詹偉杰，李守峰

（1.新密市中醫(yī)院 四肢骨科，河南 新密 452370；2.鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科，河南 鄭州 450000）

脛腓骨開放性骨折為骨科常見骨折類型，多因高能量、高暴力所致，常合并軟組織缺損，往往增加治療難度[1]。臨床通常予以外固定架聯(lián)合封閉負壓引流進行固定和深部引流，待局部肉芽組織長出后二期行交腿帶蒂皮瓣修復(fù)，在早期無張力狀態(tài)下有效閉合創(chuàng)面，防止因脛前軟組織缺損而導(dǎo)致的骨外露、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。但該區(qū)域皮瓣延展性較差，且因攜帶筋膜、肌肉等對供區(qū)造成較大損傷，不利于術(shù)后快速恢復(fù)[2]。游離股前外側(cè)皮瓣是基于股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究發(fā)展而來的皮瓣，該區(qū)域皮瓣的血供多源于股外側(cè)動脈降支，可直接供應(yīng)皮膚，具有豐富血供，其用于開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損的治療中值得臨床深入研究。基于此，本研究對此展開探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書，將我科2018年3月-2019年12月收治的93例開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者，按手術(shù)方法分為對照組（n=46）和觀察組（n=47）。其中對照組男20例，女 26例；年齡 45～65歲，平均（53.65±5.85）歲；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)26例；Gustilo分類：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型24例；受傷原因：交通事故傷20例，重物砸傷16例，其他傷10例。觀察組男22例，女25例；年齡46～67歲，平均（54.01±5.65）歲；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)25例；Gustilo分類：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型23例；受傷原因：交通事故傷21例，重物砸傷17例，其他傷9例。兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴符合開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損診斷[3]；⑵軟組織缺損面積在5 cm2以內(nèi)；⑶Gustilo分類Ⅰ～Ⅲ型。排除標準：⑴合并腓總神經(jīng)損傷；⑵存在手術(shù)禁忌證；⑶合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合疾病。

1.3 手術(shù)方法

兩組均接受外固定架聯(lián)合封閉負壓引流治療。選用合適外固定架，在C型臂X線機透視下解剖復(fù)位并調(diào)整和固定外固定架，然后根據(jù)創(chuàng)面缺損面積將VSD泡沫敷料覆蓋在創(chuàng)面上，固定并封閉創(chuàng)面。然后將VSD引流管與負壓源裝置連接，設(shè)置吸引壓力為125～400 mmHg，檢查各級管道通暢與否，保證良好的封閉狀態(tài)。評估創(chuàng)面基底條件適合后，進行二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

對照組：予以傳統(tǒng)交腿帶蒂皮瓣修復(fù)。實施全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切開膝關(guān)節(jié)近端皮膚，找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭間的間隙，切開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其肌膜，固定在皮緣，分離比目魚肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，在小腿中下段的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭找到肌腹和腱膜交界處，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷，切開皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點和軟組織缺損近側(cè)間的皮膚，保留部分筋膜，皮下蒂部寬2 cm左右，長5 cm左右，均帶2 cm皮橋，進行夾閉試驗，若為陽性則將皮瓣明道轉(zhuǎn)移，縫合皮瓣緣和創(chuàng)緣并放置引流管，3周后行皮瓣斷蒂。

觀察組：予以游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。給予全身麻醉，切開創(chuàng)面周圍皮膚和皮下組織，探查游離脛神經(jīng)感覺支，標識脛后的動靜脈分支，轉(zhuǎn)移皮瓣后對應(yīng)吻合，松驅(qū)血帶，無活動性出血后采用濕紗布覆蓋，在髂前上棘以下10 cm處開始縱行5 cm的切口，設(shè)計皮瓣，似橢圓形的股前外側(cè)肌游離皮瓣在切口遠端，切開皮下組織至肌膜處皮膚，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)，分離并保護股神經(jīng)，使股外動、靜脈降支顯露在股中間肌和股外側(cè)肌的間隙中，將近端血管切斷并結(jié)扎，游離并切斷股外側(cè)皮神經(jīng)，使股前外側(cè)肌皮瓣游離并切取。清洗創(chuàng)面后常規(guī)縫合皮瓣處近遠端，留置引流條，采用驅(qū)血帶于小腿近端，在創(chuàng)面處用股前外側(cè)肌游離皮瓣覆蓋，將皮瓣近端游離相應(yīng)動、靜脈和神經(jīng)與備用的動、靜脈和脛神經(jīng)感覺支吻接，吻合滿意后松驅(qū)血帶，血管血流通暢、吻合處不滲血后，在創(chuàng)面處固定，剪去多余皮瓣組織，進行常規(guī)縫合。兩組手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)后均予以抗凝、抗感染、改善微循環(huán)等治療，觀察皮瓣血運情況。隨訪觀察3個月。

