徐希斌，何雙建，王磊，楊照耀，周龍，曹成，趙宇，朱昊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 215153）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上比較常見，一般有明確的外傷史，最常見的損傷是跌倒后直接暴力作用于肩部所致，其次為手臂撐地間接損傷所致。常見于摔傷、運(yùn)動損傷及交通事故傷等，占肩部創(chuàng)傷脫位的9%～12%[1]，占全身各處關(guān)節(jié)脫位的8%。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是關(guān)節(jié)周圍韌帶斷裂所致，會引起肩部功能障礙和疼痛。2017年2月-2020年2月，我科共收治16急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，經(jīng)雙束紐扣帶袢鋼板固定肩關(guān)節(jié)及原位重建喙鎖韌帶治療后，獲得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，其中男10例，女6例；年齡21～60歲；左側(cè)9例，右側(cè)6例。按Rockwood分型，其中Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例；本組沒有Ⅵ型病例。9例為單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位，7例合并其他部位外傷。本組病例均采用四袢雙骨道固定，采用二套雙紐扣帶袢鋼板。所用材料：Tightrope帶袢鋼板，免打結(jié)系統(tǒng)，為美國Artheex公司提供，其配有專用導(dǎo)向器、導(dǎo)針和鉆頭（鉆頭4 mm）。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后取沙灘椅位，劃好標(biāo)記，采用雙切口（鎖骨和喙突）或縱行單切口，四袢雙骨道固定。雙切口（鎖骨和喙突）：在喙鎖韌帶二束鎖骨足印區(qū)間切開皮膚，一般距離鎖骨遠(yuǎn)端3.0～4.0 cm，沿斜方肌纖維方向切開三角肌斜方肌筋膜，暴露鎖骨?？v行單切口：從喙突方向向鎖骨延長至暴露鎖骨。在喙突處切開皮膚暴露喙突基底部，在鉆孔前先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，再用克氏針自肩峰端至鎖骨遠(yuǎn)端臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)，可以同時修復(fù)肩鎖韌帶（本組中部分患者用愛惜邦縫線重建縫合肩鎖韌帶）；透視下觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，如復(fù)位滿意，插入專用肩鎖關(guān)節(jié)定位器，先用導(dǎo)針定位，再鉆孔。喙突鉆的保護(hù)套置于喙突韌帶止點(diǎn)處的下表面，在喙突骨質(zhì)的基底部。錐狀韌帶鉆孔：喙突基底部，內(nèi)側(cè)緣外側(cè)5.0 mm。斜方韌帶鉆孔：前孔道前面10.0mm，外側(cè)緣內(nèi)側(cè)5.0 mm。用2枚專用2.4 mm導(dǎo)針經(jīng)套管鉆入鎖骨及喙突，在確定定位準(zhǔn)確后，用專用4.0 mm空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔。兩孔道間骨橋應(yīng)超過12.0 mm以上。直視下用導(dǎo)針通過牽引線把帶袢鋼板一端穿過鎖骨和喙突的骨道，在喙突下緣翻轉(zhuǎn)袢鋼板。在第2骨道上重復(fù)上述操作，完成雙束紐扣鋼板的置入。在鎖骨側(cè)收緊牽引線，要求先收緊錐狀韌帶骨道內(nèi)的袢鋼板（即內(nèi)側(cè)袢鋼板），再收緊斜方韌帶骨道內(nèi)的袢鋼板（外側(cè)袢鋼板）。全部收緊后，拔除臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針，活動肩鎖關(guān)節(jié)，檢查穩(wěn)定性，在X線透視下檢查肩鎖關(guān)節(jié)是否完全復(fù)位。如沒有完全復(fù)位，可繼續(xù)收緊牽引線，直至肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位；無需打結(jié)，直接剪除牽引線，縫合切口。如有關(guān)節(jié)軟骨明顯破碎，應(yīng)給予清除，并將鎖骨遠(yuǎn)端磨平，盡量保留關(guān)節(jié)囊，同時用不可吸收愛惜邦縫線縫合，重建肩鎖韌帶。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及對癥處理，患肢吊帶固定6周，同時行康復(fù)訓(xùn)練。2周內(nèi)被動外展30°，被動前屈 30°，被動內(nèi)旋 80°，0°外旋；6 周內(nèi)外旋不限制；術(shù)后8周患肢可自由活動；3個月后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組16例切口均一期愈合，味發(fā)生感染，無神經(jīng)血管損傷，全部獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均12.5個月。16例未出現(xiàn)復(fù)位丟失，無鎖骨及喙突骨折，無肩關(guān)節(jié)疼痛，無皮膚激惹等；內(nèi)固定均未取出，無內(nèi)固定松動、斷裂、骨道溶解等。采用肩關(guān)節(jié)Karlsson進(jìn)行評價：優(yōu)12例，良4例，優(yōu)良率100%，獲得良好的臨床效果（圖1-6）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

