趙尹銘，周波

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

易水學(xué)派創(chuàng)始人張元素根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣味厚薄陰陽與升降浮沉理論，取法天地間風(fēng)、熱、濕、燥、寒變化之象[1]，將藥物分為5類：“風(fēng)升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”。此即易水學(xué)派藥類法象理論。李東垣為張元素入室弟子，繼承藥類法象理論，在《東垣試效方》[2]中專設(shè)“藥象門”加以闡釋。其對藥類法象最大的貢獻是發(fā)揮與升華了“風(fēng)升生”藥物，即“風(fēng)藥”，形成獨特的“風(fēng)藥”理論體系，并依此創(chuàng)制新方，廣泛應(yīng)用于臨床。李東垣重視脾胃，臨證應(yīng)用風(fēng)藥培植后天脾胃，升發(fā)清陽。風(fēng)藥法象于風(fēng)木，兼具風(fēng)之輕揚與木之升發(fā)，應(yīng)春生之氣，可激發(fā)人體氣機，升發(fā)清陽之氣。《內(nèi)外傷辨惑論·說形氣有余不足當(dāng)補當(dāng)瀉之理》言：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也。”[3]脾胃乃后天之本，主陽氣升發(fā)，肝膽稟少陽春生之氣，助脾升清?！帮L(fēng)升生”藥物輕清升散，氣通肝膽，取其助少陽春升之力，能助清陽升發(fā)。誠如《脾胃論·脾胃勝衰論》所言：“諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分?！盵4]風(fēng)藥升發(fā)陽氣，當(dāng)以升麻、柴胡為佳，升麻入脾胃，柴胡入肝膽，兩者相須，對脾胃內(nèi)傷、清陽不升尤為適宜，補中益氣湯為代表方?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗费裕骸吧槎只蛉?，引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令；柴胡二分或三分，引清氣，行少陽之氣上升。”[4]李東垣善用風(fēng)藥升陽，茲就其配伍特點分析于下。

1 “風(fēng)升生”配伍“濕化成”——益氣升陽

人體生命活動依賴于氣的升降出入，張元素《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中謂：“升降者，天地之氣交也?！盵1]氣的升降導(dǎo)致事物發(fā)生、變化、發(fā)展，中藥可憑借自身升降浮沉的藥性，干預(yù)人體氣機運行，以達到調(diào)整陰陽、治療疾病的目的。

張元素創(chuàng)加減沖和湯補脾胃、瀉風(fēng)木、宣外陽、實表里、養(yǎng)營衛(wèi)，藥物組成：柴胡、黃芪、升麻、當(dāng)歸、黃柏、黃芩、陳皮、人參、白芍、甘草、半夏[1]。原方為宋代《魏氏家藏方》沖和湯（半夏、柴胡、人參、黃芩、甘草）[5]?！独献印费裕骸皼_氣以為和。”“沖和”即氣機運動調(diào)和。脾胃屬土，為氣機升降之樞紐，故張元素尤重脾胃氣機沖和，于沖和湯的基礎(chǔ)上加黃芪以配伍人參補益中焦脾胃，同時用風(fēng)藥升麻、柴胡升發(fā)脾胃陽氣。其在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》論及：“人參……善治短氣，非升麻為引用，不能補上升之氣?！盵1]升麻：“若補其脾胃，非此為引用不能補?！盵1]柴胡：“此少陽、厥陰引經(jīng)藥也……能引胃氣上升?！盵1]兩藥同用，既可瀉肝木邪風(fēng)，又可助人參等“濕化成”藥物補益之氣上行。升麻、柴胡、黃芪、人參，風(fēng)、濕兩藥配伍，補脾胃、升陽氣，已具補中益氣之雛形。

