張 旭

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、血便等癥狀。近年來，中國(guó)IBD的發(fā)病率及患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。研究表明，78%的IBD病人存在睡眠障礙，睡眠質(zhì)量與炎性指標(biāo)、疾病癥狀、疾病復(fù)發(fā)等密切相關(guān)[2-3]，良好的睡眠有利于控制病情且改善生活質(zhì)量。知覺壓力是個(gè)體面對(duì)壓力事件的主觀感受，是影響睡眠質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素[4]。以往研究表明，壓力并不是影響睡眠質(zhì)量的直接因素，其潛在的心理機(jī)制還需進(jìn)一步探討，睡眠質(zhì)量可能還受到壓力反應(yīng)等中間變量的影響[5]。焦慮是一種常見的壓力反應(yīng)，高壓力狀態(tài)是IBD病人合并焦慮的危險(xiǎn)因素[6]，焦慮等負(fù)性情緒的產(chǎn)生可能會(huì)影響睡眠質(zhì)量[3]。因此，本研究旨在探討IBD病人知覺壓力、焦慮與睡眠質(zhì)量的關(guān)系和作用機(jī)制，為促進(jìn)IBD病人的心身健康提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化中心就診的IBD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病病人；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史者；閱讀障礙與認(rèn)知障礙。所有病人均知情同意自愿參與調(diào)查。

1.2 研究設(shè)計(jì) 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用便利抽樣，調(diào)查采用網(wǎng)絡(luò)問卷的形式進(jìn)行，于2020年4月10日—2020年8月10日對(duì)IBD病人進(jìn)行問卷調(diào)查。①病人一般資料：包括疾病診斷、性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭收入。②壓力知覺量表(The Perceived Stress Scale,PSS)：由Cohen等編制，中文版由楊廷忠等修訂，用于評(píng)估IBD病人近1個(gè)月的壓力感知程度。中文版量表共14個(gè)條目，采用5級(jí)計(jì)分法，0～4分代表“從不”至“總是””?？偡譃?～56分，得分越高說明個(gè)體感知的壓力越大，其中0～28分為正常壓力水平，29～42為壓力水平較大，43～56分為壓力水平過大[8]。③焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)：廣泛用于篩查病人的焦慮癥狀[9]，量表共20個(gè)條目，主要評(píng)定病人近2周內(nèi)出現(xiàn)條目所定義癥狀的頻率。各條目采用4級(jí)評(píng)分，將總分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分>50分表示有焦慮癥狀，50～59分提示輕度焦慮，60～69分提示中度焦慮，>69分為重度焦慮。④匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)：用于評(píng)定病人近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量[10]，包括18個(gè)參與計(jì)分的自評(píng)項(xiàng)目，分為括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、 日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度得分為0～3分，累計(jì)各維度得分為量表總分，>7分為睡眠質(zhì)量差，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 病人基本資料 此次共收集問卷221份，剔除信息不完整問卷5份，最終有效問卷216份。其中潰瘍性結(jié)腸炎病人140例，克羅恩病病人76例；男120例，女96例；年齡19～63(33.09±8.9)歲。

2.2 IBD病人的知覺壓力、焦慮與睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀 IBD病人的知覺壓力得分為(25.43±9.28)分，34.4%的病人表現(xiàn)為壓力水平較大，4.6%為壓力水平過大；焦慮得分為(47.34±9.06)分，40.7%的病人存在不同程度的焦慮，其中33.3%為輕度焦慮，4.6%為中度焦慮，2.8%為重度焦慮；PSQI得分為(7.21±3.71)分，46.3%的病人睡眠質(zhì)量較差。IBD病人知覺壓力、焦慮、PSQI得分與國(guó)內(nèi)常模比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 IBD病人知覺壓力、焦慮及PSQI得分與國(guó)內(nèi)常模比較 單位：分

2.3 不同特征IBD病人知覺壓力、焦慮及睡眠質(zhì)量的比較 治療藥物類型、近1個(gè)月病情是否加重和復(fù)發(fā)是IBD病人知覺壓力和焦慮的影響因素(P<0.05)，不同特征的IBD病人的睡眠質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同特征IBD病人知覺壓力、焦慮及PSQI得分比較 單位：分

2.4 IBD病人知覺壓力、焦慮和PSQI得分的關(guān)系分析

2.4.1 IBD病人知覺壓力、焦慮和PSQI得分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示IBD病人知覺壓力、PSQI得分與焦慮呈正相關(guān)(P<0.05)，知覺壓力與PSQI得分呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

2.4.2 影響IBD病人睡眠質(zhì)量的回歸分析 以PSQI為因變量，知覺壓力、焦慮及差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。知覺壓力、焦慮最終納入回歸方程，與性別共同解釋睡眠質(zhì)量總變異的33.9%。見表4。

表4 影響IBD病人睡眠質(zhì)量的多元線性回歸分析

2.4.3 焦慮在知覺壓力與睡眠質(zhì)量之間的中介作用 采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，樣本重復(fù)抽樣5 000次，中介效應(yīng)的95%置信區(qū)間為[0.020 0,0.162 8]，未包含0，表明中介效應(yīng)存在，中介效應(yīng)大小為0.095；知覺壓力對(duì)睡眠質(zhì)量的直接效應(yīng)的95%置信區(qū)間為[0.020 8,0.200 2]，表明焦慮在知覺壓力和睡眠質(zhì)量之間起部分中介作用；中介效應(yīng)占總效應(yīng)的46.21%。見表5。

