張靖悅 ，趙恒俠 ，劉媛 ，陳宇陽 ，連李榮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，深圳 518033）

糖尿病合并皮膚瘙癢癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一，是指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變[1]，發(fā)病率約為7%～43%[2]，老年人尤其高發(fā)[3]。西醫(yī)對(duì)糖尿病皮膚瘙癢癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為其與皮膚干燥、高血糖或血糖波動(dòng)、微循環(huán)障礙、神經(jīng)功能紊亂或神經(jīng)損傷等有密切關(guān)系[4]。因其瘙癢難忍、遷延難愈而嚴(yán)重影響患者工作生活。西醫(yī)治療上予以積極控制血糖、口服抗組胺藥、維生素、外用爐甘石洗劑和類固醇激素軟膏或霜?jiǎng)┮约拔锢懑煼ǎㄈ缱贤饩€照射、礦泉浴等），但易復(fù)發(fā)[4]。筆者從事內(nèi)分泌工作數(shù)年，尤其在糖尿病合并皮膚瘙癢癥方面有自己獨(dú)到見解，并自擬“瘙癢方”，療效頗佳?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病合并皮膚瘙癢癥在中醫(yī)并無對(duì)應(yīng)病名，按其癥狀可歸屬于“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”[5]。《儒門事親·三消論》記：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類。”已提出消渴病發(fā)展日久可合并皮膚病變?！吨T病源候論》言：“其渴利雖瘥，熱猶未盡，發(fā)于皮膚，皮膚先有風(fēng)濕，濕熱相搏，所以生瘡?！薄帮L(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃?，在皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！薄鹅`樞·五變》載：“余聞百病之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，外循毫毛而腠理……或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D?！薄锻馀_(tái)秘要》云：“其病變者，多發(fā)癰疽。此熱氣留于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不利，血?dú)廑諠?，故成癰膿也?！庇纱丝梢?，糖尿病合并皮膚瘙癢癥從肺熱血瘀、血熱動(dòng)風(fēng)辨治有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1.1 肺熱內(nèi)盛 肺與皮毛生理上密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“肺主身之皮毛。”《四圣心源》論：“肺氣盛，則皮毛致密而潤澤?！狈紊∽儯っ圆坏冒矊?。即如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“手太陰氣絕，則皮毛焦?！毕拾雌浒Y狀分為“上消”“中消”“下消”?！吧舷辈∥辉诜?，陰虛燥熱，以多飲為基本特征，日久熱邪熾盛，激惹皮毛肌膚發(fā)為瘙癢之候?！爸邢辈∥辉谖福远嗍碁樯?，《諸病源候論》載：“夫五味入于口……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！敝赋鍪仁掣嗔缓裎妒窍食Ｒ姴∫?，甘美肥厚之品釀生濕濁，郁久化熱，濕熱內(nèi)阻，上逆襲肺，肺熱蒸盛，外犯皮毛，引發(fā)皮膚癥狀，加之嶺南地區(qū)濕熱邪盛，同氣相求，內(nèi)外合邪，更易發(fā)此病?！跋孪辈∥辉谀I，以多尿?yàn)橹?，疾病后期或老年患者耗傷先天腎陰，陰血不足，化熱生燥，燥火上炎，侵襲嬌臟，肺臟灼熱，顯露皮毛引起皮膚瘙癢。其癥多見：皮膚瘙癢難忍，局部皮溫高，色紅，遇冷可減，可見滲液，甚至流膿，口渴欲飲，小便短赤，大便不爽，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

1.2 血熱燔灼 肺熱內(nèi)盛則燔灼血液，日久血熱熾盛，沖擊脈管，激惹皮膚，又血熱生風(fēng)而致瘙癢。其癥多見皮膚瘙癢，局部泛紅，撓抓之后連成一片，甚至出血，遇涼緩解，舌紅多有芒刺，苔薄黃，脈數(shù)。

