王上，袁衛(wèi)玲，李曉虎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

過敏性鼻炎又稱變應(yīng)性鼻炎，是機體暴露于變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。該病在中醫(yī)屬于“鼻鼽”范疇，首見于《素問·脈解》：“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者?！边^敏性鼻炎以鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等為主要特征，近年來全球范圍內(nèi)患者數(shù)量高達6億之多，且發(fā)病呈持續(xù)上升趨勢[2]。該病的危險因素包括遺傳、環(huán)境和生活方式等[3]，這些因素均與中醫(yī)“毒邪”理論關(guān)系緊密。作為一類廣泛存在的致病因素，毒邪是引發(fā)該病的重要因素，既可直接引發(fā)又可因損傷正氣而間接誘發(fā)。如《嚴氏濟生方·鼻門》所言：“若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役，致鼻氣不得宜調(diào)，清道壅塞。其為病也?！北疚幕谥嗅t(yī)毒邪理論，探討過敏性鼻炎的致病特點，以期為臨床防治該病提供一定的理論依據(jù)。

1 毒邪含義探討

《廣雅·釋詁》與《廣雅·釋言》定義“毒”乃“苦也”“惡也”“痛也”“憎也”。中醫(yī)對毒的闡述首溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·生氣通天論》有“大風(fēng)苛毒”的記載，《素問·臟氣法時論》有針對“毒藥攻邪”的治療手段。后世醫(yī)家亦各有相關(guān)理論闡發(fā)。毒之分類眾多，如張仲景在《金匱要略》中提出陰毒、陽毒之分；《諸病源候論》對毒進行了較為系統(tǒng)的分類，病因可達30種之多；王冰注《素問·五常政大論》將其分為寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、清毒等；喻嘉言則明確提出外毒、內(nèi)毒之說，在《寓意草·辨黃鴻軒臂生癰癤之證并治驗》中明確指出：“外因者，天行不正之時毒也，起居傳染之穢毒也；內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒也，郁怒橫決之火毒也?！贝朔诸惙椒ㄓ绊懮钸h，現(xiàn)多沿用此分類法。

值得說明的是，毒在古代所指之意雖可包括病因、藥性與病名，但現(xiàn)代“毒邪”則通常屬于病因?qū)W范疇，定義為一類特殊的毒害機體的致病因素[4]。毒邪既稱之為邪，首先具有邪氣的基本特征，即致病性；然“毒”的本質(zhì)特征又令毒邪區(qū)別于他邪。毒邪不僅乃“邪之甚”與“邪氣蘊結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》），同時，除了在致病程度上的差別外，更因其由量變到質(zhì)變之過程，造成了機體氣血臟腑嚴重失調(diào)，從而產(chǎn)生了獨特的繼發(fā)性危害。如花粉本是植物之“精”，營養(yǎng)豐富，多個品種可食用或藥用；但部分先天稟賦不足或后天失養(yǎng)者則難以耐受，產(chǎn)生噴嚏、流涕、瘙癢等過敏反應(yīng)癥狀，此時的花粉便可視之為邪；倘若不慎沾染攝入過多，或正虛難以御邪，則會加重癥狀或反復(fù)發(fā)作、并發(fā)或繼發(fā)其他過敏性疾病，或致嚴重過敏反應(yīng)如溶血、呼吸困難甚至導(dǎo)致死亡。彼時花粉之邪已化毒，危害極大，病位由頭面肺衛(wèi)擴至全身，癥狀亦有所不同，邪氣的性質(zhì)自然也有所變化，既為原邪之大者，亦帶有峻烈之特性。此外，花粉還可常隨風(fēng)、蟲獸或農(nóng)藥污染等其他邪毒同犯機體，加重病情。因此，毒出于邪而盛于邪，實為邪中首害。

2 流行病學(xué)調(diào)查

從病因?qū)W角度考慮，毒邪不僅是諸邪之甚，更強調(diào)了其對機體造成的毒害作用。作為一類異常免疫反應(yīng)，過敏性鼻炎因外環(huán)境作用于機體內(nèi)環(huán)境而引發(fā)。毒邪可根據(jù)入侵機體的途徑而分為內(nèi)毒與外毒。內(nèi)源性毒邪多由先天遺傳與后天生活方式積累形成。環(huán)境毒邪[5]作為一類常見外源性毒邪，從皮毛、官竅侵入人體，其與肺系疾病的聯(lián)系亦逐漸受到重視[6]。研究顯示[7]，環(huán)境毒邪是過敏性鼻炎發(fā)病率升高的主要原因之一。與該病相關(guān)的環(huán)境毒邪包含范圍極廣。就室外環(huán)境而言，包括以PM2.5為代表的可吸入顆粒物[8]、硫氧化物、氮氧化物、臭氧及溫室氣體等在內(nèi)的大氣污染，尤其是復(fù)合型大氣污染已被發(fā)現(xiàn)在本病發(fā)病過程中起到觸發(fā)與輔助作用[9]。各地區(qū)不同種類的致敏花粉亦是過敏性鼻炎患者的一大類主要致敏原[1]。這些因素會彼此交織，共同影響發(fā)病。室內(nèi)危險因素如塵螨與蟑螂、動物皮毛或皮屑、微生物、室內(nèi)裝修或化學(xué)用品污染、潮濕與通風(fēng)、供暖情況等[1，9]，不僅可單獨作為誘發(fā)因素，也同樣能彼此交織、相互作用，并與室外相關(guān)因素共同影響過敏性鼻炎的發(fā)病與嚴重程度。

