劉林，姚云華，張美華，趙宏俠

宮頸癌是全球范圍內(nèi)常見的女性惡性腫瘤，每年有數(shù)十萬女性因?qū)m頸癌致死，其發(fā)病率和死亡率位居惡性腫瘤第二位[1-2]。目前的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，幾乎所有宮頸癌的發(fā)病都與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)，而衣原體感染、過胖或不健康的生活方式及使用宮內(nèi)節(jié)育器都可能增加宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。在我國許多不發(fā)達(dá)地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，教育水平低，宮頸癌篩查普及率較低，人們對(duì)宮頸癌知識(shí)匱乏，不了解預(yù)防措施，多數(shù)宮頸癌患者被診斷為中晚期，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生重大影響[5-6]。本研究旨在了解浙江省海鹽縣婦女宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn)，調(diào)查當(dāng)?shù)貗D女對(duì)宮頸癌病變的認(rèn)知程度及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2018年1月至2020年12月浙江省海鹽縣4個(gè)街道（武原街道、望海街道、秦山街道、西塘橋街道）和5個(gè)鎮(zhèn)（通元鎮(zhèn)、百步鎮(zhèn)、沈蕩鎮(zhèn)、澉浦鎮(zhèn)和于城鎮(zhèn)）內(nèi)的婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）從未有過性行為者；（2）處于妊娠期或懷孕婦女。調(diào)查對(duì)象均采取自愿原則，并簽署免費(fèi)檢查知情同意書。本研究經(jīng)浙江省海鹽縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抽樣方式 所有檢出宮頸癌前病變及宮頸癌婦女均納入問卷調(diào)查，并隨機(jī)抽取未檢出宮頸癌病變及宮頸癌婦女，進(jìn)行生殖道感染、宮頸癌防治相關(guān)知識(shí)和行為問卷調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查方式 采用本院自行設(shè)計(jì)并結(jié)合實(shí)際的問卷調(diào)查方法，對(duì)參加檢查的婦女進(jìn)行問卷調(diào)查并建檔，問卷調(diào)查中包含職業(yè)、文化程度、收入水平、現(xiàn)病史、月經(jīng)史、家族史等；認(rèn)知程度內(nèi)容包含對(duì)宮頸癌一般知識(shí)的了解、對(duì)宮頸癌危險(xiǎn)因素的了解、對(duì)宮頸癌預(yù)防措施的了解、對(duì)宮頸癌篩查方法的了解、對(duì)宮頸癌篩查時(shí)間間隔的了解、生殖健康信息獲得情況及生殖健康需求方面等。每項(xiàng)1分，總分7分，分?jǐn)?shù)與患者知識(shí)了解程度呈正相關(guān)。認(rèn)知程度分級(jí)：≤2分評(píng)為無認(rèn)知水平，3～4分評(píng)為中等認(rèn)知水平；4～7分評(píng)為良好認(rèn)知水平。

1.3 篩查方法 每位符合納入標(biāo)準(zhǔn)的婦女均接受常規(guī)的婦科檢查、HPV檢測、宮頸脫落細(xì)胞檢查，檢查結(jié)果異常者行陰道鏡檢查及組織病理檢查。

1.3.1 HPV檢測 采用PCR體外擴(kuò)增和反向點(diǎn)雜交技術(shù)檢測17種高危型HPV（16、18、31、33、35、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82）和6種低危型HPV（6、11、42、43、81、83），基因擴(kuò)增雜交及結(jié)果判讀均按試劑說明書（購于深圳亞能生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行操作。PCR儀購于杭州柏恒科技有限公司。

1.3.2 宮頸脫落細(xì)胞檢查 采用杭州迪安生物科技有限公司提供的薄層細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)（TCT）完成宮頸脫落細(xì)胞圖片制片過程，巴氏染色，由2位病理科醫(yī)師讀片，采用2001TBS分類系統(tǒng)判讀檢測及結(jié)果[7]。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）、不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）、包括不除外高度鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）、鱗狀細(xì)胞（SCC）。

1.3.3 陰道鏡檢查 對(duì)HPV16（+）、18（+）、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查異常者或肉眼可見的宮頸潰瘍、腫塊等受試者進(jìn)行陰道鏡檢查，囑咐受試者鏡檢前3d禁陰道放藥或沖洗，檢查前1d內(nèi)禁止性生活。