1.3 血脈瘀阻 《臨證指南醫(yī)案》記：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！毕什∑鸩【徛?，病程較長，遷延日久而生變癥，其合并癥多夾瘀入絡(luò)。瘀血為穢濁之物，瘀血停滯，局部絡(luò)脈不通，肌膚失于濡養(yǎng)，因此可表現(xiàn)為皮毛疾病。其癥多見皮膚瘙癢，夜間較甚，抓痕色暗，或有結(jié)節(jié)，肌膚紫暗甲錯(cuò)或生肥厚，舌暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀。

1.4 風(fēng)邪偏勝 《證治匯補(bǔ)》言：“風(fēng)勝則癢，熱勝則脹，濕勝則爛?！憋L(fēng)邪又有內(nèi)風(fēng)外風(fēng)之分，無論濕熱、血熱或血瘀皆可郁而化風(fēng)?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，消渴病以陰虛燥熱為基本病機(jī)，慢性疾病遷延日久，“久病多虛”，本虛更甚而易招致外風(fēng)，夾雜風(fēng)邪則常表現(xiàn)為遍身瘙癢無定所，搔抓不得痛處。

綜上，筆者認(rèn)為肺熱血瘀、血熱動(dòng)風(fēng)為本病的基本發(fā)病機(jī)制，疾病以實(shí)證為主，將本病大致分為肺熱內(nèi)盛、血熱燔灼、血脈瘀阻3個(gè)階段，風(fēng)邪貫穿其中。但臨床上，疾病發(fā)展多相互兼夾而無明顯分界，因此以清法為主，清肺涼血、活血祛風(fēng)為基本治則，自擬“瘙癢方”，臨證加減，收效頗豐。

2 “瘙癢方”方解

“瘙癢方”組成：生地黃、玄參、紫草、雞血藤、桑葉各 15 g，石膏 30 g，烏梢蛇 12 g，黃芩、連翹、荊芥穗、防風(fēng)各10 g。

2.1 清肺 石膏，辛甘寒，生用清瀉肺胃之火力強(qiáng)，是氣分熱證要藥而被張仲景呼為“白虎”，《傷寒論》中以白虎加人參湯治“大煩渴不解”“口燥渴，心煩”的狹義消渴，筆者臨證重視舌脈，見舌紅有芒刺，脈滑數(shù)者，無論老少，常用石膏30 g清泄肺熱。桑葉甘寒入肺經(jīng)，甘以固脾氣而補(bǔ)不足，寒以清內(nèi)熱而退火邪，佐助石膏泄肺熱而不至敗傷脾胃，肺火平息，皮毛不受煎熬自得安寧。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，其提取物可調(diào)節(jié)血脂并對(duì)胰腺組織具有保護(hù)作用[6]，黃芩苷能夠促進(jìn)糖原合成，抑制氧化應(yīng)激，有顯著的降糖作用，還能通過抑制酶活性防治糖尿病慢性并發(fā)癥[7]，施今墨認(rèn)為黃芩、黃連相伍清熱祛濕，可用于治療2型糖尿病[8]，現(xiàn)只取黃芩，因黃連苦寒?dāng)∥福悄虿《喟l(fā)于老年人故少用，但見舌邊尖紅者亦加黃連，瘙癢日久，情緒波動(dòng)，心煩易怒，辨證屬實(shí)熱證者又常加焦梔子清三焦火熱。連翹疏風(fēng)清熱，輕清佐之，使清熱之力更甚，《雷公炮制藥性解》云：“連翹苦寒，雖瀉六經(jīng)，而以心經(jīng)為最?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”因此連翹又可清心經(jīng)之熱而解除皮毛痛苦，口臭者又常用連翹心，以心瀉心。

