宋 昕，李欣然，胡景峰，王 偉，周福有，劉志才，李愛麗，李吉林，王獻增，李學民，

王盼盼1)，鐘 侃1)，王 苒1)，范宗民1)，韓文莉1)，吉佳佳1)，雷玲玲1),王立東1)

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院省部共建食管癌防治國家重點實驗室 鄭州 450052 2)安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科 河南安陽 455000 3)林州市腫瘤醫(yī)院腫瘤科 河南林州 456550 4)林州市食管癌醫(yī)院病理科 河南林州 456592 5)林州市人民醫(yī)院腫瘤科 河南林州 456550 6)磁縣人民醫(yī)院病理科 河北邯鄲 056599

主訴是指促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間[1]。近年來，有研究[2-4]認為主訴可以作為肺癌、結(jié)直腸癌和膀胱癌等惡性腫瘤的病理分期預警指標，而關(guān)于主訴是否能對食管鱗狀細胞癌(食管鱗癌)進行分期判斷的研究甚少。本研究對85 919例食管鱗癌患者首次就診時的主訴進行了對比分析，探討主訴是否可以成為食管鱗癌病理分期的預測指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象85 919例食管鱗癌病例均來自鄭州大學第一附屬醫(yī)院省部共建食管癌防治國家重點實驗室建立的50萬例食管/賁門癌患者臨床信息數(shù)據(jù)庫。病例入組標準：有首次就診主訴的記錄；經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為食管鱗癌；有詳細的病理分期，根據(jù) 2002年美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)食管癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期系統(tǒng)(第6版)進行病理分期，其中0/Ⅰ期為早期，Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期為中晚期。臨床信息均來源于患者就診醫(yī)院的住院病歷，主要包括性別、診斷年齡、家庭住址、首次就診主訴、病理診斷、確診時間和治療詳情等。

1.2 臨床主訴分類由于主訴來源于醫(yī)院病歷，所有主訴均清楚明確，全部可以納入研究。根據(jù)常用醫(yī)學術(shù)語規(guī)范整理主訴，主要為將癥狀相同而持續(xù)時間不同的主訴統(tǒng)一為一種，以及將癥狀用語不同而含義相同的主訴統(tǒng)一為常用醫(yī)學術(shù)語。數(shù)量較少(<100例)的主訴則不納入研究。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析。對不同病理分期食管鱗癌患者各類主訴的頻率進行χ2檢驗。將85 919例隨機分為10組，隨機選取其中9組作為訓練集，采用Logistic回歸分析建立主訴對早中晚分期的預測模型；剩余1組作為測試集，通過繪制ROC曲線，對模型預測效能進行評價。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況食管鱗癌患者中男54 795例，年齡20～90歲，中位年齡60歲；女31 124例，年齡23～92歲，中位年齡60歲。

2.2 食管鱗癌患者常見主訴的分布85 919例食管鱗癌患者首次就診主訴經(jīng)規(guī)范后達684種，頻率較高的前20種主訴見表1，其中早期和中晚期患者吞咽哽噎、吞咽疼痛、腹部不適、胸骨疼痛、腹部疼痛、胸骨后不適、吞咽哽噎伴胸部疼痛、胸部疼痛、反酸和呃逆這10種主訴頻率差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 主訴對食管鱗癌病理分期預測價值的分析以病理分期(早期為1，中晚期為0)為因變量，以2.2中早、中晚期差異的10種主訴作為自變量(有為1，無為0)，以性別(男為1，女為2)、年齡(<60歲為1，≥60歲為2)、高低發(fā)區(qū)(高發(fā)區(qū)為1，低發(fā)區(qū)為2)等特征作為調(diào)整因素，采用逐步法進行Logistic回歸，建立早中晚分期預測模型。結(jié)果(表2)吞咽哽噎、吞咽疼痛、胸骨疼痛、腹部疼痛、吞咽哽噎伴胸部疼痛、胸部疼痛、反酸和呃逆進入最終模型。

應用該模型對驗證集病例的分期進行預測，ROC曲線見圖1，曲線下面積(AUC)及其95%CI為0.694(0.560～0.829)。

表1 食管鱗癌患者首次就診頻率較高的主訴(前20種) 例(%)

表2 Logistic回歸結(jié)果

圖1 驗證集中模型預測早、中晚分期的ROC曲線

3 討論

目前早期食管癌的臨床診斷率僅為5%左右，導致這一現(xiàn)象的原因之一是缺乏早期食管癌診斷的有效指標。主訴中包含促使患者就診的主要癥狀，如果能闡明食管鱗癌患者主訴和病理分期之間的關(guān)系，將為建立無癥狀人群篩查和食管癌早期發(fā)現(xiàn)體系提供一定的理論支撐。由于患者在就診時的自我表述、接診醫(yī)生的記錄，以及年代、地域等多種因素的影響，病歷主訴登記極為繁雜，這也是造成食管鱗癌臨床預警信號研究困難的主要原因之一[5-6]。本研究分析了頻率前20種主訴與食管鱗癌早中晚分期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)吞咽哽噎、吞咽疼痛、吞咽哽噎伴吞咽疼痛、腹部不適、胸骨疼痛這5種主訴在早期食管鱗癌患者中的頻率較高，可能與腫瘤細胞侵襲食管迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)有關(guān)[7]。支配食管的神經(jīng)來源于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)主要負責調(diào)控食管的運動和促進腺體的分泌，交感神經(jīng)主要負責調(diào)解食管括約肌的收縮和舒張。當食管病變侵及迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)時，則會出現(xiàn)各種吞咽不適感，如吞咽哽噎，甚至吞咽疼痛。

本研究結(jié)果顯示，各種主訴在早、中晚期患者中的頻率不同，但是并不存在分期特異性的主訴，出現(xiàn)某種主訴時并不能明確患者處于哪一個分期。由于不同年齡段、不同性別患者對不適癥狀的耐受程度不同，患者就診時的主訴可能存在偏差。因此，我們利用Logistic回歸分析，以病理分期為因變量，以早、中晚期患者主要的首診差異的主訴作為自變量，以性別、年齡、高低發(fā)區(qū)等特征作為調(diào)整因素，建立了早、中晚分期預測模型。模型最終納入的主訴有吞咽哽噎、吞咽疼痛、胸骨疼痛、腹部、吞咽哽噎伴胸部、胸部疼痛、反酸和呃逆。該模型具有一定的預測價值。研究結(jié)果提示，雖然單一主訴不能判斷食管鱗早、中晚分期，但多種主訴聯(lián)合可以用于早期概率的預測。