李東垣師從張元素，于《脾胃論·脾胃勝衰論》強調(diào)：“肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切?！盵4]因此縮小病位范圍，著眼于脾胃，基于加減沖和湯化裁出補中益氣湯，補中益氣湯組成：黃芪、甘草、升麻、柴胡、人參、白術(shù)、橘皮、當(dāng)歸[3]。較之原方，倍用黃芪，重在補益脾胃元氣，亦固護肺氣。去黃芩、黃柏，以防苦寒傷胃。升麻、柴胡引藥入經(jīng)、升發(fā)陽氣，不再用其瀉風(fēng)木，故減量。加減沖和湯病機為風(fēng)氣下陷，脾胃失調(diào)，其瀉風(fēng)木、補脾胃，亦固衛(wèi)表。陶節(jié)庵《傷寒六書·一提金六經(jīng)證治捷法》言：“有汗，用加減沖和湯實表?！倍a中益氣湯之證無表邪，更針對脾胃，成為治療中焦脾胃內(nèi)傷的代表方劑[6]。

脾主升清，《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》言：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！盵4]若飲食失節(jié)，寒溫不適，“損傷脾，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起”[4]，故李東垣重視升發(fā)脾胃清陽之氣。補中益氣湯補益中焦之藥，補益元氣之外，黃芪兼能升陽；白術(shù)，張元素《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》謂“氣味俱薄，浮而升陽”[1]；橘皮“氣薄味厚，浮而升，陽也”[1]，可見其不僅補脾氣，還助脾升清。與風(fēng)藥升發(fā)陽氣不同的是，黃芪、白術(shù)、橘皮3味“濕化成”藥物歸脾經(jīng)，由內(nèi)升發(fā)清陽之氣，再稍加風(fēng)藥，順勢升提即可。內(nèi)外相合，脾升力健[7]。《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升?！盵3]風(fēng)藥升發(fā)陽氣需配伍甘溫補脾胃的“濕化成”藥物才能發(fā)揮作用，益氣不升陽則氣不上達，升陽不益氣則無氣可升，反致虛陽上越。

補中益氣湯按藥類法象分析，方中由濕化成和風(fēng)升生兩部分藥物組成，前者量大，后者量少。濕藥補氣配伍風(fēng)藥升陽，以補氣為主，升陽為輔，補中寓升；風(fēng)藥行氣，又可補而不滯[8]。風(fēng)藥引甘溫濕藥上行布散，能更好地發(fā)揮其補益之功。補中益氣湯后李東垣又創(chuàng)制了一系列益氣升陽方劑，所治病證各有不同，但皆以風(fēng)、濕兩藥協(xié)同增效為核心，這是易水學(xué)派的用藥法度之一。

2 “風(fēng)升生”配伍“濕化成”——升陽散火

《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“火郁之發(fā)，太虛腫翳，大明不彰，炎火行，大暑至……怫之先兆也。”火郁原指自然界火氣之郁，天人相應(yīng)，人體亦可出現(xiàn)火郁，在治療上《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“火郁發(fā)之”的原則，張景岳《類經(jīng)·運氣類》謂：“發(fā)，發(fā)越也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也?！奔匆騽堇麑?dǎo)治療火郁。升散為風(fēng)藥之象。風(fēng)藥之氣四達，有上下內(nèi)外四周宣布發(fā)散之功，故能發(fā)越郁火，使郁火開解，熱有出路，外達而散。且由于火性炎上，與風(fēng)升暗合，可順應(yīng)火之性，因勢利導(dǎo)，效果顯著?；鹩舯举|(zhì)在于氣郁，氣郁致火邪藏于內(nèi)，故治療應(yīng)先疏通氣機；肝主氣機，故順氣以順理肝氣為先，風(fēng)藥應(yīng)肝，具疏暢氣機、調(diào)達肝木之功，可助郁火發(fā)越。風(fēng)藥助脾升發(fā)清陽亦是其治療火郁的特點。

《脾胃論·君臣佐使法》言：“以柴胡、蒼術(shù)、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出則脈必下，乃火郁而發(fā)之也……風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣。”[4]李東垣以甘溫濕藥益氣升陽配伍大量辛散風(fēng)藥發(fā)越郁遏之火，標(biāo)本兼顧，為升陽散火法，代表方升陽散火湯，方用“濕化成”藥物人參、甘草甘溫補脾瀉熱，風(fēng)藥升麻、柴胡、葛根升陽，使陽氣上達腠理，衛(wèi)外而固，此為治本，并且防風(fēng)、羌活、獨活等諸風(fēng)藥亦可散火，使郁火伸而陰火散。汪昂《醫(yī)方集解·升陽散火湯》根據(jù)風(fēng)藥各藥物歸經(jīng)闡述：“柴胡以發(fā)少陽之火為君；升、葛以發(fā)陽明之火，羌、防以發(fā)太陽之火，獨活以發(fā)少陰之火為臣；此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂，而火邪皆散矣?！绷砑影咨?jǐn)筷幘徑庖詾a脾火，《醫(yī)方集解·升陽散火湯》言：“酸斂甘緩，散中有收，不致有損陰氣。”