3 毒邪引發(fā)過敏性鼻炎的病因病機及致病特點

3.1 病因病機 過敏性鼻炎常因六淫而誘發(fā)。六淫之邪因六氣太過、不及或非時驟變而化生；若諸邪勢盛或伏體久釀化毒，則可化為六毒；而七情痰瘀在體內(nèi)積郁，久之亦可化毒。這使得此類毒邪既有毒之害重難愈的共性，又有邪的部分原生致病特征，這種特點在過敏性鼻炎的反復(fù)發(fā)作過程中表現(xiàn)得尤為突出。

3.1.1 外毒侵襲，鼻竅不利 外源性毒邪形成與時令、氣候、環(huán)境有關(guān)，具有外感性。該類毒邪的來源可包括六淫（氣象因素）、疫癘（病原微生物）、霾毒（大氣污染）、食毒、藥毒、蟲獸毒（如蟑螂、塵螨、寵物等）、草木毒（花粉等）以及胎毒（如父母吸煙）等。王冰注《素問·五常政大論》言：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！币增捕緸槔蓮目诒?、皮毛而入，肺宣發(fā)肅降功能失司，影響津液輸布代謝，鼻竅不利，出現(xiàn)鼻塞、鼻涕黏稠等癥狀。清代高士宗在注解《素問·上古天真論》時，認為“凡四時不正之氣，皆謂之虛邪賊風(fēng)”。六淫作為一類主要外感病邪，其邪盛所化之毒既可單獨致病，也易彼此交織或夾雜他毒，共同影響過敏性鼻炎的發(fā)作。如風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒濕皆可相兼侵犯鼻竅；風(fēng)助草木毒和霾毒為患；其他毒邪亦可相兼而發(fā)，如疫癘可由蟲獸攜帶襲人。

3.1.2 內(nèi)毒蘊生，多臟皆累 內(nèi)源性毒邪多由情志過極、痰濁積郁、瘀血阻滯等久蘊而化。若情志不舒，郁而釀毒，肝主疏泄藏血的功能均受之影響而氣不通血不濡，則鼻竅失養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中對肝經(jīng)循行有“上入頏顙”的認識，“頏顙”在解剖學(xué)中對應(yīng)鼻咽部；且肝木亢逆則易乘土侮金，影響肺脾功能，致津液代謝失常，加重鼻涕不斷的癥狀。此外，胃腸熱毒、痰毒阻礙氣機或水液亦可引發(fā)過敏性鼻炎，《醫(yī)旨緒余·鼻鼽》記載：“鼻鼽一癥……腸胃痰火積熱者，即病因也?！蓖舛疽嗫扇雰?nèi)潛伏化為內(nèi)毒，或是毒勢更盛，病勢更甚；或是伏而不發(fā)，暗耗正氣。

3.1.3 內(nèi)外相合，其毒益深 喻嘉言在《醫(yī)門法律·咳嗽論》中云：“人身有外邪，有內(nèi)邪，有內(nèi)外合邪?！倍拘耙嗳弧Ｍ庠葱远拘芭c內(nèi)源性毒邪不僅可單獨致病，亦可在過敏性鼻炎病理進程中互為因果，致病情加重，纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作。

先天稟賦不足或后天臟腑不調(diào)，易致內(nèi)毒郁積，虛者更虛。肺主一身之氣，開竅于鼻；脾為氣血生化之源，開竅于口；腎乃氣之根，蘊藏元氣。若三臟氣虛，則衛(wèi)氣不固、清氣不升、元氣不歸，正氣不足易受毒邪所犯誘發(fā)過敏性鼻炎，即“邪之所湊，其氣必虛”。外毒如六淫、霾毒、花粉等趁虛從官竅而入，既可內(nèi)外相合，損傷鼻竅，出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等癥，又可伏而內(nèi)化，待機體復(fù)感外毒則里應(yīng)外合，同犯鼻竅。若飲食不當(dāng)，食酒之毒雖未即發(fā)，卻可久積化為濕熱之毒損傷脾胃正氣，與原生內(nèi)毒或復(fù)感他毒而共同致??；若是體內(nèi)伏毒膠結(jié)深重，長期損耗正氣，則尤易反復(fù)發(fā)作。內(nèi)外毒邪亦具有同氣相求的傾向。如內(nèi)有熱毒則易與外來暑熱、風(fēng)熱之毒相合；內(nèi)有陰寒則外來寒毒可助紂為虐；素體脾虛易受外濕侵害發(fā)??；素體陽虛則外寒易犯。

