幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，

)感染是一種在全世界流行的慢性疾病，與消化性潰瘍、胃癌和消化不良等疾病有關(guān)。雖然

感染率在世界上很多地區(qū)呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但隨著抗菌藥物廣泛用于

治療，耐藥性問(wèn)題日益突出。隨著研究的深入，國(guó)際上對(duì)

的認(rèn)識(shí)和治療也有新的進(jìn)展。中國(guó)、日本及歐美等國(guó)家近些年均發(fā)布了

感染相關(guān)處理共識(shí)及指南。

一是在改革示范區(qū)，合理的水價(jià)運(yùn)行機(jī)制初步形成。各項(xiàng)目區(qū)終端水價(jià)平均為0.07元/m3左右，比核定水價(jià)平均0.04元/m3增加了0.03元/m3。盡管水價(jià)增加了，但計(jì)量設(shè)施進(jìn)一步完善，基本實(shí)現(xiàn)了“計(jì)量供水、配水到田、核算收費(fèi)到戶(hù)”，減少了水費(fèi)收繳的中間環(huán)節(jié)，減少了用水矛盾，得到廣大農(nóng)民的擁護(hù)，水費(fèi)收繳率基本能達(dá)到100%。

兒童同樣是

的易感人群，與兒童的慢性胃炎、消化性潰瘍、消化不良及其他疾病有著密切聯(lián)系。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育和自身藥物代謝的特點(diǎn)，基于成年人的

感染診治指南并不完全適用。2015年以來(lái)，中國(guó)、歐美、日本相繼發(fā)表了針對(duì)兒童和青少年的

感染診療共識(shí)及指南。2015年中國(guó)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組發(fā)布的兒童

感染診治專(zhuān)家共識(shí)，從兒童

感染的診斷、治療兩個(gè)方面進(jìn)行展開(kāi)

。2016年的歐洲兒科胃腸病學(xué)及肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)組聯(lián)合美國(guó)兒科胃腸病學(xué)及肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)組一起更新了關(guān)于兒童和青少年

感染的管理指南，從篩查適應(yīng)證、檢測(cè)方法、治療適應(yīng)證、治療方案四個(gè)方面提出了20條共識(shí)意見(jiàn)

。隨后日本兒科胃腸病、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2020年也更新其兒童期

感染管理指南，通過(guò)對(duì)19個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行討論，從

相關(guān)性疾病、檢測(cè)方法、治療方案三個(gè)方面提出了共計(jì)34條共識(shí)意見(jiàn)

。本文將從檢測(cè)和治療的適應(yīng)證、檢測(cè)與診斷、治療三個(gè)方面回顧上述指南并進(jìn)行異同對(duì)比，以期為兒童

感染的臨床規(guī)范化診療提供參考。

1 檢測(cè)和治療的適應(yīng)證

中國(guó)、日本及歐美指南意見(jiàn)對(duì)于建議檢測(cè)和治療

的適應(yīng)證有不同的推薦(見(jiàn)表1)。下文就不同指南間推薦的差異進(jìn)行一定的展開(kāi)描述。

與成人類(lèi)似，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)針穿刺活檢(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)細(xì)胞學(xué)檢查和基因檢測(cè)等。

對(duì)患有消化性潰瘍的兒童，中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均建議行

檢測(cè)，并進(jìn)行根除治療。一項(xiàng)納入5 983例兒童的回顧性分析中報(bào)道，約有23.7%的胃潰瘍患兒和52%的十二指腸潰瘍患兒存在

感染，而無(wú)消化性潰瘍的對(duì)照組中

感染的比例為21.1%，表明

感染是兒童十二指腸潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但與胃潰瘍關(guān)聯(lián)性較弱

。另一項(xiàng)納入307例兒童的前瞻性研究，也說(shuō)明兒童的消化性潰瘍，特別是十二指腸潰瘍，與

感染密切相關(guān)

。一項(xiàng)日本國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，十二指腸潰瘍是最常見(jiàn)的

相關(guān)性疾病之一，約有1/5的

感染患兒有十二指腸潰瘍

。我國(guó)臺(tái)灣的消化性潰瘍患兒中，第一位的病因是

，有一半的患者與之有關(guān)，第二位是非甾體炎抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)

