周艷紅 蔣艷敏 鐘俊敏 潘秀玉 黃 薇

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州 510210)

隨著全球人口老齡化，女性盆底功能障礙的問題越來越多。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的發(fā)生主要是因懷孕和生產(chǎn)對盆底支持組織造成缺陷及損傷所導(dǎo)致[1]，臨床上主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等，對女性健康生活造成一定影響[2]。目前，臨床多篇文獻報道產(chǎn)后42天進行生物反饋電刺激治療對改善盆底康復(fù)作用顯著[3- 4]，可減少POP、SUI的發(fā)生率，此外，產(chǎn)后盆底肌肉Kegel訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激療法也獲得更為明顯的臨床療效，而孕期盆底宣教規(guī)范化、個體化管理、指導(dǎo)鍛煉相關(guān)的文獻報道并不多，本研究旨在探討孕期盆底肌肉Kegel訓(xùn)練聯(lián)合產(chǎn)后生物反饋電刺激療法對產(chǎn)后女性盆底功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科門診定期產(chǎn)檢，B超確認為單胎足月順產(chǎn)的孕婦，剔除妊娠合并癥及并發(fā)癥的患者。316例患者納入本研究，隨機分為觀察組131例和對照組185例。

1.2 診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后42天、3月、6月經(jīng)會陰肌肉測試確診。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且≤35歲；初產(chǎn)單胎頭位順產(chǎn)；術(shù)中行會陰側(cè)切術(shù)，簽署知情同意書；②排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前有SUI、POP、急性或慢性生殖泌尿系統(tǒng)感染或相關(guān)手術(shù)史者；研究中未按照要求鍛煉、失訪或中途退出者、有第二產(chǎn)程鉗產(chǎn)或吸引產(chǎn)者、晚期產(chǎn)后出血者；合并心、肝、腎、胎兒畸形等嚴重疾病者。

1.3 鍛煉方法和肌力測定

1.3.1 孕期盆底肌肉鍛煉及產(chǎn)后盆底肌康復(fù)治療方法 觀察組從12周建檔開始，由專人指導(dǎo)盆底Kegel訓(xùn)練，吸氣時會陰收縮≥10 s，呼氣時放松，15～20 min/次，3次/d，，每周≥3天堅持Kegel訓(xùn)練，并制定訓(xùn)練記錄表，定期隨訪，觀察組自產(chǎn)后42天采用盆底康復(fù)治療儀行盆底肌肉低頻電刺激，頻率8～75 Hz，脈寬20～740 μs，以產(chǎn)婦自覺肌肉跳動但無疼痛為準(zhǔn)，20 min/次，3次/周，連續(xù)治療6周。

1.3.2 盆底肌肉壓力探頭測定過程及指標(biāo) 指導(dǎo)受試者取截石位，陰道壓力探頭(帶氣囊)，戴上避孕套，恥骨聯(lián)合水平壓力為零，置陰道宮頸外口處，推氣量20 mL，指導(dǎo)全身放松，收縮提肛肌，放松臀大肌、腹肌等其他肌肉。測量的基礎(chǔ)水平值為陰道靜息壓力(vaginal resting pressure，VRP)，單位cmH2O。指導(dǎo)受試者以最快的速度和最大的力量收縮提肛肌，重復(fù)3次，測量陰道收縮壓(vaginal squeezing pressure，VSP)值，即Ⅱ類纖維的收縮強度，是陰道收縮時用最大力所做的功，為陰道收縮時測得的最大壓力與VRP之差。然后指導(dǎo)產(chǎn)婦以陰道最大收縮壓的40%保持收縮，收縮至不能持續(xù)為止，重復(fù)3次，測得I類肌纖維強度和陰道收縮持續(xù)時間，I類纖維強度是達到陰道最大收縮壓40%左右時陰道的強度，陰道收縮持續(xù)時間是指當(dāng)陰道收縮維持在陰道最大收縮壓的40%左右時，能維持陰道收縮的最長時間。

1.3.3 觀察指標(biāo) 將觀察組和對照組采用PHENIX U4康復(fù)系統(tǒng)檢測產(chǎn)后42天、3月、6月的陰道靜息壓、陰道收縮壓、I類肌纖維強度 、Ⅱ類肌纖維強度 、 陰道收縮持續(xù)時間進行統(tǒng)計比較，并統(tǒng)計兩組的POP及SUI發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SSPS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較情況

2組在年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較，年齡：觀察組(29.84±3.15)歲，對照組(30.05±2.89)歲；孕周：觀察組(38.05±1.02)周，對照組(38.14±1.19)周，新生兒平均體質(zhì)量：觀察組(3.37±0.48)kg，對照組(3.42±0.36)kg。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組產(chǎn)后盆底肌張力的比較情況

產(chǎn)后42天，產(chǎn)后3月及6月，觀察組陰道收縮持續(xù)時間、Ⅱ類纖維強度顯著高于對照組(P<0.05)；同時，產(chǎn)后6月觀察組I類肌纖維強度也強于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組產(chǎn)后POP 和SUI的發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)后42天SUI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，觀察組產(chǎn)后3月、6月POP和SUI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 觀察組和對照組產(chǎn)后盆底肌張力比較