2.2 清血 生地黃、玄參、紫草皆為寒涼入血分之品。生地黃即干地黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記其可“逐血痹”，《雷公炮制藥性解》言：“生地黃總是涼血之劑，故入四經(jīng)以清諸熱。”生地黃為清熱涼血要藥，現(xiàn)代藥理研究生地黃水提取物可使胰島素原的mRNA和蛋白表達(dá)水平提高，空腹血糖水平降低[9]，因此生地黃可起到控制血糖水平的作用，進(jìn)而延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。筆者在治療消渴病及其并發(fā)癥時(shí)喜用生地黃，因其既可清熱涼血，又可養(yǎng)陰生津，一是消渴以陰虛為本，二是可防清火藥品傷陰之變，而對(duì)于陰液已傷、口渴較甚者常加麥冬、石斛以益氣養(yǎng)陰，生津止渴。玄參咸寒，內(nèi)走血分，通散瘀血?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補(bǔ)腎經(jīng)之藥。又能入肺以清肺家爍熱，解毒消火?！逼湫院疀觯譃樽剃幖哑?，散瘀不傷血，增強(qiáng)生地黃之功。紫草效可涼血活血，解毒透疹?！侗静菥V目》云：“紫草甘咸而氣寒，入心包絡(luò)及肝經(jīng)血分。其功能涼血活血，利大小腸?！贝怂幰荒芡ɡ?、安靜血脈，二能使邪從大腸清利，肺臟因此安養(yǎng)，瘙癢得止，兩全其美。此3味藥相伍共奏涼血活血之效。雞血藤活血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)止痛，取類比象，藤類多可通絡(luò)脈，而雞血藤又祛瘀血、生新血，皮膚紫暗瘙癢者服之更佳。以上4味藥共同成為“瘙癢方”的要藥，清血熱、清血瘀，血脈流暢，血液充盛，則肌膚得養(yǎng)。另外，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，風(fēng)勝而癢則無所表達(dá)。

2.3 清風(fēng) 烏梢蛇味甘，性平，入肝經(jīng)，功能祛風(fēng)通絡(luò)止痙。《開寶本草》云：“主諸風(fēng)瘙癮疹，疥癬，皮膚不仁，頑痹諸風(fēng)?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其可消炎止痛[10]。烏梢蛇為動(dòng)物藥，取其攻竄走動(dòng)之性，可疏通血脈，祛風(fēng)祛瘀，因此常用來治療皮膚頑疾，臨證常佐地龍等增強(qiáng)走竄力量。荊芥穗入肺經(jīng)，《本草綱目》記載：“散風(fēng)熱，清頭目。”荊芥穗為荊芥的一部分，與荊芥作用相似，皆可祛風(fēng)解表，透疹消瘡，但其祛風(fēng)功效甚于荊芥故多取荊芥穗。防風(fēng)，功能祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主大風(fēng)頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿?！奔瓤缮⑼怙L(fēng)，又可解內(nèi)風(fēng)。荊芥穗、防風(fēng)相須為用，風(fēng)邪得解，且風(fēng)能勝濕，滲液流膿者可臨證加量。3藥配伍，內(nèi)風(fēng)外風(fēng)皆去。

整首方劑以清法為主，分別“清血”“清肺”“清風(fēng)”，共行清肺涼血、活血祛風(fēng)功效，病邪得去，其病自安。寒涼藥中又有少許辛溫之品，以防寒涼敗胃。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于病程較長、瘙癢癥反復(fù)發(fā)作的患者，筆者喜用土鱉蟲等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，引邪外出。

3 典型病案

患者男性，81歲，2019年12月1日初診，口干多飲多尿伴周身皮膚瘙癢15年。患者臀背部皮膚潰爛，瘙癢難忍，夜間明顯，瘙癢部位皮溫稍高，雙上肢皮膚色素沉著，終日不得眠，食欲不振，心情抑郁，口干多飲，小便黃，大便難解，舌絳紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。辨證為肺熱壅盛，瘀血阻滯，治以清熱涼血，活血祛風(fēng)止癢，處方予“瘙癢方”加減，具體方藥：烏梢蛇 20 g，荊芥穗10 g，防風(fēng)10 g，生地黃15 g，玄參 15 g，雞血藤 15 g，連翹 10 g，黃芩 15 g，桑葉 15 g，紫草 15 g，石膏 20 g，茯神 15 g，蟬蛻 5 g，丹參15 g，土茯苓15 g，合歡皮15 g。共7劑，每日1劑，水煎（3次）服150 mL，每日2次，早晚分服。第3次水煎待涼后用紗布濕敷瘙癢最甚處皮膚，再用清水洗凈。囑患者清淡飲食，避免搔抓，調(diào)暢情志。