。

在療程上，日本指南建議的根除療程為7 d，當(dāng)判斷患兒可能較難根除

時(shí)，可延長(zhǎng)至14 d

。而中國(guó)、歐美聯(lián)合指南一般推薦療程為10 d或14 d

。

針對(duì)傳統(tǒng)的灌輸式護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)理念，應(yīng)加強(qiáng)高職院校管理人員對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育信息化的研討，加強(qiáng)高職院校護(hù)理專(zhuān)業(yè)之間的合作與交流。在不斷學(xué)習(xí)中，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從護(hù)理專(zhuān)業(yè)管理層人員開(kāi)始自上而下地改變傳統(tǒng)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)理念。同時(shí)，要求教師在護(hù)理教學(xué)中樹(shù)立以生為本的教學(xué)理念，加強(qiáng)與學(xué)生的課下交流，增進(jìn)師生之間的感情，從而更好地了解護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的護(hù)理需求，并根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求調(diào)整自己的教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)方案，使護(hù)理教學(xué)工作更好地滿(mǎn)足學(xué)生的需求，真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生個(gè)體發(fā)展的目的。

2.2.3

抗體檢測(cè)：中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均不建議將

抗體檢測(cè)用于臨床活動(dòng)性感染的檢測(cè)

。有研究報(bào)道，在成功根除

后，65%的患者仍可保持1年以上的血清學(xué)抗體陽(yáng)性

。故依賴(lài)抗體的檢測(cè)方法無(wú)法判斷患兒是否存在現(xiàn)癥感染。

中國(guó)、日本的指南建議可考慮對(duì)慢性胃炎患兒進(jìn)行

篩查，并對(duì)活動(dòng)性感染的患兒進(jìn)行根除治療

。成年患者強(qiáng)烈推薦對(duì)

感染相關(guān)的慢性胃炎進(jìn)行根除治療，根除

后胃黏膜萎縮能得到改善，腸上皮化生減少，并且對(duì)胃癌有預(yù)防作用

。結(jié)節(jié)性胃炎(nodular gastritis，NG)是兒童

感染的一種特殊內(nèi)鏡下表現(xiàn)，病理特征性表現(xiàn)為淋巴濾泡增生，可作為提示

感染的內(nèi)鏡指標(biāo)

。歐美聯(lián)合指南同樣提及建議對(duì)胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)NG的患兒行

檢測(cè)

。有研究報(bào)道，進(jìn)行

根除治療后，部分NG患兒的癥狀能得到減輕

。還有研究表明，根除治療能改善兒童

感染相關(guān)的慢性胃炎

。

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種因免疫功能異常使血小板破壞增多的自身免疫性疾病。2015年發(fā)布的中國(guó)指南認(rèn)為，

感染與ITP的相關(guān)性缺乏證據(jù)支持

。2016年的歐美聯(lián)合指南則考慮可將非侵入性

檢測(cè)作為兒童ITP病因篩查的選擇，并推薦可考慮對(duì)活動(dòng)性感染的患兒進(jìn)行根除治療以治療慢性ITP

。2020年最新的日本指南進(jìn)一步增強(qiáng)了在慢性ITP患兒中進(jìn)行篩查及根除治療的推薦力度

。這與近幾年研究認(rèn)識(shí)的進(jìn)展有關(guān)。我國(guó)的一項(xiàng)納入495例初診ITP患兒的研究報(bào)道，

感染可能不是兒童ITP的主要病因，急性ITP兒童的臨床結(jié)局不受

根除治療的影響

。而B(niǎo)rito等的隨機(jī)對(duì)照研究提示，根除治療在感染

的慢性ITP兒童和青少年中起著重要作用

。一項(xiàng)前瞻性多中心對(duì)照研究提示，根除

的慢性ITP患兒表現(xiàn)出更高的血小板反應(yīng)性

。因此，建議對(duì)血小板減少持續(xù)存在的慢性ITP患兒進(jìn)行

檢測(cè)，如果確診感染，可以嘗試根除治療。

對(duì)于一級(jí)親屬中有胃癌家族史的患兒，中國(guó)、日本的專(zhuān)家指南均建議進(jìn)行

檢測(cè)及根除

。而歐美聯(lián)合指南2016年更新修改原有的建議，現(xiàn)不建議對(duì)一級(jí)親屬中有胃癌或MALT病史的兒童進(jìn)行

篩查

。這可能與不同國(guó)家胃癌發(fā)生率不同所導(dǎo)致的篩查成本-效益差別有關(guān)。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，我國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%