圖3 復(fù)位后X線片

圖4 術(shù)中切口

圖5 帶袢鈕扣鋼板

圖6 肩鎖關(guān)節(jié)導(dǎo)向器

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型及表現(xiàn)

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰端和鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑膜、纖維關(guān)節(jié)囊構(gòu)成，肩鎖關(guān)節(jié)脫位按Rockwood分型分為6型，其中Ⅰ-Ⅱ型肩鎖韌帶及喙鎖韌帶未完全斷裂，相對穩(wěn)定，一般可以保守治療；Ⅲ-Ⅵ型肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，保守治療效果差，無法提供肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和復(fù)位，后期會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛功能受限。急性期脫位后可伴有明顯的關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹表現(xiàn)，疼痛感進(jìn)行性加重，患者肩關(guān)節(jié)功能和周圍組織出現(xiàn)明顯障礙，表現(xiàn)為無法提拉重物、完成翻轉(zhuǎn)、屈伸動作；部分患者甚至無法握拳、手掌伸張簡單動作，而且還可能導(dǎo)致喙突下神經(jīng)血管束的卡壓[2-3]。故對Ⅲ型及以上需要進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定、韌帶重建等手術(shù)治療[4]。對肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療目的主要是復(fù)位和維持復(fù)位，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶[5]。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療

目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療分為兩種固定方式：非解剖固定和解剖固定。非解剖固定內(nèi)固定材料主要有：鎖骨鉤鋼板、克氏針張力帶、Bosworth螺釘?shù)?。解剖固定主要有袢鋼板、人工韌帶、自體肌腱重建韌帶等。目前非解剖固定臨床使用較多的是鎖骨鉤鋼板，該方法操作簡單，固定牢固；鎖骨鉤鋼板經(jīng)Synthes改進(jìn)后，外形與鎖骨相似，能與鎖骨帖服良好，鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計成彎鉤，利用杠桿原理將肩鎖關(guān)節(jié)維持復(fù)位狀態(tài)，使肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織在無張力下愈合；鎖骨鉤鋼板固定強(qiáng)度大，取得了很好的臨床效果，曾經(jīng)作為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方案；隨著臨床研究的深入發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板固定后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限、肩峰撞擊，甚至繼發(fā)肩袖損傷、肩峰下骨溶解和鋼板近端或肩峰側(cè)應(yīng)力側(cè)骨折等，術(shù)后內(nèi)固定取出后容易出現(xiàn)復(fù)位丟失等并發(fā)癥[6]?？耸厢槒埩Щ蚵葆斢残怨潭?，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)克氏針固定與直接肩鎖韌帶修復(fù)，操作簡單，但是克氏針出現(xiàn)松動、移位斷裂發(fā)生率高；以上非解剖硬性固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，改變了肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，也容易引起肩關(guān)節(jié)的疼痛。而且硬性內(nèi)固定物均需二次取出，增加了手術(shù)次數(shù)及手術(shù)風(fēng)險，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ-Ⅳ型損傷是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在水平方向和垂直方向均不穩(wěn)定；由于肩鎖關(guān)節(jié)是活動關(guān)節(jié)，喙鎖韌帶對于肩鎖關(guān)節(jié)的垂直穩(wěn)定性起到了非常重要的生物力學(xué)作用，它能將鎖骨固定于喙突，作為鎖骨肩峰端的支點(diǎn)，保證肩帶在其上方活動。其中斜方韌帶限制鎖骨肩峰端向前移位，錐狀韌帶限制其向后移位；喙鎖韌帶還能協(xié)助控制肩胛骨外旋，在肩部運(yùn)動中起到非常重要的作用。故肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的重點(diǎn)是恢復(fù)喙鎖韌帶的功能[7]。

