(jīng)濟(jì)、方便、快速

。有研究

表明，NLR與ACLF預(yù)后密切相關(guān)，NLR可以作為早期炎癥指標(biāo)，用于ACLF早期預(yù)后的判斷。近期臨床研究

發(fā)現(xiàn)，慢性HBV感染基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF患者的預(yù)后也與NLR密切有關(guān)，NLR比值越高，患者預(yù)后越差。近年來，有研究

表明,NLR與肝衰竭臨床預(yù)后緊密相關(guān)，可作為判斷疾病預(yù)后的重要評估依據(jù)，有報道

稱，NLR是除CTP評分和MELD評分以外的肝衰竭患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因素，對于HBV-ACLF患者而言，其NLR比值越大，疾病的嚴(yán)重程度及死亡率越高。目前MELD評分已普遍用于評估肝衰竭患者病情的嚴(yán)重程度，而在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，MELD評分未包括能反映終末期肝衰竭患者預(yù)后的其他重要指標(biāo)

，如嚴(yán)重的低鈉血癥、年齡、腹水等。近年來，已有多個基于MELD模型的改進(jìn)模型用于預(yù)測ACLF的嚴(yán)重程度，如MELD-Na、iMELD、急性生理學(xué)和慢性健康評估(acute physiology and chronic health assessment system，APACHE)、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)和其他回歸模型等

。iMELD評分可有效評價各種中-晚期肝臟疾病病情的嚴(yán)重程度。

本研究對119例HBV-ACLF患者進(jìn)行了回顧性分析，外周血的炎癥指標(biāo)NLR、iMELD評分及兩者聯(lián)合評分均能較好地預(yù)測患者的嚴(yán)重程度。本資料中早期肝衰竭NLR值及iMELD評分分別為：2.39±0.59、(42.79±5.90)分；中期肝衰竭NLR值及iMELD評分分別：3.12±1.13、(46.91±8.99)分；晚期肝衰竭的NLR值及iMELD評分分別：3.68±1.33、(51.99±7.07)分；其NLR值越高，肝衰竭越嚴(yán)重，這與既往文獻(xiàn)報道一致

。iMELD評分可有效評價各種中-晚期肝臟疾病的嚴(yán)重程度，iMELD評分與HBV-ACLF患者不良預(yù)后顯著相關(guān)，是HBV-ACLF患者病死的危險因素

。同時，研究還對iMELD在HBV-ACLF疾病的早期、中期預(yù)測中可發(fā)揮更好的效果，這與侯巧梅等

研究相一致。進(jìn)一步分析顯示，肝衰竭早期NLR、iMELD評分及兩者聯(lián)合評分

分別為：0.817、0.786、0.892；肝衰竭中期NLR、iMELD評分及兩者聯(lián)合評分

分別為：0.795、0.862、0.888；肝衰竭晚期NLR、iMELD評分及兩者聯(lián)合評分

分別為：0.778、0.773、0.800；兩者聯(lián)合預(yù)測晚期時的靈敏度、特異度及

均較早期、中期值減低。結(jié)果顯示，中期組患者NLR值、iMELD評分、NLR+iMELD評分均高于早期患者；晚期患者的NLR值、iMELD評分、NLR+iMELD評分均高于早期、中期患者。

本研究主要探討了NLR聯(lián)合iMELD模型評分對HBV-ACLF患者嚴(yán)重程度的臨床診斷價值，在資源有限的情況下，NLR聯(lián)合iMELD評分也能夠用來判斷ACLF患者病情的嚴(yán)重程度，為疾病早期診斷及指導(dǎo)臨床用藥提供一種更好的指標(biāo)。

綜上，兩種評分系統(tǒng)均能對ACLF患者嚴(yán)重程度有一定預(yù)測價值，相比之下，兩者評分系統(tǒng)聯(lián)合略占優(yōu)勢，其預(yù)測評估疾病嚴(yán)重程度能力更強(qiáng)。但兩者聯(lián)合評分系統(tǒng)也存在一定程度上的缺陷，使用時需密切結(jié)合臨床實(shí)際，這樣才能對患者病情作出較為準(zhǔn)確的評估。

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