。一項(xiàng)納入750例兒童的研究表明，

感染兒童有胃癌家族史的比例較高，受感染兒童腸上皮化生的比例也較高，根除

感染有可能預(yù)防胃癌的發(fā)生

。2005年發(fā)布的加拿大兒科指南同樣建議對(duì)有胃癌家族史的兒童進(jìn)行

檢測(cè)

。

歐美聯(lián)合指南及日本指南建議內(nèi)窺鏡檢查和

檢測(cè)用于有與腹部不適相關(guān)的報(bào)警癥狀的兒童患者，不建議對(duì)診斷為功能性腹痛的患兒進(jìn)行

檢測(cè)

。報(bào)警癥狀包括持續(xù)的右上腹或右下腹疼痛，吞咽困難、吞咽疼痛、持續(xù)嘔吐、胃腸道出血、體質(zhì)量減輕、青春期延遲、無(wú)法解釋的發(fā)燒以及炎癥性腸病、乳糜瀉或消化性潰瘍的家族史

。有學(xué)者認(rèn)為，根除治療不能改善非消化性潰瘍患兒的腹部不適癥狀。波蘭的一項(xiàng)納入1 984例兒童的研究顯示，

感染與兒童腹部不適無(wú)關(guān)，支持了指南的觀點(diǎn)

。

中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均不建議對(duì)一般兒童進(jìn)行

的常規(guī)篩查

。眾所周知，根除

可降低成人患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。然而要確定兒童期采取“檢測(cè)和治療”的策略根除

是否能降低成年期胃癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)是難以做到的。目前尚未有證據(jù)支持這一做法。

羽毛球練習(xí)器—記憶棒的手模功能固定了學(xué)生的握拍手法，解決了羽毛球手法技術(shù)中最基礎(chǔ)也是最重要的第一環(huán)節(jié)。在使用時(shí)循序漸進(jìn)地增加瓶體內(nèi)的重量，可以達(dá)到鍛煉適合羽毛球運(yùn)動(dòng)小肌肉群的作用，最終達(dá)到動(dòng)力定型。記憶棒作為負(fù)重的練習(xí)器材，可通過(guò)記憶棒固定握拍手法及揮拍動(dòng)作，當(dāng)學(xué)生在打球時(shí)，可在運(yùn)動(dòng)中迅速自然地掌握正確合理的握拍，從而為提高水平打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而配套記憶棒推廣教學(xué)的羽球操，把十一個(gè)基礎(chǔ)技術(shù)動(dòng)作和八個(gè)基本步伐融合在一起，學(xué)生在學(xué)習(xí)羽球操的過(guò)程中就學(xué)習(xí)了羽毛球的基本技術(shù)動(dòng)作。這種方式擴(kuò)大了適應(yīng)人群，從小學(xué)一年級(jí)至六年級(jí)，從教師到學(xué)生都可以通過(guò)它來(lái)學(xué)習(xí)羽毛球技術(shù)，而且會(huì)加快掌握的速度。

2 檢測(cè)方法

的檢測(cè)方法包括非侵入性和侵入性?xún)深?lèi)。侵入性方法依賴(lài)胃鏡檢査及胃黏膜組織活檢,包括快速尿素酶試驗(yàn)(rapid urease test，RUT)、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜

培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等。非侵入性檢測(cè)方法包括尿素呼氣試驗(yàn)(urea breath test，UBT)、糞便

抗原檢測(cè)(Helicobacter pylori stool antigen test，HpSA)、血清

抗體檢測(cè)等。中國(guó)指南及歐美聯(lián)合指南均建議除了血清抗體檢查,其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)2周，抗生素4周,而日本指南建議其他應(yīng)在停用抗生素及PPI后至少2～4周進(jìn)行。同時(shí)中國(guó)指南建議在相關(guān)檢查前也需停用鉍劑4周

。

侵入性檢測(cè)實(shí)際是基于胃鏡檢查的活檢檢測(cè)。中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南提及的活檢取材的數(shù)量及要求略有差異。中國(guó)指南建議從胃竇、胃體各取1塊活檢標(biāo)本進(jìn)行RUT以提高實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性