3.2 致病特點

3.2.1 其源廣泛，互為交織 毒邪來源廣泛，種類繁多，受累臟腑多，邪毒可隨氣血流注全身，除了過敏性鼻炎常見的鼻部癥狀外，還可伴發(fā)其他過敏性癥狀，如周身皮膚瘙癢、流淚、眼癢，嚴重時還可能發(fā)展為中耳炎、過敏性哮喘等。各種毒邪既可以單獨誘發(fā)或加重本病，又可多種相合共同影響。外源性毒邪多隨六淫而入，內(nèi)源性毒邪則多與痰瘀膠結(jié)，相互依附，同犯鼻竅。外毒可內(nèi)化為內(nèi)毒，內(nèi)外毒邪還可兼而發(fā)病。

3.2.2 其性潛伏，纏綿難解 不同于毒邪常見之暴戾、迅發(fā)之特性，過敏性鼻炎致病之毒邪多由原邪累積漸變，暗蝕正氣，又可繼承部分原邪之暗伏特性，因此還具有隱蔽、潛伏性。其致病毒邪既可迅疾起病，又可潛伏于人體，“如鳥棲巢，如獸藏穴”《瘟疫論·行邪伏邪之別》。該病的大多數(shù)患者在首次接觸過敏原時，僅處于致敏狀態(tài)而未有癥狀出現(xiàn)；再接觸后則會發(fā)生Ⅰ型超敏反應(yīng)，產(chǎn)生一系列相應(yīng)癥狀[2]；同時，其發(fā)病時間與接觸過敏原之間也常會存在一段滯后期[1]。因此，毒邪對過敏性鼻炎的發(fā)病不僅具有即時效應(yīng)，更有長期影響。且此類毒邪既可由外而感，又能由內(nèi)而生，兩者常互為因果，相兼致病[10]。毒邪致病多毒害深重，頑惡難解，反復(fù)易發(fā)，多由于邪毒勢盛過損正氣，且毒性易伏，暗耗正氣。尤其遇濕毒為害時，其性黏膩，易夾寒夾熱，則易致“鼻鼽流清涕，經(jīng)年累月不止是也”（《嵩厓尊生·上身部》）。

3.2.3 擇質(zhì)而發(fā)，因人從化 由于個人的先天稟賦與后天獲得所形成的體質(zhì)不同，不同毒邪入體令機體所受到的毒害程度不同，毒邪質(zhì)化的傾向也有所差異。《醫(yī)原·百病提綱論》指出：“六氣傷人，因人而化：陰虛體質(zhì)，最易化燥……陽虛體質(zhì)，最易化濕?！比艋颊咚伢w熱盛則外毒入內(nèi)易從陽從火熱，可見鼻癢、涕稠、鼻竅不利等癥；入陰寒之體則易寒化，見噴嚏、清涕不止；體內(nèi)水液停聚者外毒易與痰瘀膠著，則加重鼻癢、鼻塞；平素氣郁不暢者外毒入內(nèi)也易阻滯氣機，伴見頭目脹痛。此外，具有遺傳病特質(zhì)的特稟質(zhì)體質(zhì)作為過敏性鼻炎發(fā)病的主要體質(zhì)因素，尤易受毒所害，反復(fù)發(fā)病，病程較長。從表觀遺傳學(xué)角度來看，諸毒（如花粉、大氣污染等）還可通過影響過敏性鼻炎相關(guān)癥狀基因的DNA甲基化機制從而改變體質(zhì)，影響本病的發(fā)生與發(fā)展[11]。

4 治則治法

從毒辨識過敏性鼻炎，應(yīng)著重考慮毒邪致病特點、病情、病程等不同于普通邪氣之處。尤其在病未發(fā)、欲發(fā)之時及時阻斷，已發(fā)之時有針對性地使用祛毒解毒之品，可取得更好療效。

