閆冬雪 ，楊志宏 ，張銳敏 ，王興

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院第四病區(qū)，咸陽 712000）

眩暈是“頭暈”和“目眩”的總稱，《診法通論·醫(yī)燈續(xù)焰·眩暈脈證》將眩暈論述為：“眩者，乍黑乍明，不定也；暈者，頭昏目旋轉(zhuǎn)，岑岑欲倒也。”根據(jù)《頭暈/眩暈基層診療指南（2019年）》以及《眩暈診治多學(xué)科專家共識》[1-2]指出，眩暈是一種癥狀，是人體對位置關(guān)系的定向、平衡感覺障礙，以及個人對自身或外界運(yùn)動的錯覺，多見于女性、老年人，好發(fā)于秋季，且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[3]。中醫(yī)對于眩暈治法繁多，主要根據(jù)病性“陰、陽、虛、實(shí)”及其病理“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”立論，病位多歸結(jié)于肝、脾、腎，經(jīng)絡(luò)多歸屬少陽、厥陰之脈。因此，在治療上多以平肝息風(fēng)、化痰祛瘀、補(bǔ)益氣血為主[4]。

從太陰經(jīng)論治眩暈為陜西省名中醫(yī)楊志宏教授結(jié)合數(shù)十年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出從太陰經(jīng)分析眩暈的病機(jī)癥狀，現(xiàn)對其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 思想源流，以舊萌新

眩暈病的描述最早可追溯至殷商時期，出土的甲骨卜辭記載古人以“疾首、疾天”表示病位在頭[5]，“旋有疾王”“疾亡旋”中“疾”“旋”則是對眩暈的描述[6]。后世不斷對眩暈病進(jìn)行了系統(tǒng)完善的認(rèn)識，至陳無鐸《三因極一病證方論》[7]“眩暈”病名最終確立。中醫(yī)認(rèn)為人是一個有機(jī)的整體，各個臟腑之間都有一定的聯(lián)系，因此，在眩暈的形成中，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“時眩仆……面赤……病本于心”[8]“太陰司天，濕淫所勝……時?！薄靶爸心I……時眩”[9]，可知五臟皆可致眩?！秱摗分杏涊d從肺脾兩臟論治眩暈，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中云“肺中冷，必?！什莞山獪詼刂盵10]?！秱摗返?7條述“傷寒，若吐、若下后……起則頭眩……苓桂術(shù)甘湯主之”[11]。張仲景雖未明確提出從太陰經(jīng)論治眩暈的觀點(diǎn)，但疾病定位明確，且治法收效顯著。故楊志宏教授以古代醫(yī)家之說為鑒，歸納數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，著眼于太陰經(jīng)論治眩暈。

太陰經(jīng)分為手太陰肺經(jīng)和足太陰脾經(jīng)。在經(jīng)脈循行方面，兩者相互關(guān)聯(lián)，《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈，起于中焦……環(huán)循胃口，上膈屬肺”[12]，故肺經(jīng)循行起于中焦且環(huán)循胃口，而脾臟位居中焦，脾經(jīng)循行“屬脾絡(luò)胃”；在功能方面，兩者相互影響?！端貑枴毭握摗吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍松诘?，命懸于天，天地合氣，命之曰人。”[13]在人體五臟之中，肺效天，脾效地，肺脾兩氣結(jié)合以生人體氣血。肺可主一身之氣的上輸、下傳、外布，脾居于中焦，為氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)之樞，故肺氣之宣降有賴于脾臟轉(zhuǎn)運(yùn)之功。肺亦主司呼吸之氣，一呼一吸，吐故納新，完成氣體交換，清氣入肺，匯于膻中；而脾為氣血生化之源，后天水谷精微之氣生于脾，再依賴于脾升清之功使水谷精氣上輸于肺，與肺之清氣合于膻中并化生宗氣，宗氣貫于心脈以助心行血；脾化生的水谷精微亦可滲入脈中，化生營血，脾又具備統(tǒng)血之功，肺脾相合，血液暢行于脈中，以濡養(yǎng)頭目及全身，正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“食入于胃，濁氣歸心……精氣歸于肺，肺朝百脈……流于四臟?！盵14]肺通調(diào)水道，脾具有運(yùn)化水液之能，兩者共主津液運(yùn)行，津液又可隨脾升清之功上榮腦竅。五行之中，肺屬金、脾屬土，土金相生，若脾氣不暢，則肺失宣降[15]。脾虛生化氣血乏源，累及至肺，宗氣無源化生；若外邪入侵，上感傷肺，子病及母，日久亦可累及脾臟；肺病及脾，脾病及肺，終致肺脾同病，氣血難以上達(dá)頭面，眩暈?zāi)顺伞?/p>

