張建軍　張志強　費志鵬　葉中太

【摘要】 目的：探討不同解剖入路方式行直腸癌側方淋巴結清掃（LLND）對患者排尿功能及男性性功能的影響。方法：回顧性分析貴溪市人民醫(yī)院外科2019年8月-2020年10月收治的96例直腸癌行腸系膜切除術聯(lián)合LLND患者，按手術入路方式不同分為對照組（血管導向解剖入路）及觀察組（筋膜導向入路），每組48例。觀察兩組圍術期情況、排尿功能、排尿障礙、男性性功能、預后及并發(fā)癥情況。結果：觀察組術中出血量（424.62±42.33）mL、手術時間（202.52±24.68）min、術后住院時間（7.58±2.01）d與對照組的（426.53±41.68）mL、（204.63±28.55）min、（7.99±2.15）d對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組殘余尿量（29.70±3.55）mL少于對照組（31.58±4.63）mL，最大尿意尿量（367.53±33.63）mL大于對照組（350.48±35.82）mL（P<0.05）;觀察組排尿障礙狀況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;術后1年，觀察組IIEF量表評分（20.44±4.26）分高于對照組（15.18±2.15）分（P<0.05）;觀察組預后不良發(fā)生率為8.33%、并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，均低于對照組的31.25%、20.83%（P<0.05）。結論：筋膜導向入路組相較于血管導向解剖入路更能降低排尿障礙情況及預后不良與并發(fā)癥發(fā)生率，提高排尿功能及男性性功能，且不影響圍術期狀況。

【關鍵詞】 血管導向 筋膜導向 直腸癌 側方淋巴結清掃

Effects of Different Anatomical Approaches for Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer on Urination Function and Male Sexual Function/ZHANG Jianjun， ZHANG Zhiqiang， FEI Zhipeng， YE Zhongtai. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： 0-049

[Abstract] Objective： To explore the influence of different anatomical approaches for rectal cancer lateral lymph node dissection （LLND） on urination function and male sexual function. Method： A retrospective analysis of 96 patients with rectal cancer who underwent mesenteric resection and required LLND from August 2019 to October 2020 in the Department of Surgery， Guixi People’s Hospital. According to different surgical approaches， the patients were divided into control group （vascular guided anatomical approach）and observation group （fascial guided approach）， with 48 cases in each group. The perioperative condition， urination function， urination disorder， male sexual function， prognosis and complications of the two groups were observed. Result： The amount of intraoperative blood loss （424.62±42.33） mL， operation time （202.52±24.68） min and postoperative hospital stay （7.58±2.01） d in the observation group were compared with （426.53±41.68） mL， （204.63±28.55） min and （7.99±2.15） d in the control group， there were no statistically significant differences （P>0.05）; residual urine volume （29.70±3.55） mL

in the observation group was lower than （31.58±4.63） mL in the control group， and maximum urine volume （367.53±33.63） mL was higher than （350.48±35.82） mL in the control group （P<0.05）; the urination disorder of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）; one year after operation， IIEF score of observation group was （20.44±4.26） scores， higher than （15.18±2.15） scores of control group （P<0.05）; the incidence of poor prognosis and complications in the observation group was 8.33% and 6.25%， respectively， lower than 31.25% and 20.83% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with vascular guided anatomic approach， the fascia-guided approach group could reduce the incidence of urination disorders， poor prognosis and complications， improve the urination function and male sexual function， and did not affect the perioperative status.

[Key words] Vascular guidance Fascia guidance Rectal cancer Lateral lymph node dissection

First-author’s address： Guixi People’s Hospital， Jiangxi Province， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.012

直腸癌側方淋巴結清掃（LLND）是如今作為側方淋巴結轉移后達到無瘤生存最主要的途徑[1]，但術后易造成排尿功能障礙，而不同入路方式對排尿功能恢復、清掃預后效果不同[2]。血管導向解剖入路是臨床用于清掃淋巴結最常見的方式，但此入路下需頻繁操作盆腔自主神經，從而對減輕排尿功能障礙的效果不夠顯著[3]。筋膜導向入路是經輸尿管、盆腔筋膜進行清掃，建立內側象限及外側象限，減少對自主神經的頻繁操作，以此達到髂內淋巴結完全清掃的目的[4]，但將其用于LLND對降低排尿功能障礙的效果并未明確，基于此，本研究將探討兩種不同解剖入路方式行LLND對患者功能的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析貴溪市人民醫(yī)院外科2019年8月-2020年10月收治的96例直腸癌行腸系膜切除術需行LLND的患者，按手術方式不同分為對照組及觀察組，每組48例。納入標準：（1）符合直腸癌診斷標準[5]，并行腸系膜切除術+LLND患者;（2）經核磁判斷淋巴結短徑超過5 mm者;（3）原發(fā)腫瘤與肛緣距離≤12 cm。排除標準：（1）曾行盆腔手術者;（2）嚴重尿道、膀胱炎癥及前列腺增生患者;（3）術前存在排尿功能異常者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均行腸系膜切除術，手術均由同一主刀醫(yī)生操作。