治療火郁可配伍寒涼藥，但不可過用；若過用則會阻滯氣機，冰伏邪氣，火郁不得外出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“寒則泣不能流，溫則消而去之?！钡且矐?yīng)注意忌諱發(fā)散太過溫性風(fēng)藥升陽助火，火熱內(nèi)盛時，選用寒涼藥物佐治，如此則不會發(fā)散太過。

3 “風(fēng)升生”配伍“寒沉藏”——微瀉陰火

李東垣首創(chuàng)“陰火”理論，所論“陰火”，概念十分廣泛，“陰火”在李東垣醫(yī)著中出現(xiàn)40余處，涉及肝火、心火、脾火、胃火、肺火、腎火、經(jīng)脈之火、五志化火等[9]。關(guān)鍵在于脾胃，認(rèn)為陰火是脾胃內(nèi)傷、清濁相干、陽虛火浮所致。壯火食氣，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言：“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)?！盵4]元氣不足，則陰火妄動為害，只有陽氣升發(fā)而陰火才能潛降，故陰火主要病機為元氣不足、清陽下陷、陰火上乘。李東垣陰火證具體方藥以張元素藥類法象進行分析，可大致分為3類：1）濕藥。陰火之根在于脾胃內(nèi)傷，《素問·至真要大論》言“勞者溫之”“損者溫之”，點明虛勞不足之人需用溫補。通過運用甘溫濕藥補益脾土，使元氣化生、陰火得滅。主要選用人參、黃芪等甘溫藥物，如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》謂黃芪、人參、甘草：“除濕熱、煩熱之圣藥也。”[4]2）風(fēng)藥?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸盀a陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分?！盵4]陽氣入于陰分，發(fā)為陰火。升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活等風(fēng)藥辛散升發(fā)，使下陷之清陽發(fā)散到陽分，如此清陽上升，陰火潛降。但《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物?！睉?yīng)用風(fēng)藥當(dāng)中病即止，以其具辛、溫之性，過用則升發(fā)太過及風(fēng)燥太過[10]。3）寒藥。即“寒沉藏”藥物。陰火源于脾土虧虛，寒藥使用不當(dāng)則傷脾而致陰火愈甚，《本草綱目·火部》謂：“諸陰火不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水益熾。”然寒藥可斂降陰火上沖之勢，故陰火之治亦可應(yīng)用寒藥，但需配合辛甘溫之法。此外，李東垣常提及“少許”“從權(quán)”“酒洗”等，故還需考慮用量輕少、炮制得當(dāng)、三因制宜、隨癥加減及中病即止等要素。一般上焦用黃芩、黃連；下焦用知母、黃柏。

李東垣以甘溫除熱作為治療陰火的基本治則，火不盛者不必加寒藥，待脾氣升，陰火自息，方如補中益氣湯，風(fēng)藥辛溫配伍濕藥甘溫，益氣升陽，治療“脾證始得”之陰火。但補中益氣湯方后加減法云：“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降?！盵3]如陰火亢盛者，則隨癥加減，兼用甘寒藥以瀉其火，從權(quán)治其標(biāo)，《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“脾胃虛則火邪乘之而生大熱，當(dāng)先于心分補脾之源。蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，是先治其標(biāo)，后治其本也。”[4]《景岳全書·雜證謨》言：“再考東垣之方……每用芩連，亦即其制伏火邪之意，第以二三分之芩連，固未必即敗陽氣……此其中要必有至道存焉?！奔尤敫屎帪a陰火，并能制風(fēng)、濕藥之溫，防止補氣有余生火。