表5 睡眠質(zhì)量知覺壓力和焦慮之間的中介分析

3 討論

3.1 IBD病人知覺壓力、睡眠質(zhì)量及焦慮水平分析 知覺壓力主要體現(xiàn)個(gè)體對(duì)壓力事件的主觀感受和情緒反應(yīng)。本組病人的知覺壓力總分為(25.43±9.28)分，與關(guān)玉霞等[11]研究結(jié)果大致相符。此次調(diào)查顯示IBD病人的知覺壓力得分高于國(guó)內(nèi)常模[12]，總體處于正常壓力水平，仍有39.0%的病人壓力水平過大。分析原因可能為IBD需終身治療，部分病人病情反復(fù)發(fā)作，不僅給病人帶來巨大的軀體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人對(duì)家庭存在一定的愧疚感，治療信心也因此受到影響。此外，由于疾病的特殊性，病人的飲食、社交等方面也受到不同程度的影響，導(dǎo)致其社會(huì)功能受損[13]。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助IBD病人有效應(yīng)對(duì)壓力，以利于疾病的管理。

IBD病人的焦慮得分為(47.34±9.06)分，顯著高于國(guó)內(nèi)常模[14]。靜脈用藥、近1個(gè)月病情加重或復(fù)發(fā)是IBD病人焦慮水平的影響因素(P<0.05)，這與以往研究結(jié)果相一致[6]。靜脈用藥病人主要為生物制劑使用病人，需定期前往醫(yī)院使用藥物及觀察病情，影響病人的正常生活和工作，同時(shí)治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較大，經(jīng)濟(jì)狀態(tài)是IBD病人合并焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。疾病復(fù)發(fā)常引起腹痛、腹瀉等消化道癥狀，加重病人軀體不適，同時(shí)病情反復(fù)加重病人的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮等不良情緒。此外，有研究表明，活動(dòng)期的腸道炎性反應(yīng)可通過腦-腸軸的反向作用或通過改變腸道菌群及其代謝產(chǎn)物誘發(fā)病人焦慮情緒的產(chǎn)生[16]。

此次調(diào)查結(jié)果顯示IBD病人的PSQI得分為(7.21±3.71)分，本研究以PSQI>7分界定為存在睡眠問題，結(jié)果顯示46.3%的病人睡眠質(zhì)量較差，發(fā)生率高于以往研究[17]，本組病人PSQI得分顯著高于常模[18]，不同特征IBD病人的PSQI得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IBD 病人睡眠質(zhì)量總體較差，這可能與病人夜間癥狀體驗(yàn)及藥物不良反應(yīng)有關(guān)。以往研究表明睡眠障礙可能引發(fā)IBD病人的腸道炎性反應(yīng)，與疾病活動(dòng)度密切相關(guān)[3]，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注IBD病人睡眠狀況，及時(shí)識(shí)別伴有睡眠障礙病人并進(jìn)行有效干預(yù)。

3.2 知覺壓力、焦慮與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系 本研究表明，知覺壓力與PSQI呈正相關(guān)，回歸分析顯示知覺壓力(β=0.304,P<0.05)可預(yù)測(cè)睡眠質(zhì)量，即個(gè)體感知到的壓力越大，睡眠質(zhì)量越差。以往研究表明，知覺壓力是睡眠質(zhì)量的重要影響因素，個(gè)體感知到的壓力越大，則越有可能出現(xiàn)睡眠問題，高壓力知覺與入睡困難、睡眠中斷和睡眠障礙呈顯著正相關(guān)[19]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮與睡眠質(zhì)量相關(guān)，焦慮最終進(jìn)入回歸方程，是影響睡眠質(zhì)量的重要因素(β=0.339,P<0.05)，與以往研究結(jié)果相一致[20]。伴有焦慮等不良情緒的病人存在入睡時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠時(shí)間減少，主觀睡眠質(zhì)量下降等問題[21]。而睡眠質(zhì)量也會(huì)進(jìn)一步影響病人情緒，嚴(yán)重的睡眠障礙可促使焦慮情緒的產(chǎn)生[20]。

本研究結(jié)果顯示，焦慮在知覺壓力和睡眠質(zhì)量之間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的46.21%，即知覺壓力不僅可以直接影響睡眠質(zhì)量，還可通過焦慮情緒間接影響睡眠質(zhì)量。分析其原因可能為個(gè)體在感知到明顯壓力時(shí)，高壓力狀態(tài)可能會(huì)促使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子、皮質(zhì)醇等的分泌，引發(fā)某些睡眠階段的腦電波紊亂從而影響睡眠質(zhì)量，焦慮情緒產(chǎn)生的神經(jīng)生理過程與壓力調(diào)節(jié)睡眠的生理機(jī)制部分重合[5]，因此在壓力狀態(tài)下焦慮情緒的產(chǎn)生可能加重病人的睡眠問題。提示可通過早期篩查病人的焦慮情緒來預(yù)防IBD 病人睡眠問題的加重，對(duì)于睡眠障礙伴焦慮的IBD病人可通過改善情緒狀態(tài)來緩解壓力對(duì)睡眠質(zhì)量造成的影響。