2 肺脾辨治，用藥各異

2.1 宣理肺氣以定眩 《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》云：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所主。”[16]肝生于左，肺藏于右，左升右降可使氣機(jī)在體內(nèi)流轉(zhuǎn)，故肺氣不降，致肝氣不升；肺與大腸相表里，肺氣不暢則腑氣不通，大腸實(shí)又致心肺氣虛。因此，在治療眩暈方面，應(yīng)重視對肺的調(diào)理。

2.1.1 邪氣襲肺，清陽被擾 肺與心皆居于膈上，心為君主之官，肺位高近君，猶如宰相，保護(hù)機(jī)體各臟腑不受外邪侵襲?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》言“風(fēng)寒濕邪侵襲……氣機(jī)升降失常，清陽不升致頭?！盵17-18]。六淫邪氣之中，風(fēng)為百病之長，常兼他邪為患，風(fēng)寒熱之邪入侵機(jī)體，首先上感傷肺，導(dǎo)致肺功能失調(diào)。巔頂之上，唯風(fēng)可及，如《靈樞經(jīng)·大惑論》曰“邪中于項(xiàng)，逢其身之虛……目眩以轉(zhuǎn)矣”[19]。人體正氣不足甚至虛損時，邪氣趁虛由頸項(xiàng)部而入，并向深部發(fā)展，風(fēng)邪隨肺氣上入顱腦，風(fēng)具有動搖不定的特點(diǎn)，故引發(fā)目急、頭暈；“火曰炎上”，火熱之邪入侵機(jī)體，可隨肺氣升發(fā)上入頭目，熱邪擾動頭目經(jīng)脈，燔灼顱腦津血，灼津?yàn)樘?、煉血成瘀，?dǎo)致頭竅失和，眩暈時作[20]。寒性凝滯，寒邪入肺，氣遇寒而凝，導(dǎo)致肺氣壅塞不通，氣機(jī)不能宣發(fā)外布；肺氣凝滯，阻礙肺助心行血之功，使氣血精微不能上達(dá)腦竅，導(dǎo)致眩暈發(fā)作。

基于此，治眩應(yīng)祛邪與治肺并重，肺氣暢，淫邪去，眩暈自止。選藥時常理肺與祛邪并重，以桑葉、桔梗、苦杏仁、旋覆花之屬以宣降理肺，風(fēng)邪盛者加薄荷、蔓荊子以祛風(fēng)；火熱擾動經(jīng)脈致腦竅失和者，應(yīng)在成痰成瘀之前瀉熱，以防火熱隨肺氣上灼，故選擇黃芩、梔子、知母以瀉熱；寒凝氣滯者，選細(xì)辛、桂枝以散寒，寒散氣機(jī)自調(diào)。

2.1.2 肺氣虛損，頭竅失和 《類經(jīng)·脈象學(xué)》指出“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治也”。人之一身氣機(jī)升降，有賴于肺氣宣發(fā)肅降之功，如《辨證奇聞·痹癥門》云：“肺者……統(tǒng)輯之氣……肺乃氣之主也?！狈螝饬餍杏跈C(jī)體內(nèi)外、臟腑之間，充養(yǎng)機(jī)體。肺氣虛損，則脈絡(luò)失充，血液無氣可載，氣無以推動血液運(yùn)行，致氣血上升頭面不足，導(dǎo)致頭竅失和，眩暈時作?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云“肺中冷，必?！盵10]，是因肺為水之上源，水為陰邪，易傷陽氣，肺氣虛損，氣虛無以養(yǎng)陽，致陽氣更虛；肺氣虛行水無力，陽虛無力溫化水濕，故使水濕停聚于肺而寒化，導(dǎo)致肺中虛冷；肺氣肅降之功受損，陰邪水濕涌動，不降反升，上犯頭竅，致眩暈發(fā)作，如《傷寒論》謂“氣上沖胸，起則頭?！盵11]。

