張利，程喜紅，曾潔潔，孫基鍇，李建斌，吳琦明，唐文成，鄧劍平

（東莞市石排醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523330）

開放性脛骨、股骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病，在開放性長(zhǎng)骨骨折中，開放性脛骨骨折是最常見的[1]。開放性脛骨、股骨骨折常由高能量損傷所致[2-3]，外傷創(chuàng)面污染往往較重，常伴有軟組織挫裂、剝脫等情況，臨床治療較為復(fù)雜，感染率及致殘率也較高[4-5]。對(duì)于開放性脛骨、股骨骨折，一般需要手術(shù)治療[6]，一期行外固定支架固定治療有利于控制損傷，可有效減輕患肢的腫脹、疼痛，有利于改善骨折端的血運(yùn)，利于切口及骨痂生長(zhǎng)，可以明顯降低開放性骨折的感染率[7]。外固定支架治療開放性脛骨、股骨骨折可獲得較為理想的治療效果[8]。在開放性脛骨、股骨骨折外固定支架治療時(shí)電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘需通過小腿及大腿肌肉等軟組織通道去鉆透脛骨和股骨骨質(zhì)，當(dāng)電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘通過小腿及大腿軟組織通道去鉆骨質(zhì)時(shí)常會(huì)因其高速旋轉(zhuǎn)摩擦甚至絞斷周圍軟組織，造成肌肉甚至周圍血管神經(jīng)的二次損傷，基于此我院特研制了軟組織擴(kuò)張保護(hù)器（圖1-6），當(dāng)電鉆鉆頭和外固定支架固定螺釘時(shí)通過保護(hù)器去鉆透脛骨或股骨骨質(zhì)，這樣就可以避免電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘時(shí)對(duì)小腿及大腿軟組織的二次損傷，臨床應(yīng)用效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 自制的軟組織擴(kuò)展保護(hù)器示意圖

圖2 內(nèi)徑最小工作狀態(tài)

圖3 內(nèi)徑最小時(shí)實(shí)物狀態(tài)

圖4 內(nèi)徑逐步擴(kuò)大時(shí)工作狀態(tài)三維圖

圖5 內(nèi)徑逐步擴(kuò)大時(shí)實(shí)物狀態(tài)

圖6 內(nèi)徑擴(kuò)至最大直徑時(shí)三維圖

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2021年7月收治的開放性股骨骨折6例，開放性脛骨骨折12例；男17例，女1例；年齡16～61歲，平均33.5歲；右側(cè)8例，左側(cè)10例；按Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型4例，ⅢA型11例，ⅢB型3例；分為A、B兩組，每組9例。A組：開放性股骨骨折3例，開放性脛骨骨折6例，急診行傷口清創(chuàng)術(shù)+開放性肢體外固定支架固定術(shù)治療，術(shù)中電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘鉆透股骨和脛骨骨質(zhì)時(shí)應(yīng)用自制的軟組織擴(kuò)張保護(hù)器來保護(hù)電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘周圍的軟組織；B組：開放性股骨骨折3例，開放性脛骨骨折6例，急診行傷口清創(chuàng)術(shù)+開放性肢體外固定支架固定手術(shù)治療，術(shù)中電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘直接鉆透骨質(zhì)。兩組的術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（n，±s）

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（n，±s）

組別 受傷肢體 年齡 受傷至手術(shù)時(shí)間 Gustilo-Anderson分型股骨/脛骨 (歲) (h) Ⅱ型 ⅢA型 ⅢB型A 組 3/6 33.6±1.02 1.1±0.62 2 5 2 B 組 3/6 33.4±1.38 1.2±0.18 2 6 1統(tǒng)計(jì)值 t=0.893 t=0.767 χ2=0.001 P值 0.853 0.696 0.987

1.2 手術(shù)方法

A組：患者取仰臥位，手術(shù)于腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，對(duì)患肢創(chuàng)口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，由淺向深逐層徹底清除創(chuàng)口周圍污物及壞死組織，用過氧化氫溶液、生理鹽水、0.5%碘伏反復(fù)沖洗，清創(chuàng)完畢后再次用0.5%碘伏消毒術(shù)區(qū)及周圍皮膚，更換手套、器械、無菌手術(shù)巾。距股骨和脛骨骨折斷端3.0～5.0 cm，應(yīng)用電鉆鉆頭或直接應(yīng)用外固定支架固定螺釘分別向遠(yuǎn)近端股骨骨質(zhì)各攻入2枚固定螺釘，電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘鉆入時(shí)需應(yīng)用我院自制的軟組織擴(kuò)張保護(hù)器進(jìn)行軟組織保護(hù)。軟組織擴(kuò)張保護(hù)器的具體使用方法：先在設(shè)計(jì)好的外固定螺釘固定部位用尖刀切開長(zhǎng)約0.8 cm的切口，切開皮膚及筋膜層，止血鉗鈍性分離肌肉層，然后放入自制的軟組織擴(kuò)張保護(hù)器，處于最小直徑時(shí)放入切口內(nèi)，直至股骨或脛骨骨質(zhì)，然后旋轉(zhuǎn)保護(hù)器的旋轉(zhuǎn)部件，使得保護(hù)器的內(nèi)徑擴(kuò)大，這樣就將軟組織撐開，形成一條無軟組織的通暢的通道，電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘通過軟組織擴(kuò)張保護(hù)器來鉆透股骨和脛骨骨質(zhì)時(shí)就不會(huì)磨損及絞傷周圍軟組織（圖7-11）。攻入外固定支架固定螺釘后行牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好后放置多方向連接桿，并用釘桿夾和桿桿夾進(jìn)行多方向固定（圖12），固定完畢后活動(dòng)患肢以確保骨折固定穩(wěn)定，骨折端無反常活動(dòng)，再次行C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好（圖13-15）。固定完畢后縫合傷口，外固定支架固定螺釘處予無菌敷料包扎。

