張燦玲　黃文　韓容芬　陳慧娟

【摘要】 目的：探討改良式三球呼吸訓練儀在胸部手術后肺康復中的應用效果。方法：選擇2020年

1月-2021年1月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胸外科行手術治療的60例患者作為研究對象，根據(jù)手術時間先后進行編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。對照組在術后進行常規(guī)氣球肺康復，觀察組使用改良三球呼吸訓練儀進行康復。比較兩組干預前后肺功能指標[第一秒用力呼氣量（FEV）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比率（FEV/FVC%）]、運動耐力、鍛煉期間呼吸頻率及血氣分析指標[氧分壓（PaO）、二氧化碳分壓（PaCO）]。結果：干預后，兩組肺功能指標均優(yōu)于干預前，且觀察組FEV、FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組FEV/FVC%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組6 min步行距離均遠于干預前，且觀察組遠于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，兩組血氣指標均優(yōu)于干預前，且觀察組呼吸頻率、PaCO均低于對照組，PaO高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在胸部手術后患者肺康復訓練過程中使用改良式三球呼吸訓練儀能進一步提高患者肺功能，改善運動耐量與血氣指標。

【關鍵詞】 三球呼吸訓練儀 肺康復 肺功能 胸部手術

Application of Improved Three-ball Breathing Training Device in Pulmonary Rehabilitation after Chest Surgery/ZHANG Canling， HUANG Wen， HAN Rongfen， CHEN Huijuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： -108

[Abstract] Objective： To explore the application effect of improved three-ball breathing training device in pulmonary rehabilitation after chest surgery. Method： Sixty patients who underwent surgical treatment in Pingxiang People’s Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research objects. They were numbered according to the operation time， and they were divided into the observation groups （n=30） and the control group （n=30） by random number table method. The control group was given routine balloon lung rehabilitation after operation， and the observation group was given modified three-ball breathing training device for rehabilitation. The lung function indexes [the first second forced expiratory volume （FEV）， forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in the first second occupancy force vital capacity ratio （FEV/FVC%）]， exercise endurance， breathing frequency and blood gas analysis indicators [partial oxygen pressure （PaO）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO）] of two groups before and after intervention were compared. Result： After intervention， the lung function indexes in both groups were better than those before intervention， and the FEV and FVC in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference in FEV/FVC% between two groups （P>0.05）. After intervention， the 6-min walking distance in both groups were much longer than those before intervention， and the observation group was much longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the blood gas indexes in both groups were better than those before intervention， and the respiration rate and PaCO2 in the observation group were lower than those in the control group， while PaO was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of modified three-ball breathing training device during pulmonary rehabilitation training of patients after thoracic surgery can further improve lung function， improve the exercise tolerance and blood gas analysis indicators.

[Key words] Three-ball breathing training device Pulmonary rehabilitation Lung function Chest surgery

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.026

胸外科手術創(chuàng)傷大、手術操作時間長、過程復雜，對患者造成較大應激，術后常見有呼吸衰竭、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，對手術效果產生較大影響。目前多項研究證實，胸外科手術后由于感染、傷口疼痛、術中損傷等因素，會造成患者呼吸受阻，呼吸相關肌群功能下降，呼吸功能呈不同程度下降，影響預后[1-3]。隨著康復醫(yī)學的不斷發(fā)展，肺功能康復訓練逐漸在臨床廣泛開展，且受到國內外學者的重視，隨著相關研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)胸外科手術后患者在肺康復訓練過程中依從性不高，與體力下降、傷口疼痛等因素有關[4]。此外在目前的肺康復訓練過程中常用的氣球肺康復法無法有效滿足氧氣依賴者的功能鍛煉，且無法鍛煉患者吸氣相關肌群、無法量化鍛煉過程中的潮氣量，目前常用的三球呼吸訓練儀在氧氣依賴者中的應用也存在一定局限性。鑒于上述情況，本研究對胸部手術后肺康復患者使用改良式三球呼吸訓練儀，通過量化訓練量、盡早干預，旨在加速患者肺功能的康復速度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胸外科行手術治療的60例患者作為研究對象。（1）納入標準：①均明確診斷為胸外科疾病且已接受胸外科手術治療;②年齡18～70歲;③手術后未建立人工氣道;④未吸氧狀態(tài)下，血氧飽和度<95%。（2）排除標準：①合并精神系統(tǒng)疾病;②合并非胸外科肺部疾病、其他嚴重內科疾病;③存在溝通障礙。根據(jù)手術時間先后進行編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 圍術期進行鍛煉，術后使用吹氣球法進行肺康復訓練，具體如下：術前3 d～術后1 d遵醫(yī)囑吸氧（2～5 L/min），并進行縮唇呼吸，呼吸開始時將上下唇緊閉，呼吸開始時將唇部收攏并呈吹口哨狀同時讓呼吸道的氣體緩慢通過收縮的唇部，最大限度將氣體呼出，控制呼吸比在1/3～1/2，每次訓練持續(xù)3～5 min，3～5次/d;在縮唇呼吸的基礎上增加吹氣球訓練，選擇適宜患者潮氣量的氣球，容量800～1 000 mL，患者深吸氣后，將肺內氣體盡量吹進氣球，直至肺內氣體吹盡，每次訓練持續(xù)3～5 min，3～5次/d;先進行縮唇呼吸訓練，每次縮唇呼吸訓練后進行1次吹氣球訓練。