。日本指南建議從胃竇、胃體取得至少2塊活檢標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查

。而歐美聯(lián)合指南建議在胃鏡下取得至少6塊活檢組織，以診斷

感染。從胃竇、胃體各取2塊活檢標(biāo)本，根據(jù)新悉尼系統(tǒng)分類(lèi)，進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估

；并從胃竇、胃體各取至少1塊活檢標(biāo)本進(jìn)行

培養(yǎng)，另外從胃竇至少再取得1塊組織用于其他診斷檢測(cè)(RUT或分子學(xué)水平的檢測(cè))

。

2.1.2 組織病理學(xué)檢查：中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均推薦采用組織病理學(xué)檢查診斷

感染，同時(shí)組織學(xué)檢查還可以評(píng)估

相關(guān)胃炎的嚴(yán)重程度、病理分型。檢測(cè)的準(zhǔn)確性取決于所收集的活檢材料的數(shù)量和位置。應(yīng)從胃的多個(gè)部位采集組織樣本，最好從胃竇和胃體同時(shí)取樣

。如果組織病理學(xué)與RUT結(jié)果不一致，建議行UBT或HpSA以明確診斷

。

2.1.1 RUT：RUT是用于檢測(cè)

感染的侵入性且經(jīng)濟(jì)高效快速的試驗(yàn)。檢測(cè)基于

產(chǎn)生的尿素酶，是中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南推薦的侵入性檢測(cè)的首選檢查之一

。研究顯示，RUT的準(zhǔn)確性及敏感性均高于90%

。一項(xiàng)針對(duì)兒童的研究報(bào)道，RUT陽(yáng)性時(shí)與組織病理學(xué)檢查的一致性較高，陰性時(shí)一致性較差，建議兩項(xiàng)檢測(cè)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，以準(zhǔn)確診斷兒童的

感染

。

引發(fā)劑加量增大到一定程度時(shí)緩凝性能反而降低是自由基濃度過(guò)高導(dǎo)致緩凝劑產(chǎn)物的網(wǎng)鏈相對(duì)分子質(zhì)量減小引起的。

2.1.3

培養(yǎng)：

培養(yǎng)不是檢測(cè)

的常用方法。

培養(yǎng)的成本高，復(fù)雜且耗時(shí)，但基于

培養(yǎng)可以進(jìn)行菌株的藥敏檢測(cè)

。中國(guó)指南建議對(duì)難治性

感染的患兒行

培養(yǎng)，以根據(jù)藥敏結(jié)果制定個(gè)體化治療方案

。而日本及歐美聯(lián)合指南，因可以根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)根除用藥，對(duì)于

培養(yǎng)的推薦更為積極

。

2.2.1 UBT：UBT是臨床上最為常用的非侵入性

檢測(cè)方法，具有很高的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性，且檢測(cè)方便，不受

在胃內(nèi)的分布影響

。中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均推薦作為兒童

非侵入性檢測(cè)的首選

?？紤]到同位素的放射性，推薦使用

C-UBT，不建議在兒童中使用

C-UBT。

2.2.2 HpSA：HpSA易于操作且無(wú)創(chuàng)，并可以在難以收集呼氣樣本的嬰兒和兒童中使用。在針對(duì)學(xué)齡前兒童及1歲以下兒童的研究中，單克隆糞便抗原檢測(cè)均表現(xiàn)出了較高的靈敏性和準(zhǔn)確性，然而在兒童中可能需要?jiǎng)澏ㄐ碌呐R界值，以提高檢測(cè)的特異性和靈敏性

。指南認(rèn)為HpSA有與UBT相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性

。

此外，中國(guó)指南建議對(duì)計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAIDs的患兒在用藥前進(jìn)行篩查及治療

。日本指南建議考慮對(duì)未發(fā)現(xiàn)病因的蛋白丟失性胃腸病患兒進(jìn)行檢測(cè)及根除治療

。日本指南還提及不建議對(duì)患有慢性特發(fā)性蕁麻疹的兒童進(jìn)行檢測(cè)及根除治療

。對(duì)于生長(zhǎng)遲緩的患兒，中國(guó)及歐美聯(lián)合指南均不建議進(jìn)行

篩查

。

對(duì)于不明原因的難治性缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)，中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均建議檢測(cè)及治療

。歐美聯(lián)合指南不建議

非侵入性檢測(cè)作為兒童IDA初步病因調(diào)查的一部分，但建議對(duì)難治性IDA行胃鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行

