黃倩 邢昕彤 匡柏成 盧峽 宮念樵 張偉杰 明長(zhǎng)生

同期胰腎聯(lián)合移植(simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK)是治療糖尿病合并終末期腎病的優(yōu)選方案。SPK受者和移植腎1年、5年、10年存活率目前已分別達(dá)到97.9%、91.7%、75.8%和96%、86.6%、65.4%，移植胰腺的早期存活率也提升至93.8%[1]。影響胰腺移植近期存活的主要因素為外科相關(guān)并發(fā)癥，包括移植胰腺血栓形成、感染、胰漏、胰腺炎、出血等[2]，其中胰漏可引起嚴(yán)重臨床后果。本院收治3例膀胱引流式SPK術(shù)后胰漏病人，經(jīng)治療均痊愈?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

例1,男性，49歲，1型糖尿病19年，糖尿病腎病(尿毒癥期)1年余，2012年10月在本院接受膀胱引流式同種異體SPK。供胰修整時(shí)，將肝總動(dòng)脈末段、胃十二指腸動(dòng)脈起始段及肝固有動(dòng)脈保留給供肝，胃十二指腸動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈間間置一段腸系膜上動(dòng)脈。帶腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈片與受者右髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，供者門靜脈與受者右髂外靜脈端側(cè)吻合。移植胰腺開(kāi)放血流后發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈間間置的腸系膜上動(dòng)脈有血栓形成，導(dǎo)致胰頭部和十二指腸節(jié)段血供不良。隨即術(shù)中切除胰頭和十二指腸節(jié)段，主胰管內(nèi)放置6號(hào)硅膠導(dǎo)尿管3.5 cm，縫合固定。保留的胰腺截?cái)嗝媾c膀胱右側(cè)頂部黏膜吻合，經(jīng)恥骨聯(lián)合上方留置膀胱造口管。初始免疫抑制方案為：巴利昔單抗20 mg，術(shù)中用甲潑尼龍500 mg，術(shù)后第1天開(kāi)始逐日快速遞減，術(shù)后第7天減至30 mg/d，并改為口服。術(shù)后第3天開(kāi)始口服他克莫司+驍悉。術(shù)后第6天，移植腎和移植胰腺功能均恢復(fù)正常，血淀粉酶降至33 U/L ，尿淀粉酶3 060 U/L。術(shù)后第9天，移植胰腺側(cè)切口下段滲液明顯，下腹部CT提示胰腺膀胱吻合口處及胰周明顯積液，引流液淀粉酶6 213 U/L，引流液肌酐3 635 μmol/L，確診SPK術(shù)后胰漏。

例2,男性，48歲，糖尿病8年，糖尿病腎病(尿毒癥期)2年余，2019年4月在外院接受膀胱引流式SPK，術(shù)后移植腎及移植胰腺功能恢復(fù)順利。術(shù)后第7天發(fā)生胰漏(具體不詳)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予全身及局部等處理，傷口愈合，右下腹膀胱十二指腸殘端漏局限，腹壁漏口處放置封閉式腸道造口引流袋，移植胰和移植腎功能正常。病人胰漏長(zhǎng)期不愈，遂于2020年1月以“SPK術(shù)后胰漏”收入我院。

例3 男性，45歲，糖尿病16年，糖尿病腎病(尿毒癥期)3年，2019年4月在外院接受膀胱引流式SPK，術(shù)后移植腎、移植胰腺功能恢復(fù)正常出院。術(shù)后1年因劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛、腫脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予冰敷、抗感染等治療，并囑病人臥床減少活動(dòng)。癥狀稍緩解后，病人在來(lái)我院就診途中下腹部腫脹加重，腫脹處皮膚破潰，大量清亮液體經(jīng)破潰處流出。

A：膀胱十二指腸瘺術(shù)前外觀；B：術(shù)中切口；C：術(shù)后第3天

結(jié)果

根據(jù)病人不同情況確定臨床治療方案。在抗感染、抑制胰腺外分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療的同時(shí)，根據(jù)胰漏具體情況予以充分引流或瘺口修補(bǔ)等。