1.2.2 觀察組 圍術期鍛煉方法同對照組，在此基礎上使用改良式呼吸訓練器-三球儀負荷呼吸訓練進行鍛煉，三球儀包括1 200、900、600 cc三個容量刻度，容量越大負荷越高，患者先從600 cc的氣球開始訓練，訓練開始時取坐位，指導患者進行5次深呼吸后，從改良式三球儀儲物槽中取出蛇形管，將圓頭與三球儀底部圓孔連接，指導患者雙手握住三球儀，用嘴含緊蛇形管一端咬嘴，緩慢的用力吸氣后吹氣讓球體上升，當球體到達600 cc刻度時屏氣3 s，然后松開咬嘴，緩慢進行縮唇呼吸，在調整呼吸后再次重復上述動作，以患者的耐受情況為度循序增加訓練量，在訓練過程中使用霧化面罩管道將氧氣管與呼吸訓練儀相連，在訓練過程中為患者輸送氧氣，每天訓練2次，每次訓練15 min。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組干預前后肺功能指標[第一秒用力呼氣量（FEV）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比率（FEV/FVC%）]，采用MesterbScren型肺功能檢測儀檢測上述指標，檢測由專人進行，每項指標均檢測3次取平均值。（2）比較兩組干預前后運動耐力，測定6 min步行距離，采用Bittner方案：選擇30 m走廊，分別在走廊兩端及中間放置一把椅子，讓患者盡自己最大能力在30 m走廊中行走，記錄6 min時行走距離并記錄。（3）比較兩組干預前后呼吸頻率、血氣分析指標[氧分壓（PaO）、二氧化碳分壓（PaCO）]，干預前后采用穿刺法取所有患者橈動脈動脈血2 mL，在采血前30 min停止氧氣吸入，橈動脈無法穿刺時選擇足背動脈或肱動脈，取血完成后使用肝素抗凝，選擇PL2000PLUS血氣生化分析儀（南京普朗醫(yī)療有限公司）對標本進行血氣分析，由專人進行分析并記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男18例，女12例;年齡31～57歲，平均（48.56±7.25）歲;平均病程（16.54±5.65）個月;疾病類型：瓣膜置換術1例，動脈搭橋術2例，縱隔腫瘤2例，食管癌2例，肺癌23例。觀察組，男19例，女11例;年齡28～59歲，平均（48.31±9.68）歲;平均病程（17.03±6.35）個月;疾病類型：瓣膜置換術2例，動脈搭橋術3例，縱隔腫瘤5例，食管癌3例，肺癌17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后肺功能指標比較 干預前，兩組肺功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組肺功能指標均優(yōu)于干預前，且觀察組FEV、FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組FEV/FVC%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組干預前后運動耐力比較 干預前，兩組運動耐力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組6 min步行距離均遠于干預前，且觀察組遠于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后血氣指標比較 干預前，兩組血氣指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組血氣指標均優(yōu)于干預前，且觀察組呼吸頻率、PaCO均低于對照組，PaO高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前研究顯示，胸外科手術后患者的呼吸功能會出現(xiàn)一定程度下降，其原因包括肺癌患者術后肺葉切除導致肺容量減少、術中操作對肺組織出現(xiàn)壓迫及損傷、術后呼吸道分泌物增加、術后疼痛、術中麻醉操作等，術后肺功能可能出現(xiàn)下降，呼吸相關肌群會出現(xiàn)一定障礙，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，同時降低患者預后效果[5-6]。數(shù)據(jù)顯示，胸外科手術后患者肺功能下降情況主要集中在術后3 d內，在術后1～2周可逐漸恢復[7-8]。呼吸相關肌群的功能正常是患者維持正常換氣、通氣功能的重要基礎，胸外科手術后患者在積極治療原發(fā)疾病的基礎上，加強肺功能的康復鍛煉具有重要意義。相關研究證實，對胸部手術后患者進行肺康復訓練能改善肺功能，促進術后呼吸道分泌物排出，加強胸部肌肉及膈肌的呼吸運動，改善肺通氣，并減少術后并發(fā)癥發(fā)生[9]。