檢測(cè)

。因?yàn)榘l(fā)育階段對(duì)鐵的需求，兒童在出生后的前幾年以及青春期容易患IDA。

定植也會(huì)導(dǎo)致IDA，這可能與胃黏膜萎縮以及血清鐵調(diào)素的水平升高有關(guān)

。一些研究調(diào)查認(rèn)為無(wú)證據(jù)表明IDA與

之間存在因果關(guān)系

。而日本國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，IDA是日本兒童

感染的主要相關(guān)性疾病之一

。這可能與所研究的目標(biāo)人群年齡不同有關(guān)。

相關(guān)的IDA經(jīng)常發(fā)生在青春期，此時(shí)鐵的需求隨生長(zhǎng)和體育活動(dòng)的增加而增加。

感染引起的IDA通常會(huì)反復(fù)發(fā)作或經(jīng)補(bǔ)鐵治療無(wú)效，而通過(guò)根除治療可治愈

。系統(tǒng)回顧顯示，在

感染相關(guān)的IDA中，根除

聯(lián)合鐵劑治療有助于鐵蛋白和血紅蛋白水平的提升

。

現(xiàn)在的西莊坪冷清極了，一二十年間，搬遷出去了一半以上的住戶(hù)，剩下的人家，年輕人都出去了，每個(gè)家庭都只剩下一兩個(gè)老人，典型的“386199”部隊(duì)。西莊坪的小學(xué)教學(xué)點(diǎn)在十多年前就已撤銷(xiāo)，年輕夫婦留下的孩子，大都跟隨著爺爺奶奶，三歲左右就被送到了十?dāng)?shù)里開(kāi)外的寄宿制幼兒園，以致近些年除開(kāi)春節(jié)期間，我?guī)缀趼?tīng)不見(jiàn)童聲。

中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南對(duì)于

感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同(見(jiàn)表2)。中國(guó)以及歐美聯(lián)合指南均強(qiáng)調(diào)了侵入性檢測(cè)的重要性，需要有陽(yáng)性的侵入性檢測(cè)結(jié)果，必要時(shí)輔以非侵入性檢測(cè)如UBT、HpSA來(lái)診斷

感染

。而日本的指南意見(jiàn)中建議通過(guò)兩種以上的檢測(cè)以提高

檢出的準(zhǔn)確性，并未強(qiáng)調(diào)要有基于組織取樣的侵入性檢測(cè)證據(jù)支持，因此兩項(xiàng)非侵入性檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性也被納入了診斷標(biāo)準(zhǔn)

。

3 根除治療

兒童

感染根除治療的適應(yīng)證在各指南中有所不同。

在上述公式中，a 表示為(1,10)之間任意常數(shù)；n 表示為輸出；m 表示為輸入；l 表示為節(jié)點(diǎn)。在預(yù)測(cè)和分析模塊中，輸入層的節(jié)點(diǎn)包括ID、數(shù)值、類(lèi)型、人員性質(zhì)、現(xiàn)狀、有無(wú)疾病史等8 個(gè)屬性。所以網(wǎng)絡(luò)的輸入層m=8；根據(jù)預(yù)測(cè)和分析要求，將分析結(jié)果作為網(wǎng)絡(luò)輸出結(jié)果，因此輸出層節(jié)點(diǎn)n=1；由于三層BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可接近任意連續(xù)的函數(shù)，故選擇BP 三層網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)根據(jù)輸入層、輸出層和隱藏層的個(gè)數(shù)，經(jīng)試驗(yàn)，可以得到每個(gè)隱藏層節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)為5。

11月13日，工業(yè)和信息化部官網(wǎng)信息顯示,在清理規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)接入服務(wù)市場(chǎng)的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中，北京市通信管理局約談處理了37家企業(yè)。其中，北京市通信管理局對(duì)百度公司進(jìn)行了行政處罰，并將百度列入電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)不良名單。

的根除用藥包括抗生素、PPI及鉍劑三大類(lèi)。因?yàn)槿毡緡?guó)內(nèi)并未通過(guò)鉍劑上市，所以日本指南上未列出含有鉍劑的根除方案

。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，成人根除治療所推薦的抗生素種類(lèi)及劑量均不適用于兒童。兒童常用于根除