1.2.1 對照組 血管導向LLND：起始于腹主動脈分叉區(qū)域，經髂總動靜脈向髂內外動靜脈分叉部位走行游離。將髂內動脈鞘打開，逐一將遠端裸化髂內動脈暴露，向閉孔動靜脈區(qū)域離斷，對膀胱上、下動脈周圍淋巴結、髂內動脈主干及其主要分支予以清掃，完成髂內動脈周圍淋巴結清掃。向髂內外動脈分叉處部位背側分離，以顯露閉孔神經頭側起始端，同時分離至閉孔內肌處，以尋找閉孔神經尾部起始端，離斷閉孔部位的閉孔動靜脈，隨后在頭側、尾側分別游離會師至中間，促使閉孔神經全程暴露，保證閉孔周圍淋巴結能完整清掃。

1.2.2 觀察組 筋膜導向LLND：建立內外清掃界限，首先清掃盆腔筋膜壁層及輸尿管處腹下神經前筋膜，隨后建立三面兩間隙（主要于膀胱腹下筋膜處分隔建立）。然后在輸尿管外側對腹膜予以切開，并對其予以分離至膀胱下動脈，主要經輸尿管處腹下神經前筋膜外側分離，以此建立內側界限，此時向髂內動脈主干經遠端游離以達到顯露臍動脈的目的（膀胱腹下筋膜上界），向膀胱表面游離時主要沿此筋膜向尾側走向，同時沿背側游離直至肛提肌表面，在兩層筋膜間暴露髂內動靜脈主干及其分支，便能完整清掃髂內淋巴結。向髂外動靜脈外側緣方向識別髂腰肌，沿背側閉孔內肌及髂腰肌表面盆腔壁層筋膜游離以達到肛提肌表面，以此建立外側界限清掃區(qū)域，同時向膀胱腹下筋膜外側方向游離，確保在此筋膜之間能完整清掃閉孔淋巴結，應注意閉孔神經的保護。

兩組均觀察至術后2周，并隨訪至術后1年，且無失訪患者。

1.3 觀察指標和評價標準 （1）圍術期情況：觀察并記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間。（2）排尿功能：術后2周，采用B型超聲（生產廠家：綿陽市先鋒醫(yī)療器械有限公司，型號：XF300）檢測患者膀胱殘余尿量、最大尿意尿量。（3）排尿障礙：術后2周，觀察并記錄兩組患者排尿功能，包括Ⅰ級（排尿功能正常），Ⅱ級（尿頻、輕度排尿障礙），Ⅲ級（需導尿，中度排尿障礙），Ⅳ級（尿潴留、尿失禁，需導尿、重度排尿障礙）[6]。（4）男性性功能：術前、術后半年和1年，采用國際勃起功能指數（IIEF）評價男性患者性功能狀況，量表總分為0～25分，性功能與分值呈正相關[7]。（5）預后不良及并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察術后半年內患者局部復發(fā)（原病灶位置/接近原病灶位置出現癌腫）、遠處轉移等預后不良情況，并記錄術后出現吻合口漏、切口延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用率（%）表示，采用χ檢驗，等級資料采用秩和檢驗;計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組：男27例，女21例;年齡42～66歲，平均（53.22±7.89）歲;病理分型：鱗癌5例，腺癌39例，神經內分泌癌4例;術前化療18例，術前放療14例;手術方式：Miles手術23例，Dixon手術25例;淋巴結清掃：雙側9例，單側39例;腫瘤N分期：N0期18例，N期30例;腫瘤T分期：T期12例，T期36例。觀察組：男23例，女25例;年齡42～66歲，平均（54.08±7.77）歲;病理分型：鱗癌3例，腺癌43例，神經內分泌癌2例;術前化療21例，術前放療10例;手術方式：Miles手術27例，Dixon手術21例;淋巴結清掃：雙側12例，單側36例;腫瘤N分期：N0期14例，N期34例;腫瘤T分期：T期15例，T期33例。兩組患者一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍術期情況對比 觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間與對照組對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者排尿功能對比 術后2周，觀察組殘余尿量少于對照組，最大尿意尿量大于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者排尿障礙對比 術后2周，觀察組排尿障礙狀況顯著優(yōu)于對照組（Z=2.191，P=0.028），見表3。