因此，臨證中若肺虛致眩，則治宜補(bǔ)肺益氣、充養(yǎng)腦竅，故用黃芪、太子參等；若肺中虛冷，宜配伍暖肺益氣祛寒之品，如干姜之輩，亦可加入桂枝、茯苓等甘淡利水通陽，加用附子溫補(bǔ)一身之陽，使陽氣復(fù)，寒凝消，眩暈可止。

2.1.3 虛實(shí)夾雜，瘀阻竅閉 《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋分^：“人之一身……氣非血不和，血非氣不運(yùn)?！盵10]氣為血之帥，血為氣之母，人體氣血相合相運(yùn)，肺有朝百脈、主治節(jié)之功，全身血液均匯聚于肺，西醫(yī)認(rèn)為肺有貯血功能[21]，血小板生成于肺，因此肺可以儲存造血細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)證明肺中的血液量約為1 000 mL，大部分分布在其微小靜脈中，即肺為多血之臟。血液在肺中進(jìn)行氣體交換后匯入心臟，通過心行血之功再將血液輸布于全身。因此血液的運(yùn)行有賴于肺氣的調(diào)節(jié)、推動，若肺氣不通則血行不暢，血運(yùn)行緩慢，瘀阻于脈絡(luò)，則氣血不達(dá)清竅，腦竅失其所養(yǎng)。又因瘀血不去，新血不生，虛象亦甚，致虛實(shí)夾雜，氣血亦無法充養(yǎng)腦竅。臨床多表現(xiàn)為眩暈反復(fù)發(fā)作，暈痛并存。

如遇虛實(shí)夾雜、瘀阻竅閉導(dǎo)致之眩暈，善以理氣通絡(luò)、活血通竅為法，用桔梗以理肺氣，以助血行；丹參、桃仁以活血化瘀，瘀血得去則無礙新血化生；加入川芎、雞血藤等通絡(luò)行血，血液在脈中流行暢通，行達(dá)頭目，使脈絡(luò)通，瘀阻消，眩暈除。

2.2 調(diào)治中土以止暈 肝肺之左升右降，心腎之水火既濟(jì)，皆以脾為樞紐。脾主斡旋，五臟精氣皆有賴于脾之運(yùn)化，脾旺則五臟皆可充分發(fā)揮其生理作用[22]。因此，在治療眩暈方面應(yīng)重視調(diào)治脾土。

2.2.1 脾氣虛弱，清陽不升 脾屬土，位居中央，是萬物之母，具有長養(yǎng)萬物之能、安和臟腑之德[23]。脾為后天之本，氣血生化之源[24]，且脾主升清，故脾氣虛弱，氣血生化乏源，清陽無以化生且升發(fā)無力，氣血、精微物質(zhì)不能上承，使腦竅失其所養(yǎng)，眩暈時發(fā)。脾為濕土，脾氣虛無以運(yùn)化水濕，水濕為陰邪，易傷陽氣，日久脾陽更虛，溫化水濕無力，寒濕不化，聚而成飲，水飲上泛，飲邪擾動清陽，暈眩不止。

因《景岳全書·眩暈》云“原病之有氣虛者，清氣不能上升……當(dāng)升陽補(bǔ)氣”[25]，故以經(jīng)典為基，結(jié)合癥狀，清陽不升者，配用黃芪、升麻、葛根；脾虛氣血不足者，擇用黨參、山藥、當(dāng)歸；若見水飲上擾者，化裁《傷寒論》中溫陽化飲之方[26]，加用桂枝、干姜、細(xì)辛以溫陽，茯苓、澤瀉以化飲，陽虛甚者，可加入附子溫補(bǔ)一身之陽，使中陽振，水飲化，眩暈止。