3.3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定材料的選擇

隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)和材料科學(xué)的發(fā)展，彈性固定即解剖固定的理念得到充分推廣，其中帶袢鋼板因其操作簡單、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)近年來得到骨科醫(yī)師的認(rèn)同，臨床應(yīng)用廣泛。帶袢鋼板通過彈性固定的同時重建喙鎖韌帶，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖固定的生物力學(xué)環(huán)境和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。近年來研究發(fā)現(xiàn)，使用帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比鎖骨鉤鋼板及克氏針、螺釘更好，優(yōu)點(diǎn)明顯[8]。帶袢鋼板治療可以重建錐形韌帶和斜方韌帶，使其擁有足夠的韌性和彈性，對于患者早期功能訓(xùn)練和恢復(fù)肩部功能起到積極的作用。Struhl首次將Endobutton技術(shù)應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并獲得成功，2008年使用Tightrope技術(shù)，通過可調(diào)節(jié)長度的袢環(huán)，改進(jìn)了Endobutton長度固定導(dǎo)致的術(shù)中匹配困難，并使用2枚Tightrope帶袢鋼板，完成喙鎖韌帶中錐狀韌帶和斜方韌帶的解剖重建，該技術(shù)迅速得到骨科醫(yī)師的認(rèn)同，廣泛推廣[9-10]。帶袢鋼板固定材料可以調(diào)節(jié)長度，術(shù)前及術(shù)中均不需要測量骨道的長度，避免了測量過程中的誤差；現(xiàn)在廠家提供專用導(dǎo)向器使鉆孔形成骨道簡單、準(zhǔn)確。部分學(xué)者在小切口+關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)，使其更加微創(chuàng)。

3.4 帶袢鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)

本組16例患者隨訪結(jié)果表明，帶袢鋼板作為內(nèi)固定材料治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床療效好。其優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單；⑵無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少患者的痛苦和治療費(fèi)用；⑶使用帶袢鋼板，在固定肩鎖關(guān)節(jié)的同時重建喙鎖韌帶，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境；⑷不會發(fā)生內(nèi)固定物斷裂，不會對肩袖產(chǎn)生干擾，減少了肩關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險，減少肩峰撞擊；⑸減少了內(nèi)固定物取出后復(fù)位丟失的發(fā)生率[11]。

注意事項(xiàng)：⑴目前采用帶袢鋼板固定方式比較多，有雙袢、三袢、四袢，臨床上使用較多是單骨道雙袢和雙骨道四袢；⑵中國人骨骼較小，喙突小，在形成雙骨道時兩個骨道間骨橋不能＜12.0 mm，在收緊袢尾線時要注意牽引力度，宜緩慢左右遷移，防止喙突骨折；⑶本組中有1例喙突側(cè)袢鋼板從喙突骨道內(nèi)滑出，主要是骨道不理想，但是復(fù)位固定未受影響。本研究為回顧性、短期隨訪的臨床結(jié)果分析，病例較少，今后需要進(jìn)一步積累臨床病例，并延長隨訪時間，觀察該技術(shù)的長期臨床效果。

綜上所述，雙束紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)及原位重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效肯定，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。