1.4 觀察指標和評價標準

⑴臨床療效：骨折愈合良好，皮片成活率＞80%，創(chuàng)面無滲出液為顯效；骨折愈合較好，皮片成活率＞50%，皮瓣壞死面積＜20%為有效；骨折愈合不良且皮片成活率＜50%為無效，總有效率等于顯效與有效例數(shù)之和占總例數(shù)百分比[4]；⑵恢復(fù)時間：記錄手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間；⑶踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后（術(shù)后3個月）采用踝關(guān)節(jié)Kofoed功能評分評價疼痛（50分）、功能（30分）、活動度（20分），分高功能好[5]；⑷皮瓣成活率及并發(fā)癥情況：記錄皮瓣下積液、血管危象、皮瓣感染情況及皮瓣成活率（如皮瓣顏色為粉紅色，皮瓣溫度正常判定為皮瓣成活[6]，皮瓣成活率=皮瓣成活例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中進行分析。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比

觀察組總有效率93.62%，較對照組78.26%高（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組術(shù)后臨床療效對比（n，%）

2.2 恢復(fù)時間對比

觀察組手術(shù)、住院及骨折愈合時間較對照組短（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s）

組別 手術(shù)時間（h） 住院時間（d） 骨折愈合時間（d）觀察組（n=47） 1.63±0.35 20.04±2.36 83.85±10.24對照組（n=46） 1.86±0.41 25.08±3.38 92.35±15.27 t值 2.907 8.321 3.146 P值 0.005 ＜0.001 0.002

2.3 踝關(guān)節(jié)功能對比

觀察組各維度Kofoed功能評分較對照組高（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s，分）

表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s，分）

注：*P＜0.05，與術(shù)前組內(nèi)比較

組別 疼痛 功能 活動度術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=47） 23.96±3.23 39.36±5.25* 10.68±1.01 19.52±3.20* 6.23±0.85 13.25±2.54*對照組（n=46） 23.98±4.25 31.15±4.23* 10.98±1.06 15.24±2.98* 6.38±0.79 11.81±2.09*t值 0.026 8.313 1.397 6.677 0.882 2.988 P值 0.980 ＜0.001 0.166 ＜0.001 0.380 0.004

2.4 并發(fā)癥及皮瓣成活率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%，較對照組23.91%低，皮瓣成活率93.62%，較對照組78.26%高（P＜0.05，表 4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及皮瓣成活率對比（n，%）

3 討論

骨折復(fù)位和受損軟組織修復(fù)是開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損常規(guī)處理方案，既要保證骨折良好愈合，又要防止受損軟組織發(fā)生感染。以往臨床常采用外固定聯(lián)合封閉負壓引流，待創(chuàng)面基底條件適合后，進行傳統(tǒng)交腿帶蒂皮瓣修復(fù)。但對于軟組織缺損負壓引流后患處肉芽組織再生血供情況較差者而言，傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)難以支持植皮血供，不利于皮瓣成活[7]。我國學(xué)者于1984年首次報道股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究，該處皮瓣的血供大多數(shù)來自股外側(cè)動脈降支，且由股外側(cè)動脈降支發(fā)出多條肌皮動脈走行于深筋膜，該分支能直接供應(yīng)皮膚，故此處具有較好的血供。將其應(yīng)用于開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損的修復(fù)治療中，以期能取得不錯效果。