2.2.2 土虛木動，寒風(fēng)內(nèi)生 脾虛有氣虛、陽虛之分，脾氣虛在上文已有論述，然而氣虛日久可損及脾陽，脾陽不足，無以制陰，陰寒相對偏盛，導(dǎo)致虛寒內(nèi)生。脾屬土，肝屬木，五行之中木本克土，土固可制約木氣過度升發(fā)，若脾土虧虛不能穩(wěn)固肝木，任由木氣升發(fā)，容易導(dǎo)致肝陽亢盛化生肝風(fēng)，出現(xiàn)土虛木搖風(fēng)動之象[27]。土虛木動，內(nèi)生虛寒與之相合，則寒風(fēng)漸起，發(fā)為眩暈。

脾虛氣寒，土陷木動而寒風(fēng)內(nèi)生所致眩暈者，非以降息肝風(fēng)、治肝之變?yōu)橹?，?yīng)以溫陽健脾、益脾之虛為要，此觀點(diǎn)恰與王旭高《西溪書屋夜話錄》所提“暖土以御寒風(fēng)”[28]之法不謀而合。因此，用藥應(yīng)以茯苓、白術(shù)健脾益氣，桂枝、干姜、附子溫復(fù)脾陽，使土暖而木氣得溫，土固可制約肝木升發(fā)動搖，由此寒風(fēng)自可平息，使土不寒，風(fēng)自停，眩暈即止。

2.2.3 痰濕困脾，壅遏清陽 張仲景述痰、飲、水、濕是眩暈發(fā)病的常見病因[29]。脾有主運(yùn)化之功，為生痰之源，脾失健運(yùn)，水濕停滯，水聚成飲，飲凝為痰，水飲痰濁之邪遏阻中焦導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，中焦氣機(jī)不轉(zhuǎn)，清氣不能上升至腦竅，發(fā)為眩暈，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰“心下有支飲，其人苦冒?！盵30]。水飲積于心下，橫逆上泛于腦竅，壅遏清陽，為眩暈所苦。

臨床辨證依據(jù)病邪侵襲人體的程度，分別施以溫中健脾化濕或祛痰逐飲利水之法。病邪輕者，擇白術(shù)、澤瀉以健脾益氣，燥濕利水，兼有補(bǔ)瀉同用之意；若見痰濁阻滯重者，選半夏、膽南星、石菖蒲以燥濕豁痰開竅；若清氣不升者，酌加升麻、柴胡等升舉陽氣，使?jié)袢ァ⑻党?、竅開、暈止。

3 肺脾兼顧，定眩效甚

上文已對太陰肺、脾之脈進(jìn)行詳細(xì)闡釋，故不再贅述。但肺脾兩臟密切相關(guān)，故臨證治眩應(yīng)治肺不忘調(diào)脾，健脾仍宜理肺。肺為攝氣之篙，脾為元?dú)庵竅31]，若要人體氣機(jī)充盛，兩者不可偏廢?！夺t(yī)方集解》道：“脾者萬物之母也，肺者氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕。”[32]故肺氣充盛依靠脾后天之氣充養(yǎng)，脾胃升清降濁也有賴于肺宣發(fā)肅降，故氣調(diào)則眩止。脾與肺在五行中為母子關(guān)系，兩者相應(yīng)，脾為后天氣血生化之源，并具有統(tǒng)攝血液之功，肺朝百脈助心行血，且兩臟同為太陰經(jīng)，同氣相求，可共同影響機(jī)體陰陽氣血之盛衰[16]，故血充則暈定。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，遂在治痰消痰基礎(chǔ)上亦注重行氣，肺脾同治，氣行痰除，故痰除則竅開。

根據(jù)以上觀點(diǎn)，基于孫思邈《備急千金要方》“凡脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感于脾”[33]，提出治脾之病，可先益肺氣，肺氣充盛既可防止病情傳變，又有助于脾氣的恢復(fù)。又因陳士鐸《石室秘錄》所提“土必得水以潤之……若土中無水……不生金而反克金矣”[34]，提出治脾當(dāng)輔以補(bǔ)脾陰之水，滋脾水以潤土，方可生肺金。在選方用藥時，應(yīng)肺脾兼顧，運(yùn)用健脾藥時切不可過燥以傷肺津，使用肅肺清金藥時亦不可太過苦寒而損傷中焦，如遇肺傷者，用桔梗、浙貝母以清金保肺，若見脾傷者，以桂枝、黃芪、白術(shù)、生地黃、當(dāng)歸以健脾培土調(diào)中，治肺不忘護(hù)脾，健脾更應(yīng)保肺，以此治療眩暈，收效可觀。