2.5 兩組男性性功能對比 觀察組男23例，對照組男27例。觀察組和對照組患者術前IIEF量表評分分別為（21.48±3.02）、（21.38±3.15）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.114，P=0.909）;術后1年，觀察組IIEF量表評分為（20.44±4.26）分，對照組為（15.18±2.15）分，觀察組IIEF量表評分高于對照組（P<0.001）。

2.6 兩組患者預后不良及并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組預后不良發(fā)生率8.33%及并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，均低于對照組的31.25%、20.83%（P<0.05），見表4。

3 討論

LLND是直腸癌手術重要方式之一，該方式是由日本及歐美學者主張的處理策略，也存在術中對排尿及性功能的損傷[8]，而此種手術方案下包括血管及筋膜兩種入路，由于入路方式對淋巴結清掃及排尿功能影響程度存在差異，因此，本研究意在探討對排尿及性功能損傷程度最小的入路方式[9]。其中血管導向入路是現階段最常見的入路方式，主要從腹主動脈分叉區(qū)域開始，經髂總動靜脈向髂內外動靜脈分叉部位走行游離，實現對遠端血管分支的暴露[10]，但在此過程中需要夾住神經以達到完全暴露的目的，會造成神經的熱損傷，從而對促進術后排尿功能恢復的效果不佳[11]。筋膜導向入路以建立內外清掃界限為主，無需夾取神經，若將其用于LLND或許對促進術后排尿功能恢復的效果更佳。

本研究中，觀察組術中出血量、手術時間、術后住院時間與對照組對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組預后不良發(fā)生率8.33%及并發(fā)癥發(fā)生率6.25%均低于對照組的31.25%、20.83%（P<;0.05），說明筋膜導向入路相較于血管導向解剖入路更能降低預后不良與并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響圍術期狀況。分析原因可能是上述兩種入路均屬于LLND手術，手術操作精細，主要采用腹腔鏡予以手術，從而能促使視野清晰，兩種入路方式均以淋巴結轉移規(guī)律為主，筋膜導向入路雖建立內外清掃界限，但對淋巴結清掃方式與血管導向入路相同，因此不影響圍術期狀況[12-14]。但由于建立了內外清掃界限，因此能減少對神經的損傷，從而降低預后不良及并發(fā)癥的發(fā)生率，這與趙哲明等[15]研究結果一致。

本研究顯示，觀察組殘余尿量少于對照組，最大尿意尿量大于對照組（P<0.05）;觀察組排尿障礙狀況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組IIEF量表評分高于對照組（P<0.05），說明筋膜導向入路組相較于血管導向解剖入路更能降低排尿障礙情況，提高排尿功能及男性性功能。分析原因可能是直腸側方位空間解剖結構復雜，比較狹窄，此處神經分布密集，手術操作極易造成盆腔自主神經的損傷，從而導致術后尿失禁的發(fā)生[16]。直腸周圍的盆底自主神經主要由副交感神經支配的骨盆內臟神經與交感神經支配的下腹神經匯合在骨盆神經叢，而骨盆內臟神經主要支配陰道潤滑、勃起及逼尿肌的舒縮，下腹神經主要支配性高潮、射精及逼尿肌舒張[17-18]。血管導向入路主要從腹主動脈分叉區(qū)域開始，經髂總動靜脈向髂內外動靜脈分叉部位走行游離，以暴露髂內動脈血管分支，離斷動靜脈區(qū)，需要向髂內外動脈分叉處部位背側分離才能暴露經頭側起始端，而在最大程度暴露神經主干過程中需采用夾子夾持神經，從而產生熱效應損傷神經主干[19]。筋膜導向入路主要建立內外清掃界限，清掃盆腔筋膜壁層及輸尿管處腹下神經前筋膜，建立三面兩間隙，以促使膀胱腹下筋膜分離，骨盆側神經叢主要貼近于輸尿管腹下神經前筋膜，此種入路下通過建立內外側界限，以保證輸尿管及神經處于包裹狀態(tài)，減少對盆腔神經的損傷，從而縮短排尿功能恢復時間，改善術后性功能[20]。

綜上所述，筋膜導向入路相較于血管導向解剖入路更能降低排尿障礙情況及預后不良與并發(fā)癥發(fā)生率，提高排尿功能及男性性功能，且不影響圍術期狀況。

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（收稿日期：2021-12-28） （本文編輯：張爽）