例1 確診為胰漏后立即將移植胰腺側(cè)切口中下段部分全層敞開(kāi)，陳舊性暗紅色滲液明顯，清除壞死組織。次日因胰液漏出較多，放置自制雙腔管持續(xù)負(fù)壓充分引流，并經(jīng)雙腔管間插入的沖洗管滴入生理鹽水持續(xù)沖洗。此后，對(duì)傷口多次清創(chuàng)，去除壞死、失活組織，創(chuàng)面用5%高滲鹽水紗條和慶大霉素紗條交替濕敷，并輔以促生長(zhǎng)激素促進(jìn)組織生長(zhǎng)，肉芽生長(zhǎng)良好后分期縫閉傷口。隨著胰腺膀胱吻合口逐漸愈合并形成瘺道，將負(fù)壓吸引更換為普通引流管接袋引流，病人帶管出院。3個(gè)月后引流液逐漸減少，遂每隔數(shù)日將引流管退出0.5～1 cm，使肉芽組織由里及外生長(zhǎng)。術(shù)后6個(gè)月胰瘺完全愈合。

例2 胰漏發(fā)生在SPK術(shù)后早期，入院時(shí)見(jiàn)腹壁瘺口部分十二指腸黏膜外翻(圖1A)，瘺口處放置封閉式小腸造口袋。入院后立即留置三腔導(dǎo)尿管，以降低膀胱壓力，減少瘺口漏出，并用氧化鋅軟膏涂抹瘺口周圍，減輕皮膚炎癥。膀胱造影顯示經(jīng)導(dǎo)尿管注入適量顯影劑，顯影劑可通過(guò)膀胱瘺口處進(jìn)入體外。經(jīng)充分引流局部水腫消退后，行移植十二指腸瘺口還納術(shù)。沿瘺口周圍環(huán)形切開(kāi)皮膚及皮下組織，充分游離皮下組織，去除瘺口周邊的皮膚組織，全層間斷內(nèi)翻縫合十二指腸黏膜，減張縫合皮膚，皮下留置橡膠引流條(圖1B、C)。1個(gè)月后傷口愈合良好無(wú)漏出，3個(gè)月后拔除導(dǎo)尿管，移植胰腺和腎臟功能良好。

例3 入院時(shí)腹股溝中點(diǎn)上方2橫指潰口處質(zhì)地稍硬，無(wú)明顯壓痛，表面有淡紅色血性清亮液體溢出。將潰口稍擴(kuò)大。用棉簽試探無(wú)空腔，放置兒童硅膠尿管引流。引流液胰淀粉酶>7 500 U/L，確診SPK術(shù)后胰漏。2周后膀胱造口管造影顯示膀胱未見(jiàn)外瘺形成，且切口無(wú)明顯引流。2個(gè)月后病人胰漏愈合良好。

討論

胰漏是SPK術(shù)后常見(jiàn)外科并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2.5%～14%，多發(fā)生在術(shù)后早期，少數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致移植物丟失，甚至危及病人生命[2-3]。

早期胰漏通常是指發(fā)生在SPK術(shù)后前3個(gè)月，多與供胰的獲取、保存及移植等有關(guān)[4]。供胰修整時(shí)實(shí)質(zhì)損傷，冷缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，再灌注損傷，移植胰十二指腸血栓形成等血供障礙引起組織壞死，十二指腸殘端漏或吻合口漏，移植十二指腸膀胱吻合口水腫狹窄、張力增加，遠(yuǎn)端腸梗阻，移植胰腺胰腺炎，急性排斥反應(yīng)等可導(dǎo)致胰漏的發(fā)生；同時(shí)，受者動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前長(zhǎng)期免疫抑制治療，移植胰腺周圍感染等也與胰漏的發(fā)生有關(guān)[4]。遠(yuǎn)期胰漏發(fā)生在SPK術(shù)后數(shù)月，甚至術(shù)后多年，文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)時(shí)間為術(shù)后18年[5]。引起遠(yuǎn)期胰漏的相關(guān)因素包括排斥反應(yīng)、移植物及周圍感染等，尤其是巨細(xì)胞病毒感染，以及腹部鈍性外傷，急性尿路梗阻等[5]。少數(shù)為復(fù)發(fā)性胰漏[5]，分析可能原因?yàn)橐嚷┏跏贾委熤?，局部皮膚愈合但瘺道中肉芽組織尚未形成成熟的瘢痕組織時(shí)，過(guò)早拔除引流管，在胰液腐蝕、局部張力增大等因素作用下可再次形成瘺道。本文中前2例病人均為早期胰漏，例1因胃十二指腸動(dòng)脈重建失敗，發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸下動(dòng)脈的損傷或缺如，切除血供不足的十二指腸及胰頭，從而導(dǎo)致胰體部與膀胱吻合口張力過(guò)大發(fā)生胰漏，而其他原因引起的吻合口張力大也可導(dǎo)致胰漏的發(fā)生[6]。例2出現(xiàn)移植十二指腸殘端漏，經(jīng)積極局部處理，切口愈合，膀胱十二指腸殘端瘺局限，用封閉式小腸造口袋引流。例3為遠(yuǎn)期胰漏，考慮可能原因?yàn)橐浦彩改c周圍殘留局灶性感染，因感染、胰液長(zhǎng)期侵蝕，導(dǎo)致移植十二指腸黏膜局部潰破，漏出的胰液及局部感染腐蝕皮下組織及皮膚，局部壓力增大，在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致胰漏。

