目前，冠心病、腦卒中的二級預防、支架植入術后、房顫及血栓形成等應用抗血小板及抗凝治療廣泛，而由其引發(fā)的消化道出血風險也隨之增加，尤其是在需要進行內鏡治療的患者中，如何權衡抗血小板或抗凝藥物所帶來的栓塞與出血之間的風險和獲益，經(jīng)常成為內鏡及心血管科醫(yī)師的困難選擇，為此，2016年英國胃腸病學會(British Society of Gastroenterology，BSG)和歐洲胃腸內鏡學會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)聯(lián)合發(fā)布了《抗血小板或抗凝治療患者的內鏡檢查及治療指南》

，基于此背景，5年后，BGS和ESGE聯(lián)合發(fā)布了《抗血小板或抗凝治療患者的內鏡檢查及治療(更新版)指南》

。本文將就新版指南中更新和新增的內容進行逐一介紹與解讀。為方便敘述，后文中我們將2016年發(fā)布的《抗血小板或抗凝治療患者的內鏡檢查及治療指南》簡稱為2016版指南，將新發(fā)布的《抗血小板或抗凝治療患者的內鏡檢查及治療(更新版)指南》簡稱為2021版指南。

1 低危及高危手術分類的變化

為相較2016版指南中的手術分級(見表1)，2021版指南(見表2)中進行了一定程度的更改：(1)2021版指南在高風險手術中新增了食管或胃射頻消融術，并明確高風險手術中的息肉切除術的范圍涵蓋了繼續(xù)服用氯吡格雷單藥情況下，行圈套器冷切除<1 cm的息肉；(2)在高風險手術中刪除了原2016版指南中的ERCP下十二指腸乳頭球囊擴張術；(3)將原2016版指南高風險的食管、小腸、結腸支架植入術更改至低風險手術；(4)新增超聲胃鏡的風險分層，將超聲內鏡下有無活檢或介入治療分別列入高風險或低風險手術。

1.2.2 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。以特異性為橫坐標，敏感性為縱坐標繪制ROC曲線，選擇敏感性、特異性高的值為最佳截斷值，計算有意義參數(shù)診斷FHCM肌小節(jié)基因突變攜帶者的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 風險分層方面

停用華法林后需行肝素橋接治療的風險分層方面，與2016年版指南(見表3)比較，2021版指南(見表4)有較明顯的變化：(1)2021版指南低栓塞風險的房顫患者新增了CHADS

評分用于評估危險分層

，2016版指南只是將危險因素定義為房顫有無瓣膜病變；(2)2016版指南低栓塞風險在主動脈瓣的人工金屬心臟瓣膜在2021版指南更改為高栓塞風險；(3)2021版指南高栓塞風險內容新增：房顫伴卒中或短暫性腦缺血發(fā)作<3個月，或伴以下3個或以上條件：充血性心力衰竭、高血壓、年齡>75歲、糖尿??；新增了既往已口服華法林但仍出現(xiàn)血栓栓塞，目前INR目標值為3.5的患者；(4)2016版指南低栓塞風險中的血栓形成綜合征被認定為無需行肝素橋接治療，2021版指南已在表格中刪除。血栓形成綜合征通常不需要肝素橋接，但個別病例應與血液科專家討論。

3 停用P2Y12受體拮抗劑與血栓形成的風險分層

對于停用P2Y12受體拮抗劑與血栓形成的風險分層，2021版指南(見表5)與2016版指南無變化。

(1)雖然2021版指南中未提及高風險手術高危條件下術前肝素橋接的最后一次使用時限，但文章內仍建議最后一次低分子肝素的注射時間，需要與手術開始相距至少24 h以上，與2016版指南相同；(2)直接口服抗凝藥方面，2016版指南建議最后一劑為內鏡前至少48 h以上，2021版指南延長至3 d(72 h)以上。對于肌酐清除率在30～50 ml/min的口服達比加群的患者，最后一劑口服藥物時限由72 h延長至5 d(見圖3～4)。

4 抗血小板或抗凝藥物的出血和血栓風險模型

如今，汽車不再是貴族的產(chǎn)品，那么這就意味著與汽車相關的服務也要親民。而親民離不開讓百姓接受的價格和讓百姓信得過的產(chǎn)品。因此，有品質的汽車產(chǎn)品和有品質的技術服務是當今汽車后市場的服務核心。事實證明，汽車行業(yè)中傳統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)模式已經(jīng)消亡，而互聯(lián)網(wǎng)的短板恰巧是我們的長板：專業(yè)落地?；ヂ?lián)網(wǎng)靠虛擬網(wǎng)連接大家，我們卻有一個實際的“網(wǎng)”在聯(lián)絡。這就是古人已經(jīng)告訴我們的，要“順勢而為”。

5 對于停用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑建議的變化

在新一版指南中，停用阿司匹林和高風險手術前停用P2Y12受體拮抗劑的建議均有所更改。

在2016版指南中的出血和血栓風險模型中，羅列了如果在繼續(xù)或停用藥物(阿司匹林、華法林、雙聯(lián)抗血小板、直接口服抗凝)的情況下進行高風險或低風險的手術時，會出現(xiàn)血栓或出血。此表格在2021版中已刪除。