1.3.4 宮頸組織病理學(xué)檢查 陰道鏡下宮頸活檢，若出現(xiàn)以下情況之一者，需行陰道鏡病理學(xué)活檢，（1）HPV16和/18（+）；（2）高危型HPV-DNA陽性且TCT檢查結(jié)果為ASC-US者；（3）TCT檢查結(jié)果≥ASC-H者；（4）有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無明顯病變者；（5）肉眼觀察可疑癌變者。病理組織學(xué)診斷參照《病理學(xué)》第9版[9]：根據(jù)細(xì)胞異型性程度及范圍將宮頸病變級(jí)別分為輕度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN I）、中度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINII）、高度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINIII）、浸潤癌（ISCC）、微小浸潤癌（MIC）、原位腺癌（AIS）。

1.3.5 檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《病理學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，宮頸癌脫落細(xì)胞檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞學(xué)診斷≥ASC-US。陰道鏡陽性標(biāo)準(zhǔn)：宮頸涂抹5%醋酸后出現(xiàn)點(diǎn)狀血管、醋白上皮、異常血管、白斑、碘試驗(yàn)陰性者。病理活檢陽性標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷≥SIL。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用EXCELL軟件進(jìn)行分析，調(diào)查結(jié)果由雙人雙遍錄入，計(jì)數(shù)資料均采用率表示。

2 結(jié)果

2.1 受檢婦女篩查結(jié)果 2018—2020年共有75 698例婦女受檢，2018年檢出HPV陽性率9.93%（1716/17 285），2019年檢出HPV陽性率10.80%（3 346/30 993），2020年檢出HPV陽性率10.00%（2 743/27 420），3年共檢出7 805例HPV陽性。見表1。

表1 浙江省海鹽縣婦女宮頸癌篩查HPV結(jié)果分析 例（%）

2.2 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 共檢出HPV陽性7805例，其中5697例接受宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，受檢率為73.00%。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：NILM共3 381例（43.31%），ASC-US共743例（9.52%），ASC-H共43例（0.55%），LSIL共308例（3.95%），HSIL共38例（0.49%），AGC共2例（0.04%），無SCC病例。其他類型的病變均未檢出。見表2。

表2 浙江省海鹽縣婦女宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 例（%）

2.3 宮頸組織病理檢查 共有1362例調(diào)查對(duì)象進(jìn)行宮頸組織病理檢查，宮頸癌前病變共檢出1 186例，其中CINI共950例（69.75%），CINII和CINIII共228例（16.74%），AIS共4例（0.29%），MIC共2例（0.15%），ISCC共2例（0.15%）。見表3。

表3 浙江省海鹽縣婦女宮頸癌前病變和宮頸癌檢出情況 例（%）

2.4 一般人口社會(huì)特征分析 檢出癌前病變及宮頸癌的婦女多集中在40～60歲，已婚婦女居多；文化程度以初中以上為主；家庭月收入多為5 500元以下；調(diào)查人群中有超過半數(shù)的人常居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。見表4。

表4 一般人口社會(huì)特征分析 例（%）

2.5 宮頸癌防治知識(shí)認(rèn)知情況 未檢出癌前病變及宮頸癌的調(diào)查對(duì)象中有3 120例（57.88%）了解宮頸癌可以早期診斷和治療，完全了解生殖道感染及宮頸癌癥狀的僅有803例（13.51%）；而檢出癌前病變及宮頸癌的調(diào)查對(duì)象中有398例（33.56%），僅有458例（38.62%）了解定期做婦女普查，可以早發(fā)現(xiàn)生殖道感染和宮頸癌。見表5。

表5 宮頸癌防治知識(shí)認(rèn)知情況 例（%）

2.6 宮頸癌防治知識(shí)認(rèn)知能力分布 中等認(rèn)知狀態(tài)比例最高，分別為48.18%、47.89%，無認(rèn)知占比分別38.65%、35.85%，良好認(rèn)知占比分別為13.17%、16.27%。見表6。

表6 宮頸癌防治知識(shí)認(rèn)知能力分布 例（%）

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性身心健康的婦科惡性腫瘤，但由于其病變時(shí)間長，癥狀無明顯特異性，臨床確診時(shí)經(jīng)常已是中晚期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，給臨床治療宮頸癌造成極大困難[10]。由于經(jīng)濟(jì)、政策和個(gè)人因素等造成宮頸癌篩查工作不徹底，這些因素是目前降低宮頸癌患病率和病死率需要克服的一大難點(diǎn)[11]。早期有效的篩查方案可以減少宮頸癌的發(fā)生，普及宮頸癌的知識(shí)可能會(huì)提高婦女篩查宮頸癌的意識(shí)，轉(zhuǎn)變婦女傳統(tǒng)思想，逐漸愿意接受檢查[12]。

