劉 暉

滎陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(滎陽(yáng) 450100)

重癥肺炎是一種嚴(yán)重威脅老年人生命健康和生活質(zhì)量的呼吸系統(tǒng)疾病[1- 2]，臨床表現(xiàn)多以呼吸衰竭、多器官損傷為主，由于老年人身體免疫能力低下且常伴有多種基礎(chǔ)疾病[3]，容易出現(xiàn)呼吸道感染，對(duì)抗菌藥具有較高的耐藥性[4]。目前，臨床上對(duì)于重癥肺炎的治療多針對(duì)多藥耐藥菌的防治，對(duì)于老年人的特殊體質(zhì)未進(jìn)行充分的考慮。有研究顯示，對(duì)老年重癥肺炎患者實(shí)施免疫治療，可以抑制病情的進(jìn)一步惡化。頭孢哌酮/舒巴坦是重癥肺炎的常用治療復(fù)合制劑，對(duì)患者臨床癥狀雖可起到一定的治療作用，但效果并不理想。胸腺肽α1是一種免疫刺激劑，能夠刺激機(jī)體的免疫細(xì)胞進(jìn)行分化、增殖，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫活性，增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力和抗病能力。因此，了解老年重癥肺炎的多藥耐藥菌感染的臨床特點(diǎn)，充分重視老年人的身體特質(zhì)，優(yōu)化臨床抗菌治療方案，提高病人的身體免疫能力，對(duì)進(jìn)一步提高重癥肺炎患者的生存率，改善生活質(zhì)量，降低致死率具有重要的臨床意義。本研究通過(guò)回顧性分析本院醫(yī)院76例老年重癥肺炎患者的病例信息，研究患者的痰液致病菌分布及其臨床特點(diǎn)，并對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合胸腺肽α1治療老年重癥肺炎的臨床效果進(jìn)行分析，為重癥肺炎的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2019年間于本院進(jìn)行診治的76例患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者臨床情況隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組38例，全部入組患者需滿足以下要求：①符合《急性上呼吸道感染基層診療指南(2018年)》中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整無(wú)缺失；③患者均為重癥肺炎多藥耐藥菌感染；④本研究在由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下，經(jīng)患者家屬同意后進(jìn)行。排除其他炎癥性疾病及心臟病、貧血、自身免疫性疾病、腫瘤等。肺炎的診斷主要依據(jù)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，患者均經(jīng)醫(yī)學(xué)影像診斷室X線或CT檢查，證實(shí)患者肺部一側(cè)或雙側(cè)存在明顯炎癥浸潤(rùn)影?；颊呔?jīng)醫(yī)院檢驗(yàn)科證實(shí)為多藥耐藥菌感染，存在對(duì)3類以上抗菌藥物耐藥。

1.2 治療方案

觀察組患者主要給予頭孢哌酮/舒巴坦(美國(guó)輝瑞公司，1.5 g/支)聯(lián)合胸腺肽α1(1.6 mg)治療，qd，7 d為一個(gè)療程。對(duì)照組患者只給予頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合同等劑量的生理鹽水進(jìn)行治療。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，如：性別、年齡、免疫功能指標(biāo)CD4+T淋巴細(xì)胞水平和炎癥因子超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白介素- 6(interleukin- 6, IL- 6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平，患者的影像學(xué)檢查以及痰液培養(yǎng)病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行整理分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用 WHONET 5 軟件收集分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，多樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年重癥肺炎患者的痰液檢出致病菌組成分析

在本研究的76例老年重癥肺炎患者中，所有患者的痰液培養(yǎng)中共檢出143株致病菌，共分為7種致病菌。其中，革蘭氏陰性菌占比最多，共89株，占比64.3%；共檢出革蘭氏陽(yáng)性菌54株，占比35.7%；排名前3位的致病菌分別為銅綠假單胞菌(33.6%)、金黃色葡萄球菌(22.4%)和大腸埃希菌(14.7%)，見表1。

表1 老年重癥肺炎患者的痰液檢出致病菌的種類及組成

2.2 重癥肺炎患者的痰液主要檢出致病菌的耐藥性分析

所有檢出的143株病原菌中，共含有多藥耐藥菌株 65 株，主要的耐藥菌株為銅綠假單胞菌，其余菌株占比則相對(duì)較少，主要為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株，見表2。

2.3 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)與炎性指標(biāo)對(duì)比

2組治療前CD4+、hs-CRP、IL- 6、TNF-α水平對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，治療后觀察組CD4+水平更高，而hs-CRP、TNF-α、IL- 6水平更低，與對(duì)照組差異顯著(P<0.05)，見表3。