4 典型病案

患者女性，52歲。間斷性頭暈半年余，時輕時重，發(fā)作時伴有惡心嘔吐，閉目不能緩解，頸項(xiàng)部僵硬不適，頭部活動劇烈時常自覺搖晃欲倒，上述癥狀陰雨天微有加重。自訴平素怕冷，汗多易感冒，氣短懶言，倦怠乏力，納差食少，夜休尚可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細(xì)?；颊咦栽V無高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史。體格檢查：血壓105/77 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心肺腹（-）；輔助檢查：頸部 X 線未見明顯異常。診斷：眩暈。辨證：肺脾之氣虧虛，寒濕之邪入絡(luò)。治則：補(bǔ)脾益肺，散寒除濕，升清陽，止眩暈。具體用藥如下：黃芪20 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù) 10 g，澤瀉 15 g，茯苓 10 g，桂枝 10 g，炒白芍10 g，葛根 15 g，雞血藤 15 g，川芎 10 g，升麻 10 g，炙甘草6 g。7劑，300 mL，水煎服。

2診：頭暈癥狀有所緩解，但仍遇寒濕癥狀明顯且伴搖晃欲倒，仍感倦怠乏力，舌紅苔白膩，脈沉緩。故于前方基礎(chǔ)上加黃芪至30 g，加茯苓至15 g，加豆蔻、砂仁各10 g，加強(qiáng)其益氣健脾祛濕之功。服藥后病情好轉(zhuǎn)，眩暈癥狀及倦怠乏力感明顯緩解。囑其避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)脾胃，適飲食，防病復(fù)。

按語：該患者平素易感冒，氣短乏力懶言，眩暈癥狀時發(fā)，時輕時重，且癥狀多于感受寒濕之邪后明顯，此為素體虛弱，抗敵力弱，致外邪侵襲。因伴見惡心嘔吐、活動時搖晃欲倒癥狀，此為濕邪痰濁上擾腦竅所致。結(jié)合病史、癥狀、查體及輔助檢查可排除患者器質(zhì)性病變可能。因此選方用藥既注重補(bǔ)中氣、升清陽，又要顧衛(wèi)氣、御邪氣，兼用健脾祛痰濕之藥，使其氣充邪去眩止。方中大劑量使用黃芪，其性甘溫，可補(bǔ)益肺脾之氣，合白術(shù)、防風(fēng)以固表祛邪，也可使肺脾之清氣上達(dá)腦竅。升麻、葛根升發(fā)清陽。澤瀉、茯苓、陳皮共奏健脾祛濕之功[35]，使脾氣健，濕邪去，無礙清陽升發(fā)。白術(shù)、白芍又反具補(bǔ)肺之功。桂枝一味，藥性溫，味辛、甘，具有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣、散寒止痛之功效[36]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“蓋其用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行痰，曰補(bǔ)中”[37]，此方中六用兼有?；颊呒嬉婎i項(xiàng)僵硬不適，故加用葛根疏通經(jīng)絡(luò)，緩解僵直。雞血藤、川芎行氣血通經(jīng)絡(luò)。炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)脾益肺、散寒除濕之功，達(dá)到升清陽，止眩暈的目的。

5 總結(jié)

眩暈之病，病因病機(jī)繁雜，治法各異，楊教授基于中醫(yī)各家觀點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，著眼太陰之脈，以太陰肺脾論治眩暈，在肺注重祛邪、益肺、通瘀，在脾著眼益氣、溫陽、祛痰，治肺不忘護(hù)脾，健脾更應(yīng)保肺，以宣理肺氣、調(diào)治中土之法來緩解眩暈，收效甚佳，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。