的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑。不同指南推薦的抗生素劑量與最大劑量有所不同，中國(guó)推薦阿莫西林50 mg·kg

·d

，2次/d(最大劑量1 g)；甲硝唑20 mg·kg

·d

，2次/d(最大劑量0.5 g)；克拉霉素15～20 mg·kg

·d

，2次/d(最大劑量0.5 g)

。各指南推薦的一線(xiàn)根除方案如表3所示

。

對(duì)于胃黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤的患兒，中國(guó)及日本指南建議行

檢測(cè)及根除治療，而歐美聯(lián)合指南未涉及該方面內(nèi)容。胃MALT淋巴瘤主要發(fā)生于成年人，在免疫功能正常的兒童中罕見(jiàn)。

感染被認(rèn)為是胃MALT的主要病因。關(guān)于兒童MALT淋巴瘤的研究只有少數(shù)個(gè)案報(bào)道。日本報(bào)道了2例免疫功能低下的患兒的MALT淋巴瘤，在

根除治療后MALT消失，并且在3年和10年的隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)

。我國(guó)臺(tái)灣報(bào)道了1例因胃穿孔就診的12歲女童，組織病理示胃MALT淋巴瘤，在進(jìn)行

根除和放射治療后MALT完全緩解

。

在一線(xiàn)根除方案上，中國(guó)指南建議基于地區(qū)人群的抗生素敏感性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥

，而歐美聯(lián)合指南及日本指南由于積極推薦進(jìn)行

培養(yǎng)，可根據(jù)患兒菌株的藥敏結(jié)果來(lái)指導(dǎo)用藥

。對(duì)于抗生素敏感性不詳?shù)幕純?，中?guó)、日本指南首選PPI+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)方案根除治療，而歐美聯(lián)合指南更傾向于假定克拉霉素、甲硝唑均耐藥的情況來(lái)處理。對(duì)于可能存在克拉霉素耐藥的患兒，中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南意見(jiàn)均推薦可用甲硝唑替代的三聯(lián)方案治療。聯(lián)合鉍劑的治療方案在中國(guó)及歐美被用于存在抗生素耐藥的患兒，中國(guó)指南建議可對(duì)>6歲的患兒使用鉍劑三聯(lián)方案(不含PPI)，而歐美聯(lián)合指南推薦使用鉍劑四聯(lián)方案。早先的韓國(guó)研究顯示，鉍劑三聯(lián)治療在兒童中有較高的根除率

。而我國(guó)新發(fā)表的前瞻性試驗(yàn)報(bào)道，鉍劑四聯(lián)療法作為根除一線(xiàn)方案在我國(guó)兒童中可達(dá)到89.8%的根除率，并且安全性、耐受性良好

。另外，中國(guó)指南所提及的序貫治療，歐美聯(lián)合指南并不推薦作為一線(xiàn)治療方案，歐美聯(lián)合指南認(rèn)為其相較于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案并不增加根除率，卻容易引起菌株耐藥。我國(guó)最新的一項(xiàng)研究報(bào)道，序貫治療患兒的根除率為69.5%，而標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療的根除率為74.1%

。

抗生素耐藥和依從性問(wèn)題是影響

根除率的主要因素，尤其是克拉霉素耐藥，是根除治療失敗的重要原因。現(xiàn)在全球的抗生素耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重。日本國(guó)內(nèi)的研究顯示，克拉霉素耐藥性最常見(jiàn)，約有43.4%的患兒存在克拉霉素耐藥，而甲硝唑耐藥的比例也有21.9%

。我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究調(diào)查了過(guò)去20年間臺(tái)灣南部患兒體內(nèi)的

菌株耐藥情況，研究顯示克拉霉素、甲硝唑耐藥菌株的比例各上升了10%左右

。

針對(duì)耐藥所導(dǎo)致根除失敗，中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均列有不同的二線(xiàn)方案(見(jiàn)表4)。二線(xiàn)治療方案主要針對(duì)克拉霉素耐藥的情況，通過(guò)采用甲硝唑替代克拉霉素、聯(lián)合鉍劑治療、大劑量阿莫西林等措施提高根除率。伴隨治療，即PPI聯(lián)合三種抗生素的根除方案，在歐美聯(lián)合指南被推薦于一二線(xiàn)治療，而中國(guó)指南也有推薦。最新的研究報(bào)道我國(guó)一線(xiàn)伴隨治療方案的根除率為84.6%，高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案