表2 主要革蘭氏陽(yáng)性菌致病菌的耐藥性

表3 2組患者治療前后免疫前后免疫功能指標(biāo)與炎性指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

老年重癥肺炎是一種嚴(yán)重的細(xì)菌侵入性感染[6]，該并發(fā)癥發(fā)病迅速，致死率高，嚴(yán)重威脅人類的健康。由于老年人身體免疫力差，且常存在多種基礎(chǔ)病，使得老年重癥肺炎的診治存在諸多不利因素[3, 7- 8]。目前該病的致病機(jī)制主要認(rèn)為由人體免疫系統(tǒng)介導(dǎo)，當(dāng)病原體侵入機(jī)體時(shí)，人體的免疫系統(tǒng)啟動(dòng)防御機(jī)制，肺部分泌大量炎性物質(zhì)，肺部上皮細(xì)胞及肺小血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致肺部氣體交換受阻。本研究顯示，76例老年重癥肺炎患者中，痰液培養(yǎng)中共檢出143株，7種致病菌，革蘭氏陰性菌89例，占比64.3%；革蘭氏陽(yáng)性菌54例，占比35.7%；排名前3位的致病菌分別為銅綠假單胞菌(33.6%)、金黃色葡萄球菌(22.4%)和大腸埃希菌(14.7%)，主要致病菌為多藥耐藥的銅綠假單胞菌，這一結(jié)果與眾多國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。這對(duì)于臨床醫(yī)生進(jìn)行重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)區(qū)分致病菌種類具有重要意義[9- 10]。

隨著臨床上對(duì)各種抗生素的大范圍使用，耐藥菌株也不斷出現(xiàn)[11-13]。本研究顯示，老年重癥肺炎的主要多藥耐藥病菌為銅綠假單胞菌，鮑氏不動(dòng)桿菌，大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌。其中，銅綠假單胞菌是主要的耐藥菌。以上結(jié)果表明，隨著抗菌藥物的大量使用，病原菌對(duì)于目前常規(guī)抗菌藥物耐藥性均不斷增強(qiáng)。針對(duì)以上問(wèn)題，臨床醫(yī)生在進(jìn)行藥物選擇時(shí)應(yīng)注意所應(yīng)用的藥物應(yīng)對(duì)病原體具有殺菌活性，降低抗菌藥耐藥性的發(fā)生率[4]。頭孢哌酮/舒巴坦是重癥肺炎的常用治療復(fù)合制劑，頭孢哌酮作為第三代頭孢菌素類藥物，藥效作用強(qiáng)，抗菌譜廣，主要抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。舒巴坦本身抑菌作用較弱，是一種競(jìng)爭(zhēng)性、不可逆的內(nèi)酰胺酶抑制藥，而且對(duì)染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的生成也有一定的效果。與頭孢哌酮聯(lián)合應(yīng)用后，可增加頭孢哌酮抵抗多種內(nèi)酰胺酶降解的能力，對(duì)頭孢哌酮產(chǎn)生明顯的增效作用。

炎癥反應(yīng)在疾病的發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，隨著疾病的發(fā)生與發(fā)展，患者機(jī)體內(nèi)由此出現(xiàn)大量的炎癥細(xì)胞，釋放多種炎癥因子，血清 CRP 濃度升高時(shí)，代表患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)情況較為嚴(yán)重；血清TNF-α不僅能引起內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，還會(huì)進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞；血清 IL- 6 的水平高低也可以反映出患者炎癥嚴(yán)重程度。維持機(jī)體的促炎反應(yīng)和抑炎反應(yīng)平衡能夠?qū)夏曛匕Y肺炎疾病的治療和病情控制起到良好的效果。有研究顯示，免疫治療能明顯提高老年重癥肺炎的臨床治愈率[14-16]。胸腺肽α1是一種能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力的酸性多肽，能與人免疫球蛋白聯(lián)合[17]，從而調(diào)節(jié)患者的機(jī)體免疫功能，避免免疫失衡，有益于抗感染，其主要作用機(jī)制是通過(guò)刺激T細(xì)胞分化、增殖及產(chǎn)生相應(yīng)介導(dǎo)抗體來(lái)完成免疫調(diào)節(jié)[18-19]。TNF-α、IL- 6是全身性炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志因子，也屬于肺炎相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的重要誘因[20- 21]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)合用胸腺肽α1，患者的炎癥因子水平能夠顯著降低，且與對(duì)照組具有顯著性差異。本研究為老年重癥肺炎的個(gè)性化診治提供了一定的臨床依據(jù)，但分析的影響因素較為單一，仍需大樣本研究提供強(qiáng)有力的證據(jù)。