2診（2019年12月10日）：患者服用7劑藥后復(fù)診，皮膚瘙癢較前稍緩解，潰爛面積稍有縮小，納眠一般，小便黃，大便難解，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。原方基礎(chǔ)上去荊芥穗，加決明子30 g，瞿麥15 g。共10劑，服法調(diào)護(hù)如前。

3診（2020年1月8日）：患者服用10劑藥后復(fù)診，周身皮膚瘙癢較前改善，潰爛面積進(jìn)一步縮小，二便可，納眠差，舌紅苔黃，脈數(shù)。上方將烏梢蛇改為12 g，去決明子、瞿麥，加山藥10 g。共10劑，服法調(diào)護(hù)如前。

4診（2020年1月19日）：患者服用10劑藥后復(fù)診，皮膚瘙癢明顯改善，潰瘍面收口結(jié)痂，眠差，納可，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。原方去連翹加徐長卿15 g，制遠(yuǎn)志 15 g，地膚子 15 g，蛇床子 15 g，葛根10 g。共14劑，服法調(diào)護(hù)如前。

4診后患者不再復(fù)診，因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，患者自行至當(dāng)?shù)厮幏吭嚼^服2個(gè)月，已無皮膚瘙癢，血糖控制可，無其他明顯不適。

按語：患者雖為老年男性，但結(jié)合癥狀及舌脈為一派實(shí)證之象，緣消渴日久，陰虛肺熱，血熱動(dòng)風(fēng)，侵犯皮膚肌肉而致皮膚瘙癢，局部潰爛，色素沉著。不可見其年老而盲目補(bǔ)益肝腎，溫陽助火，治當(dāng)以清法，清肺涼血活血，兼以祛風(fēng)，因此擬方以“瘙癢方”加減。方中予大劑量烏梢蛇，緣疾病日久，實(shí)邪膠固，在疾病伊始，需借烏梢蛇攻竄之性通利脈絡(luò)，解除風(fēng)邪，以便藥物走行通暢，更好發(fā)揮藥效，且烏梢蛇辛燥之性較小而緩，久用無傷陰之弊[11]?；颊呒膊∪站?，四處求醫(yī)不得解，心生苦悶，又終日不得眠，是熱擾心神、瘀血內(nèi)阻、氣機(jī)不暢之征象，加丹參、合歡皮、茯神分別清心除煩、解郁、寧心而安神，丹參又可活血化瘀，合歡皮有活血消腫之效，患者局部皮膚潰爛流水，加入土茯苓解毒利濕。2診時(shí)，患者癥狀稍有緩解，去解表之荊芥穗，因患者大便難解，遂在原方基礎(chǔ)上加決明子、瞿麥，清熱潤腸通便，活血通經(jīng)，肺與大腸相表里，腸道通利，給邪出路，肺熱清散。3診時(shí)，患者癥狀改善較明顯，大便已通，上下通利遂減烏梢蛇劑量，去決明子、瞿麥，患者納差，又服用寒涼藥物已2個(gè)月余，加山藥健脾養(yǎng)胃。4診時(shí)，患者皮膚癥狀較前明顯改善，因睡眠不佳影響生活加入制遠(yuǎn)志安神益智，交通心腎，去疏風(fēng)清熱之連翹，加地膚子、徐長卿、蛇床子添益祛風(fēng)止癢之功，鞏固療效，防止病邪復(fù)起，疾病反復(fù)，守原方再予14劑，以鞏固療效。此外筆者重視外治法，囑第3煎藥物涼后濕敷，起到收縮毛孔、涼血鎮(zhèn)靜的作用，同時(shí)強(qiáng)調(diào)飲食、情志等防護(hù)的重要性，囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，避免搔抓激惹。