膀胱造影、腹部CT等影像學(xué)檢查有助于胰漏的診斷[7]。遠(yuǎn)期胰漏與早期表現(xiàn)類似，也有部分病人僅出現(xiàn)移植胰腺側(cè)下腹局部皮膚異常，如腹股溝區(qū)腫脹、皮膚破潰、溢液等[5]。本文中例1主要表現(xiàn)為移植胰腺側(cè)切口明顯滲液，引流液淀粉酶明顯升高，同時(shí)腹部CT提示胰腺膀胱吻合口處及胰周積液。例2早期胰漏長(zhǎng)期不愈，形成移植十二指腸皮膚瘺，膀胱造影也證實(shí)了胰瘺的存在。例3表現(xiàn)為術(shù)后1年劇烈活動(dòng)后突發(fā)腹股溝區(qū)疼痛，而后局部皮膚潰破，淡紅色血性清亮液體溢出。值得注意的是，胰漏與移植胰胰腺炎、胰周感染等臨床表現(xiàn)有相似之處，因此通常需要用影像學(xué)檢查、微生物培養(yǎng)等進(jìn)行鑒別診斷。

SPK受者一旦發(fā)生胰漏，應(yīng)當(dāng)立即治療，包括抗感染，抑制胰腺外分泌，膀胱減壓，通暢引流以減輕胰液對(duì)周圍組織的長(zhǎng)時(shí)間腐蝕，營(yíng)養(yǎng)支持等，大部分經(jīng)保守治療可愈合良好。少數(shù)病人癥狀進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、敗血癥等，或胰漏長(zhǎng)期不愈，則需實(shí)施手術(shù)治療[8]。手術(shù)方式主要包括瘺口修補(bǔ)，移植十二指腸切除后與膀胱吻合，腸內(nèi)引流轉(zhuǎn)換等，必要時(shí)行移植胰腺切除。當(dāng)病人全身狀況穩(wěn)定，瘺口周圍炎癥控制良好時(shí)，可嘗試瘺口修補(bǔ)；若出現(xiàn)移植十二指腸壞死或合并胰頭血供不良，可考慮移植十二指腸部分/全部切除或聯(lián)合胰頭切除后再與膀胱吻合；當(dāng)病人既往反復(fù)發(fā)生移植胰胰腺炎、尿路感染等，腸內(nèi)引流轉(zhuǎn)換不失為一種有效的治療方案；若有危及病人生命的并發(fā)癥如感染性休克、重癥移植胰胰腺炎或合并嚴(yán)重腹腔感染等，則考慮移植胰腺切除術(shù)，以挽救病人生命[9]。本文中3例病人僅有局部癥狀，給予抑制胰腺外分泌、膀胱減壓、通暢引流等治療。例2在通暢引流、改善局部及全身狀況后，形成移植十二指腸皮膚瘺，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，此時(shí)采取移植十二指腸瘺口修補(bǔ)。3例病人均待瘺道深部組織愈合良好后逐步退去引流管，最終胰漏愈合良好。也有報(bào)道聯(lián)合使用纖維蛋白密封劑與螺旋栓塞有利于胰腺移植術(shù)后持續(xù)性瘺管的閉合，但該操作的潛在危險(xiǎn)包括纖維蛋白封閉劑進(jìn)入血管引起血栓栓塞以及胰管阻塞引起移植胰胰腺炎。