。若二線(xiàn)方案根除失敗，中國(guó)、日本、歐美聯(lián)合指南均建議再次行胃鏡檢查，根據(jù)此次的

培養(yǎng)結(jié)果明確菌株的耐藥性，制定個(gè)體化補(bǔ)救治療方案

。我國(guó)保定地區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)觀察性研究報(bào)道，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療失敗的難治性

感染中，通過(guò)

培養(yǎng)，分析菌株的抗生素敏感性和宿主CYP2C19基因型，能提高患兒再次治療的根除率

。

對(duì)于無(wú)推薦根除指征的患兒，如因偶然的檢查發(fā)現(xiàn)

感染，考慮到再感染的可能性，日本指南推薦患兒5歲以后再行根除治療

。因監(jiān)護(hù)人強(qiáng)烈要求行根除治療的患兒，中國(guó)、日本、歐美聯(lián)合指南均提及需在治療前與患方進(jìn)行良好的溝通，告知監(jiān)護(hù)人根除治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺(jué)改變、發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢等。在充分評(píng)估根除治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的獲益后，與患方一起決定是否進(jìn)行根除治療

。

中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均建議采用UBT或者HpSA對(duì)根除治療的療效進(jìn)行評(píng)估。患兒癥狀緩解并不能代表根除治療成功，應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行非侵入性的檢測(cè)，相關(guān)檢測(cè)的注意事項(xiàng)前文已提及。除合并消化性潰瘍外，不建議通過(guò)非必要的侵入性檢測(cè)手段來(lái)判斷

是否根除

。

中國(guó)、日本及歐美聯(lián)合指南均提到了益生菌的使用，然而作為根除

的輔助治療，益生菌能否提高兒童

的根除率尚無(wú)定論。但目前的研究表明，聯(lián)合益生菌治療可有效減少根除期間的不良反應(yīng)

。

4 總結(jié)

感染是我國(guó)常見(jiàn)的疾病之一，一般觀點(diǎn)認(rèn)為，

最初的感染易發(fā)生于兒童階段早期且與家庭環(huán)境暴露有關(guān)

。我國(guó)兒童的

感染率因地區(qū)有所差異，大部分地區(qū)的感染率為30%～40%

。目前國(guó)際上對(duì)于兒童

感染的管理缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，中國(guó)、日本以及歐美基于兒童

感染的現(xiàn)狀分別推出了指南意見(jiàn)。對(duì)于存在

相關(guān)性疾病以及胃癌家族史的患兒，建議進(jìn)行

的檢測(cè)及治療，不推薦在兒童中實(shí)施“檢測(cè)及治療”的戰(zhàn)略。兒童

感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以侵入性檢查為主要依據(jù)，并建議要有兩種及以上的證據(jù)支持，

培養(yǎng)陽(yáng)性是獨(dú)立診斷

感染的金標(biāo)準(zhǔn)。根除治療主要針對(duì)有適應(yīng)證的患兒，偶然發(fā)現(xiàn)的

感染在治療前應(yīng)同患方一起充分權(quán)衡利弊。根除方案可根據(jù)地區(qū)菌株的耐藥性或藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)于難治性

感染，在根除治療失敗后建議重新進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)以制定個(gè)體化補(bǔ)救根除方案

。

第三單元的每篇文章都有對(duì)人物細(xì)致入微的描寫(xiě)，正是這些細(xì)膩的描寫(xiě)讓讀者對(duì)這些人物印象深刻，也恰恰是這些細(xì)致入微的描寫(xiě)飽含了作者最真摯隱秘的情感。由此可見(jiàn)，唯有擁有真感情才能出細(xì)節(jié)，唯有細(xì)節(jié)才能真實(shí)地傳遞情感。怎樣才能寫(xiě)好細(xì)節(jié)呢？于是我就引導(dǎo)學(xué)生品味本單元中名家筆下的細(xì)節(jié)描寫(xiě)。

本文就中國(guó)指南、歐美聯(lián)合指南及日本指南進(jìn)行對(duì)比，分析了指南意見(jiàn)間的異同，同時(shí)納入了近些年兒科領(lǐng)域

根除治療的一些研究，希望對(duì)今后兒童

感染的管理提供一定幫助。

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