4.1 未病先防，欲病救萌 《素問·刺法論》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。避其毒氣。”毒邪來源不同，對機體的破壞性更甚于他邪。因此增強體質(zhì)，防范毒邪對有效防治過敏性鼻炎具有重要意義。對于新侵、新生之毒，防其感而即發(fā)；體內(nèi)之故毒，應(yīng)防其因加而發(fā)。本病的病程前期，諸癥尚不明顯，略有鼻干、鼻癢，或偶有流涕、噴嚏等輕淺癥狀。此時因正氣尚足或毒邪未盛，故病情不顯。此當(dāng)趁毒邪已侵、病象已現(xiàn)而未至亢盛之時，及時治療，加強防護。尤其對于故毒與伏毒，應(yīng)及時阻斷其欲發(fā)、將發(fā)之態(tài)勢，防其毒勢旺盛，重損機體。正如《靈樞·逆順》所言：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也?！狈乐共〕毯笃诙緞輿坝?，正氣劇耗，機體無力自救，則愈發(fā)難愈。此正取滅火應(yīng)于微光燭焰之時而不可待其燎原之用意。

4.2 既病防變，瘥后防復(fù) 若已發(fā)病，癥狀明顯，應(yīng)及時治療，防止后期病情加重、遷延。過敏性鼻炎病機不外毒邪亢盛與正氣虛衰兩端，治療上應(yīng)祛邪解毒，扶助正氣。毒邪為病常令癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，并繼發(fā)、并發(fā)他病，較普通之邪氣致病難治，應(yīng)關(guān)注毒邪特點，有針對性地進行治療。

“所謂最虛之處，便是容邪之處”（《時病論·冬傷于寒春必病溫大意》），過敏性鼻炎患者多因肺、脾、腎功能失調(diào)，毒邪趁虛而入，臨床常見肺氣虛寒、脾氣虛弱與腎陽不足等證，治療時多以“虛者補之”為要，選用玉屏風(fēng)散、四君子湯，及熟地黃、山藥、附子等補腎藥物針對性進行治療[12]。癥狀緩解期可酌情服用適量補益藥品，同時加強體育鍛煉以增強體質(zhì)。

毒邪不僅帶有原始之邪的部分特征，同時又兼具毒力強、病勢重的特點，因此在用藥上多重用解毒藥或以毒攻毒的思路。對于肺經(jīng)伏熱乃至化為熱毒之證型，運用清熱解毒、疏風(fēng)通竅之辛夷清肺飲（《外科正宗·鼻痔》）以驅(qū)散肺經(jīng)風(fēng)濕熱毒。令辛夷以鼻為竅來輕宣肺氣之際，以板藍根、金銀花、連翹配合梔子、黃芩、石膏增強瀉熱解毒之勢[13]。普濟消毒飲（《東垣試效方·雜方門》）原治大頭瘟，亦可用于治療外感邪毒之過敏性鼻炎[14]。風(fēng)熱毒邪易首襲頭面，壅滯氣血而致涕流，治以酒黃芩、酒黃連為君祛解熱毒，臣以連翹、薄荷等疏散風(fēng)熱之藥，配合玄參、馬勃、板藍根等解毒消腫，佐以甘草、桔梗、陳皮清解，更以柴胡、升麻引藥上行，共奏清熱解毒消腫之功[10]。麻附細辛湯主治少陰傷寒證，針對過敏性鼻炎經(jīng)年反復(fù)發(fā)作、毒深害重之特性，以附子、細辛之猛透發(fā)內(nèi)伏之寒毒并溫振久累之腎陽，麻黃將毒從表而解，全方瀉實兼顧補虛，在臨床上取得了良好療效[12]。

此外，過敏性鼻炎患者由于長期患病，影響生活質(zhì)量，易導(dǎo)致情緒不佳甚而形成性格缺陷[1]，沉郁化毒。七情內(nèi)郁之毒又會加重癥狀，甚至誘發(fā)他病?！兜は姆āち簟酚性疲骸耙挥锈鲇簦T病生焉?！币虼耍⒁獗３中膽B(tài)良好，及時排解不良情緒也是預(yù)防過敏性鼻炎加重與復(fù)發(fā)的一項重要措施。

5 結(jié)語

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與過敏性鼻炎患者人數(shù)的不斷增長，其相應(yīng)治療的成本與負擔(dān)亦呈迅猛增勢[15]。過敏性鼻炎的發(fā)病、加重及復(fù)發(fā)均與毒邪關(guān)系密切，已愈發(fā)引起人們的重視。毒邪既是該病的重要致病因素，又可作為病理產(chǎn)物，繼而加重病情。過敏性鼻炎患者與易感人群一方面應(yīng)增強體質(zhì)，避免內(nèi)生毒邪的產(chǎn)生與外感毒邪的侵襲，尤應(yīng)注意防范多種毒邪交織引發(fā)以及滯后伏發(fā)之情況；另一方面也應(yīng)針對毒邪的病機特點積極防治該病。從毒邪辨識過敏性鼻炎，不僅希望能為臨床實踐提供理論依據(jù)，亦期待之后的臨床實踐經(jīng)驗?zāi)軌蜻M一步充實毒邪理論。