圖7 開放性股骨、脛骨骨折術(shù)前；圖8術(shù)中體外鉆頭通過軟組織擴(kuò)張器的情況；圖9-10術(shù)中攻入外固定支架固定螺釘時(shí)軟組織保護(hù)器保護(hù)大腿軟組織情況；圖11術(shù)中攻入外固定支架固定螺釘時(shí)軟組織保護(hù)器保護(hù)小腿軟組織情況；圖12多方向外固定支架固定患肢后大體照

圖13-15 術(shù)中透視開放性脛骨、股骨骨折對(duì)位對(duì)線情況

B組手術(shù)方法同A組，不同之處在于術(shù)中電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘直接鉆透骨質(zhì)，各攻入2枚固定螺釘，攻入外固定支架固定螺釘后行牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好后放置多方向連接桿，并用釘桿夾和桿桿夾進(jìn)行多方向固定，固定完畢后活動(dòng)患肢以確保骨折固定穩(wěn)定，骨折端無反?；顒?dòng)，再次行C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好。固定完畢后縫合傷口，外固定支架固定螺釘處予無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢抗生素預(yù)防傷口感染48 h，術(shù)后每日更換外固定支架固定螺釘處無菌敷料，觀察外固定支架固定螺釘孔處的滲血、固定螺釘周圍軟組織紅腫感染及疼痛情況。術(shù)后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后5 d行患肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2～3周若傷口情況好，無感染跡象可更換為髓內(nèi)釘固定，若因個(gè)人原因拒絕更換髓內(nèi)釘外固定支架也可作為終極治療方案。

1.4 臨床療效評(píng)定指標(biāo)

比較兩組術(shù)中攻入螺釘時(shí)傷口出血量，術(shù)后外固定支架固定螺釘處滲血量、外固定支架固定螺釘周圍軟組織紅腫例數(shù)、外固定支架固定螺釘部位疼痛評(píng)分、外固定支架固定螺釘周圍軟組織感染例數(shù)。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS），對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，從 0-10 分，0 分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組18例均順利完成手術(shù)，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～26個(gè)月。A組在術(shù)中攻入螺釘時(shí)傷口出血量，術(shù)后外固定支架固定螺釘處滲血量、固定螺釘周圍軟組織紅腫例數(shù)、固定螺釘部位疼痛評(píng)分、固定螺釘周圍軟組織感染例數(shù)方面均明顯少于B組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。A組中有1例外固定支架固定螺釘周圍軟組織出現(xiàn)淺表感染，給予局部換藥治療后感染治愈；B組中有2例外固定支架固定螺釘周圍軟組織出現(xiàn)淺表感染，給予換藥治療后感染治愈。

表2 兩組術(shù)后臨床療效比較（±s）

表2 兩組術(shù)后臨床療效比較（±s）

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3 討論

外固定支架固定四肢骨折時(shí)無需切開骨折端軟組織，對(duì)開放性骨折端骨膜沒有二次的破壞，外固定支架固定螺釘具有螺紋，有較好的固定剛性，因此外固定支架固定開放性脛骨和開放性股骨骨折的應(yīng)用較為廣泛[9-12]。外固定支架固定可以有效地固定骨折端，且不會(huì)引起難以控制的感染情況[8]。外固定支架在下肢不等長(zhǎng)中也有較好的應(yīng)用效果[13]。但在外固定支架固定開放性脛骨、股骨骨折時(shí)，術(shù)中需應(yīng)用鉆頭或外固定支架的固定螺釘通過軟組織來鉆透脛骨、股骨骨質(zhì)，鉆頭或外固定支架的固定螺釘在鉆透脛骨、股骨骨質(zhì)時(shí)是高速旋轉(zhuǎn)的，常常會(huì)摩擦甚至纏繞鉆頭或固定螺釘周圍的軟組織，造成肌肉甚至周圍血管神經(jīng)的二次損傷，基于此我院特研制了軟組織擴(kuò)張保護(hù)器。我們研制的軟組織擴(kuò)張保護(hù)器由5部分組成：滑槽座、旋轉(zhuǎn)部件、固定部件、活動(dòng)模塊、配套內(nèi)套管。通過旋轉(zhuǎn)部件旋轉(zhuǎn)后可使6件活動(dòng)模塊同心圓形擴(kuò)大，這樣就可以通過直徑不同的套管、鉆頭或外固定支架固定螺釘，再通過軟組織擴(kuò)張保護(hù)器去鉆透脛骨、股骨骨質(zhì)，以保護(hù)周圍軟組織免受高速旋轉(zhuǎn)中的鉆頭或外固定支架固定螺釘?shù)哪肽?、絞割等二次損傷。本研究的18例患者均順利完成手術(shù)，在電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘鉆透脛骨、股骨骨質(zhì)過程中應(yīng)用自制的軟組織擴(kuò)張保護(hù)器可以很好地保護(hù)電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘時(shí)的周圍軟組織。

本研究的結(jié)果初步證實(shí)：我院自制軟組織擴(kuò)張保護(hù)器操作方便、安全，在開放性股骨和脛骨骨折外固定支架手術(shù)中可以起到保護(hù)軟組織的作用，避免電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘時(shí)對(duì)軟組織的二次損傷。我院研制的軟組織擴(kuò)張保護(hù)器已申請(qǐng)國(guó)家專利（專利號(hào)：202120485216.7）。本研究也存在局限性，如僅為單中心回顧性研究，樣本量小，臨床證據(jù)等級(jí)低等情況。尚需進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究證據(jù)。