李東垣制方常將益氣升陽與瀉火兼顧。相較補中益氣湯而言，補脾胃瀉陰火升陽湯更能體現(xiàn)陰火治法。補脾胃瀉陰火升陽湯為《脾胃論》第一方，方用濕藥人參、黃芪、炙甘草甘溫補中益氣，蒼術(shù)健脾燥濕；風(fēng)藥羌活、升麻、柴胡辛散升陽，助運化，利樞機；加寒藥黃芩、石膏、黃連甘寒瀉火，清熱燥濕；諸藥合用，共奏辛甘溫益氣升陽、甘寒清瀉陰火之功?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗丰屍浞搅x：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也。復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下……”[4]辛甘溫藥和甘寒藥合用方能成效，此為要點。益氣、升陽與瀉火相輔相成，益氣升陽為主導(dǎo)思想，瀉火屬權(quán)宜之計。李東垣用藥雖重溫補，但辨證論治，未忽視應(yīng)用寒涼藥。

綜上可知，陰火證用藥法度主要以人參、白術(shù)、黃芪、甘草等甘溫濕藥補益樞轉(zhuǎn)中土之氣，升麻、柴胡、防風(fēng)等微苦辛溫風(fēng)藥升發(fā)清陽，少佐以黃芩、黃連、黃柏、石膏等苦甘寒涼潤之藥順降陰火，復(fù)中土軸樞運轉(zhuǎn)之常。

瀉陰火妙處在“微瀉”，誠如任應(yīng)秋教授所言“按照李東垣的理論，陽氣虛則陰火上乘，升藥力量大會助陰火上升，陽氣沒有升起來，陰火反更猖獗，要注意把握度量。降亦如此，降之太過，陰火反而未降，中氣越是下陷”[11]。故益氣升陽為主，瀉火為輔。本法切忌獨用寒涼、劑量過大、炮制不當(dāng)及不應(yīng)時氣等，使用不當(dāng)將傷及中陽，使得陰火愈演愈烈[10]。

4 結(jié)語

張元素構(gòu)建藥類法象的目的在于以之為用方之階，也就是直接指導(dǎo)組方用藥，李東垣接受張元素組方思想，創(chuàng)制了大量方劑。其創(chuàng)制的方劑雖多，方中藥味雖繁，但是只要把握住用藥法度，自可提綱挈領(lǐng)，舉一知百。

李東垣用藥以風(fēng)藥升陽為核心。風(fēng)藥法象于風(fēng)，味薄則通，開通發(fā)泄，具發(fā)散外邪之能，歷代醫(yī)家多用于外感病。風(fēng)藥可用于外風(fēng)侵襲所致之表證，藥如防風(fēng)，張元素《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中謂其：“氣溫味辛，療風(fēng)通用……除上焦風(fēng)邪之仙藥也。”[1]亦可用于虛風(fēng)內(nèi)作，如張元素創(chuàng)天麻半夏湯，方云：“眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能治，故以為君?！盵1]李東垣旨承張元素，制半夏白術(shù)天麻湯，故風(fēng)藥有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分。但李東垣重視脾胃，臨證更多應(yīng)用風(fēng)藥培植后天脾胃，升發(fā)清陽，并依此創(chuàng)制新方，將風(fēng)藥升陽的特點廣泛應(yīng)用于脾胃內(nèi)傷病的治療，大大拓展了風(fēng)藥在內(nèi)傷病中的運用。

人以胃氣為本，脾胃為陽氣陰精升降浮沉之樞紐，李東垣獨重脾胃，從脾胃斡旋氣機、化生氣血、榮養(yǎng)機體的角度出發(fā)，風(fēng)藥升陽必配伍與脾胃相應(yīng)的“濕化成”藥物，以濕藥培健中土，風(fēng)藥領(lǐng)其升發(fā)，使中焦斡旋，周身大氣一轉(zhuǎn)。脾胃樞轉(zhuǎn)則腎水上升、心火下降而水火既濟；肺金宣降、肝木調(diào)達而氣血和合。李東垣辨證論治，雖重視升發(fā)，但未忽視沉降；重溫補，亦未忽視配伍應(yīng)用寒涼藥，故制方非僅以益氣升陽為主，兼濕濁、陰火等征象亦降濁、瀉火，升降兼顧，使人體之氣周流，足為后世醫(yī)者效法。