根據(jù)目前新版的肺康復指南中相關內容，多數(shù)學者認為，肺康復應是在充分評估患者病情后制定的一種綜合且個體化的干預方案，包括呼吸訓練、運動訓練、氧療等措施，旨在改善患者預后，預防疾病復發(fā)，促進生活質量提高[10-11]。相關研究證實，呼吸訓練在提高患者呼吸相關肌群收縮力方面具有積極意義，同時可明顯提高患者的運動耐力，可減輕患者的呼吸困難程度[12-13]。隨著關于肺康復鍛煉的相關研究不斷開展，既往改善肺功能的方法如縮唇呼吸、腹式呼吸等，雖取得了一定的臨床療效，但在實際操作過程中由于無法設定明確的訓練目標，加上患者在縮唇呼吸及腹式呼吸過程中由于掌握不充分導致訓練效果不佳，部分患者由于疼痛及疾病原因無法較好配合，導致上述措施療效無法得到保障。康復醫(yī)學的不斷發(fā)展使肺康復訓練的措施不斷優(yōu)化，目前出現(xiàn)的呼吸訓練器進一步提高了患者呼吸功能訓練的效果。研究顯示，在胸部手術后接受簡易的呼吸訓練器進行呼吸功能訓練的患者血氧分壓、血氧飽和度、呼吸頻率等指標均明顯優(yōu)于僅采用常規(guī)治療的患者[14-15]。目前常用的呼吸訓練器為三球呼吸訓練儀，結合選擇性呼吸訓練，利用三球儀定量、直觀地主動訓練，使患者在訓練時可以直接通過訓練器主體中球的運動變化及刻度的實時變化看到訓練的效果。目前研究證實，呼吸訓練器的主要作用機制為改善呼吸相關肌群的神經肌肉控制的可塑性，通過在患者呼吸訓練過程中增加阻力，使患者在對抗阻力的情況下進行呼吸，提高患者呼吸道內氣體壓力，進而重塑患者呼吸相關肌群，提高肺功能[16]。在訓練過程中使用的咬嘴橫截面積為連接管橫截面積的1/4，訓練儀與連接管道之間存在多個相通的小孔，可產生雙重阻力，增加呼吸訓練過程中的負荷，增大呼吸時胸腔的負荷壓力，此外還可擴大患者胸廓的運動幅度，利于肺部的膨脹，提高肺通氣量，改善患者肺功能[17-18]。本研究中在三球呼吸訓練儀的基礎上進行改良，將霧化面罩氧氣管連接到呼吸訓練儀上，可以增加吸入空氣的氧氣含量，增加訓練效果，對于氧氣依賴患者更能提早訓練，同時將氧氣通過深呼吸吸入肺泡，增加患者的氧合。

本研究結果顯示，干預后，兩組肺功能指標均優(yōu)于干預前，且觀察組FEV、FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組FEV/FVC%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與許培玲[19]研究結果相似，提示改良式三球呼吸訓練儀可明顯提高患者肺功能，分析后認為，通過設置不同程度的阻力呼吸訓練，提高了患者的呼吸肌強度，提高肺活量、肺泡有效通氣量，改善患者對氣流的控制能力，進而改善肺功能。本研究結果顯示，干預后，兩組6 min步行距離均遠于干預前，且觀察組遠于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，兩組血氣指標均優(yōu)于干預前，且觀察組呼吸頻率、PaCO均低于對照組，PaO高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與熊先美等[20]研究結果相似。本研究結果提示改良式三球呼吸訓練儀可提高患者運動耐量，改善血氣指標。分析后認為，三球呼吸訓練儀可在訓練過程中設置具體目標，量化具體的訓練過程，使患者必須達到指定的目標，保證訓練效果，且能根據(jù)患者病情從低到高設置不同的訓練指標及強度，增強患者對呼吸訓練的信心，此外本研究中對三球呼吸訓練儀進行相關改良，在訓練過程中增加患者的氧氣供應，對部分氧氣依賴者而言，具有可操作性強、可耐受性好的優(yōu)點。

綜上所述，在胸部手術后患者肺康復訓練過程中使用改良式三球呼吸訓練儀能進一步提高患者肺功能，改善運動耐量與血氣分析指標。

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（收稿日期：2021-07-20） （本文編輯：程旭然）