本研究中，觀察組總有效率93.62%，較對照組78.26%高，手術(shù)、住院及骨折愈合時間均較對照組短（P＜0.05），提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可促使開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損快速恢復(fù)，療效顯著。交腿皮瓣在皮瓣切取時下肢感覺神經(jīng)易損傷，造成神經(jīng)支配區(qū)感覺消失，神經(jīng)斷端生長不規(guī)則，患者出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤幾率較大，延緩術(shù)后康復(fù)時間，影響手術(shù)療效；且對于肥胖患者需要切取較厚的皮瓣，要進行二期手術(shù)以修整皮瓣，延長住院時間、骨折愈合時間等，不利于快速康復(fù)；而本研究納入對象均為開放性脛腓骨骨折，施以游離股前外側(cè)皮瓣，股前外側(cè)皮瓣是大腿前外側(cè)部皮瓣，其血管蒂位于旋股外側(cè)動脈降支，該處皮膚主供血動脈位置恒定，利于切取，可縮短手術(shù)時間，且在創(chuàng)面相對較大的情況下，其有豐富的血運，能較好地控制感染并保持足跟的厚度和穩(wěn)定性，這種血運豐富且抗感染力強的組織對覆蓋病史較長、跟骨外露創(chuàng)面而言更優(yōu)；同時皮瓣供區(qū)位置隱蔽，基本不影響外觀，故患者更易接受，而且切取后肢體主要血管不會受到損傷，遠端肢體的血流供應(yīng)不受影響，故療效相對更佳。另外，該類型皮瓣區(qū)別于傳統(tǒng)皮瓣，僅保留皮膚及薄層皮下組織，對供皮區(qū)造成的損傷相對較小，不影響患者運動功能，進而利于早期下床活動，縮短住院時間。皮瓣不僅血管蒂較長，血管直徑較大，利于血管吻合，改善局部血運，促進骨折愈合；還可選擇性攜帶皮神經(jīng)，通過神經(jīng)接合加速感覺功能恢復(fù)，進一步提高治療效果。

開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損后容易造成皮膚感染、壞死，影響脛骨中下段血供，對踝關(guān)節(jié)功能也造成一定影響。劉松波等[8]研究中，應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前中足嚴重脫套傷，結(jié)果顯示其可促進感覺功能恢復(fù)。閆麗偉等[9]證實，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損可靠。黃阿勇等[10]的研究認為，游離股前外側(cè)皮瓣可改善踝關(guān)節(jié)功能。本研究觀察組各維度Kofoed功能評分較對照組高（P＜0.05），提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可改善開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者的踝關(guān)節(jié)功能。其可能與深筋膜細小穿支血管為該皮瓣供血主要來源有關(guān)，切取該皮瓣時不僅可保留皮膚及薄層皮下組織，還可提供穩(wěn)定的血液供應(yīng)，利于受區(qū)進行血管吻合，保證皮瓣血供；同時在切取皮瓣時可攜帶皮神經(jīng)，制成感覺皮瓣，促使皮膚缺損部位感覺功能的恢復(fù)，進而改善踝關(guān)節(jié)功能。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%，較對照組23.91%低，皮瓣成活率93.62%較對照組78.26%高（P＜0.05），提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可提高皮瓣成活率，降低并發(fā)癥發(fā)生。該區(qū)供血穩(wěn)定，動靜脈伴行血管蒂相對粗大，保障皮瓣在受皮區(qū)的成活，以提高皮瓣成活率。同時該皮瓣能做削薄處理，可避免對供區(qū)造成損傷，減輕術(shù)后腫脹導(dǎo)致的皮瓣下積液、皮瓣感染發(fā)生，另外，豐富的血供可降低血管危象發(fā)生風險。

綜上所述，游離股前外側(cè)皮瓣治療開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損可縮短其恢復(fù)時間，提高皮瓣成活率及改善踝關(guān)節(jié)功能，進而提升治療效果，且并發(fā)癥少。術(shù)后日常生活活動能力的恢復(fù)也是皮瓣修復(fù)效果的重要體現(xiàn)，而本研究尚未對此展開探討，且樣本量少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，下一步研究將彌補上述不足展開探討。