HPV是嗜上皮性DNA病毒，HPV感染是CIN、宮頸癌的明確病因，絕大多數(shù)宮頸癌患者均表現(xiàn)出HPV感染。HPV感染與宮頸癌發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切，已成為宮頸癌篩查的必檢項(xiàng)目，通過HPV篩查可以發(fā)現(xiàn)具有高危因素的人群，或者宮頸癌早期病變患者，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌，并進(jìn)行有效治療，對(duì)于宮頸癌的預(yù)防及治療，以及降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率有重要意義[13]。本文通過對(duì)浙江省海鹽地區(qū)婦女宮頸癌篩查發(fā)現(xiàn)，共有75 698例婦女受檢，2018年檢出HPV陽性率9.93%（1716/17 285），2019年檢出HPV陽性率10.80%（3 346/30 993），2020年檢出HPV陽性率10.00%（2 743/27 420），3年間共檢出7 805例HPV陽性患者。本研究針對(duì)HPV陽性患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，NILM共檢出3 381例（43.31%），ASC-US共檢出743例（9.52%），ASC-H共檢出43例（0.55%），LSIL共檢出308例（3.95%），HSIL共檢出38例（0.49%），AGC共檢出2例（0.04%），無SCC檢出病例。在宮頸細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果中ASC-US通常占比較高，是最常見的細(xì)胞學(xué)異常類型。ASCUS通常提示炎癥、修復(fù)性改變或持續(xù)性HPV感染所致的癌前病變。有研究顯示ASC-US與宮頸活檢組織學(xué)陽性病例的符合率為10.1%～42.4%[14]。本研究篩查結(jié)果提示臨床應(yīng)關(guān)注ASC-US患者，采用有效的檢測方法評(píng)估ASC-UC患者的風(fēng)險(xiǎn)，從而為臨床治療提供參考。

宮頸癌病變的發(fā)生過程通常分為CIN、早期浸潤癌及浸潤癌。CIN與宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)，大部分低級(jí)別的CIN可自然消退，但CINII和CINIII具有發(fā)展為浸潤癌，甚至宮頸癌的潛能，被視為宮頸癌前病變，因此臨床早期篩查CIN的意義重大[15]。既往研究表明，CIN病變多發(fā)生在中老年婦女中，而現(xiàn)在其發(fā)病越來越年輕化[16]。本研究結(jié)果提示及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療高級(jí)別CIN是預(yù)防宮頸癌的有效措施，通過早期篩查可以明顯降低宮頸癌的發(fā)病率。2018—2020年共有1362例調(diào)查對(duì)象進(jìn)行宮頸組織病理檢查，宮頸癌前病變共檢出1178例，其中CINI共檢出950例（69.75%）,CIN II和CIN III共檢出228例（16.74%），AIS共檢出4例（0.29%）；MIC共檢出2例（0.15%），ISCC共檢出2例（0.15%）。

本研究結(jié)果顯示受調(diào)查者缺乏常見生殖道感染知識(shí)，宮頸癌防治知識(shí)匱乏，了解宮頸癌防治知識(shí)的人數(shù)不超過一半，而且調(diào)查對(duì)象中以40～60歲居多，文化程度以初中以下為主，收入在5500元以下的占大多數(shù)，推測年齡、收入水平、文化程度及婚姻狀況可能是知曉率的影響因素。根據(jù)國家宮頸癌篩查工作方案要求的目標(biāo)，婦女宮頸癌防治知識(shí)知曉率應(yīng)達(dá)到80%以上，而本研究調(diào)查的知曉率遠(yuǎn)低于80%。造成這一現(xiàn)象的原因可能是浙江省海鹽地區(qū)女性文化程度普遍不高，受傳統(tǒng)思想影響較大，一些年齡偏大的女性，從心理上無法接受新式的檢查方式。因此，積極開展多種形式、多種渠道的健康教育，提高婦女的防癌意識(shí)，促使婦女主動(dòng)尋求宮頸癌篩查服務(wù)，引起社會(huì)關(guān)注宮頸癌的篩查及預(yù)防工作，對(duì)降低宮頸癌的發(fā)病率極有幫助。

綜上所述，宮頸癌篩查對(duì)預(yù)防和治療宮頸癌意義重大，常規(guī)的陰道鏡檢方法簡便，是較為合適的篩查方法。浙江省海鹽地區(qū)大多數(shù)婦女缺乏生殖道感染及宮頸癌防治知識(shí)。年齡、文化程度及收入水平等可能是影響宮頸癌篩查的因素，需要加強(qiáng)健康教育宣傳工作，制定高發(fā)人群的干預(yù)措施，將宮頸癌篩查進(jìn)行普及，提高女性對(duì)宮頸癌的認(rèn)知水平，降低宮頸癌發(fā)病率。