表3 觀察組和對照組POP和SUI發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

女性盆腔結(jié)構(gòu)的正常位置、陰道壁肌肉緊縮度、尿道括約肌和直腸括約肌正常功能的維持均需由盆底肌肉來支撐，懷孕和生產(chǎn)是PFD疾病發(fā)生的高危因素[6]，可造成盆底肌肉及神經(jīng)損傷。盆底功能客觀檢測指標(biāo)包括陰道靜息壓、陰道收縮壓、Ⅰ類肌纖維強度 、Ⅱ類肌纖維強度 、 陰道收縮持續(xù)時間。

Kegel 運動是美國醫(yī)師凱格爾提出，是指有意識地對恥骨尾骨肌群為主的肌肉進行主動性收縮鍛煉，從而增強盆底組織的支撐力量，產(chǎn)后盆底功能康復(fù)鍛煉即盆底神經(jīng)肌肉低頻電刺激，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的理療方法[7- 8]，本研究采用PHENIX U4 理療儀，調(diào)至頻率8～75 Hz，脈寬20～740 μs，20 min/次，3次/周，連續(xù)治療6周。目前，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的Kegel計劃，其鍛煉方式、強度、持續(xù)時間以及療程的頻率各有所不同。

顧萍等[9]報道對恥骨尾骨肌群為主的肌肉進行主動性收縮鍛煉可以加強控尿能力，有效改善尿失禁的發(fā)生，有效率為21%～84%，本研究對131例觀察組在孕期指導(dǎo)并定期隨訪Kegel運動訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合產(chǎn)后42天開始盆底肌肉電刺激治療，研究結(jié)果顯示，盆底肌力較治療前提升，產(chǎn)后42天觀察組SUI發(fā)生率(28.24%)明顯低于對照組(35.14%)，產(chǎn)后3月觀察組POP和SUI發(fā)生率(18.32%；13.74%)明顯低于對照組(22.70%；17.83%)，產(chǎn)后6月觀察組POP和SUI發(fā)生率(0.00%；0.07%)明顯低于對照組(8.10%；11.89%)。雖然產(chǎn)后SUI和POP的發(fā)生機制還不完全明確，但根據(jù)試驗結(jié)果孕期指導(dǎo)并定期隨訪Kegel運動訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合產(chǎn)后42天開始盆底肌肉電刺激治療可以有效改善盆底肌電生理，預(yù)防和降低PFD的發(fā)生。

目前國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后Kegel運動對改善盆底功能的效果的報道比較多[10-12]。張惠文等[13]報道電刺激生物反饋及陰道啞鈴Kegel鍛煉治療產(chǎn)后盆底功能結(jié)果顯示觀察組Ⅰ類肌纖維最大值為(31.75±8.80)mv，明顯高于對照組(2.54±7.65)mv、Ⅱ類肌纖維平均值(3.89±12.88)mv明顯優(yōu)于對照組(4.42±12.92)mv，而在妊娠期，尤其是在妊娠早期進行宣教，孕期堅持規(guī)律的盆底肌肉鍛煉對產(chǎn)后盆底功能的預(yù)防有效性的報道并不多，于是本研究探討孕期盆底Kegel運動聯(lián)合產(chǎn)后盆底肌康復(fù)治療是否更好的改善盆底肌力，減少PFD的發(fā)生，為臨床研究提供進一步的佐證基礎(chǔ)。本研究采用的是由專人一對一的指導(dǎo)，檢查正確的收縮情況，持續(xù)的訓(xùn)練指導(dǎo)，有利于孕婦的依從性，方便開展臨床研究。結(jié)果顯示，采用聯(lián)合康復(fù)方法的觀察組產(chǎn)后42天陰道收縮持續(xù)時間、Ⅱ類肌纖維強度[(4.29±1.92) s；(85.24±22.19) cmH2O]明顯高于對照組[(3.34±1.41) s；(74.14±19.94) cmH2O]，產(chǎn)后3月觀察組陰道收縮持續(xù)時間、Ⅱ類肌纖維強度[(4.35±1.78) s；(94.15±18.25) cmH2O]明顯高于對照組[(3.89±1.52) s；(88.55±18.36) cmH2O]，產(chǎn)后6月觀察組I類肌纖維強度、陰道收縮持續(xù)時間、Ⅱ類肌纖維強度[(79.56±15.78) cmH2O；(5.46±2.01) s；(99.78±23.47) cmH2O]明顯高于對照組[(67.63±14.45) cmH2O；(4.13±1.45) s；(90.16±18.75) cmH2O]。這與國內(nèi)研究結(jié)果一致，Kegel運動聯(lián)合電刺激生物反饋治療能促進陰道血液循環(huán)，增強陰道肌肉鍛煉，有利于盆底肌肉張力的改善，并有效延長肌肉的收縮持續(xù)時間。

自國家開放二胎政策以來，高齡孕產(chǎn)婦的人群也急劇增多，女性對產(chǎn)后盆底功能康復(fù)的需求也越來越高，建議在孕早期通過孕婦學(xué)校、專人指導(dǎo)宣教盆底Kegel運動的有效性和可操作性，為產(chǎn)后盆底康復(fù)鍛煉奠定一定的理論基礎(chǔ)，可提高病人遵從醫(yī)囑意識，在臨床上宣教并推廣。需要注意的是，在進行盆底Kegel運動和神經(jīng)肌肉電刺激治療聯(lián)合治療的同時，是否需要依據(jù)患者個體的不同制定個體化方案，需要增加病例數(shù)和隨訪時間來進一步開展前瞻性研究。