在某些天(陰影部分)和擇期手術或操作(包括內鏡)當天不服用直接口服抗凝藥物。其中存在一個服用達比加群的肌酐清除率<50 ng/ml的患者亞組。圖5羅列了術前與手術風險相對應的抗凝藥物的種類及中斷時間，術后抗凝時間恢復表中加厚的橙色箭頭表示手術后DOAC靈活性的恢復時間。

6 對于停用抗凝類藥物(包括DOACs)建議的變化

在停用抗凝類藥物方面，使用肝素橋接治療的時限并無改變，但直接口服抗凝類藥物的停服時限與前一版本有所不同。

嬰兒培養(yǎng)箱可以為其提供適宜的溫度和空氣濕度，保持體溫恒定，同時也可以避免在進行臨床操作時的體溫波動，并且可以預防交叉感染。體溫不升患兒、新生兒硬腫癥患兒也需要在嬰兒培養(yǎng)箱內進行體溫復溫治療。此外，對于一些特殊感染的患兒、新生兒驚厥、新生兒膿皰瘡等患兒也需要在暖箱內進行隔離觀察。

7 2021版指南新增加內容

(1)在2016版指南中推薦停用阿司匹林的指征包括ESD、上消化道及>2 cm的結腸EMR、內鏡下壺腹部切開術。在2021版指南中的停用阿司匹林指征只保留了內鏡下壺腹部切開術，其余手術均建議繼續(xù)使用阿司匹林。(2)對于低風險手術，2016版指南及2021版指南均建議繼續(xù)單藥或雙聯(lián)(P2Y12受體拮抗劑+阿司匹林)抗血小板治療。(3)對于高風險手術，2016版指南(見圖1)建議術前5 d停用P2Y12受體拮抗劑，2021版指南(見圖2)延長至7 d。如患者正在行雙聯(lián)抗血小板治療，均建議繼續(xù)使用阿司匹林。

點撥：本題難點在于需要把用含m代數(shù)式表示P，F(xiàn)點的縱坐標，進一步表示線段PF的長，將四邊形PEDF成為平行四邊形轉化為PF=DE。由于設置了3個小練，做例2時只需將小練三個問題拼接在一起即可完成。

一旦決定更改抗血栓藥物，應為患者制定個人計劃，包括任何變化的準確時間的書面和口頭信息，最后一次服藥的時間，以及重新開始第一次服藥的時間。如果涉及多種藥物，或包括肝素橋接在內的替代治療，則應清楚地告知每種藥物的重新口服時機

。

提及的主要內容有：(1)在一級預防時應考慮永久停用阿司匹林；(2)用于二級預防的阿司匹林不應常規(guī)停用。如已停用，應在止血后或未進一步出血的證據(jù)時立即重新使用；(3)雙聯(lián)抗血小板時如果出現(xiàn)大出血，建議如果需要停用P2Y12受體拮抗劑時，應繼續(xù)使用阿司匹林

；(4)如有必要，P2Y12受體拮抗劑應術后5 d內重新服用；(5)凝血障礙的糾正不應延誤內鏡或放射治療；(6)對于服用維生素K拮抗劑(Vitamin Kantagonist,VKAs)的血液動力學不穩(wěn)定患者，建議給予靜脈注射維生素K和四因子凝血酶原復合物(prothrombin complex concentrate,PCC)，或如PCC無法獲得，則給予新鮮冷凍血漿。

8 結語

從2016年BSG及ESGE發(fā)布的指南到今天，是我國消化內鏡診療快速發(fā)展的6年。新版指南對于內鏡手術風險分層、抗血小板及抗凝藥物的停用及恢復指征提供了更新的依據(jù)，對于我國消化內鏡醫(yī)師開展內鏡下檢查及手術治療具有重要的指導價值。目前來看，我國曾于9年前在《中華內科雜志》發(fā)表過《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012更新版)》

，至今仍缺乏相關領域的指南文獻。本2021版指南中的部分條目仍然缺少高質量的研究證據(jù)進行支持，諸如氬離子束凝固術等在手術危險等級的分層，希望同仁們可以對其開展設計完善的臨床研究。

[1] Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlicket AH, al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines [J]. Endoscopy, 2016, 48(4): 385-402. DOI: 10.1055/s-0042-102652.

[2] Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update [J]. Gut, 2021, 70(9): 1611-1628. DOI: 10.1136/GUTJNL-2021-325184.

[3] Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation [J]. N Engl J Med, 2015, 373(9): 823-833. DOI: 10.1056/NEJMoa1501035.

[4] ASGE Standards of Practice Committee; Acosta RD, Abraham NS, et al. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy [J]. Gastrointest Endosc, 2016, 83(1): 3-16. DOI: 10.1016/j.gie.2015.09.035.

[5] Chan FKL, Goh KL, Reddy N, et al. Management of patients on antithrombotic agents undergoing emergency and elective endoscopy: joint Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) and Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE) practice guidelines [J]. Gut, 2018, 67(3): 405-417. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-315131.

[6] Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2018, 71(2): 110. DOI: 10.1016/j.rec.2017.12.013.

[7] Keeling D, Tait RC, Watson H, et al. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy [J]. Br J Haematol, 2016, 175(4): 602-613. DOI: 10.1111/bjh.14344.

[8] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [J]. Circulation, 2017, 135(25): e1159-e1195. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000503.

[9] Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, et al. Safety of short-term discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents [J]. Circulation, 2009, 119(12): 1634-1642. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.813667.

[10] 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組. 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012更新版)[J]. 中華內科雜志, 2013, 52(3): 264-270. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.