王永祥　劉鵬程

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)顯微外科手術(shù)治療破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床療效， 總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選取280例破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者， 據(jù)數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）檢查結(jié)果， 選擇合適的手術(shù)入路、血管瘤暴露路徑， 夾閉治療， 選擇性阻斷處理術(shù)中出血。結(jié)果 3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)64.64%， 所有患者均在5 d內(nèi)手術(shù)；所有患者動(dòng)脈瘤均完成夾閉， 術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂11例， 4例直接致殘， 未見(jiàn)死亡病例；破裂1次患者Rankin評(píng)分為（1.6±0.4）分， 低于破裂2次及以上患者的（2.9±0.6）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；平均隨訪（5.0±1.4）個(gè)月， 所有患者頭痛等癥狀表現(xiàn)均明顯恢復(fù)。結(jié)論 顯微外科手術(shù)治療破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤安全可靠， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 手術(shù)宜早不宜遲， 出血次數(shù)越多預(yù)后越差。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)脈瘤；前循環(huán)；破裂；顯微外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.025

腦動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)的腦血管病之一， 我國(guó)腦動(dòng)脈瘤發(fā)病率高達(dá)3.6%～6.0%[1]。動(dòng)脈瘤破裂率約為1%～2%， 一旦發(fā)生破裂， 患者預(yù)后較差， 24 h內(nèi)再出血率高達(dá)4.0%～13.6%， 腦動(dòng)脈瘤破裂死亡約占腦血管病總死亡數(shù)22%～25%， 腦動(dòng)脈瘤一旦破裂， 即使存活2年內(nèi)存活率不足20%， 若引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血7 d內(nèi)死亡率達(dá)75%。腦動(dòng)脈瘤破裂前檢出率仍不盡如人意。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)血管內(nèi)治療已成為治療破裂腦動(dòng)脈瘤主要方法[2]。但微創(chuàng)手術(shù)仍具有一定創(chuàng)傷性， 不同患者手術(shù)預(yù)后存在較大差異。既往本院以顯微外科手術(shù)治療破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤280例， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年2月～2014年12月收治的280例破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者， 其中男120例、女160例， 年齡20～84歲、平均年齡（50.6±11.4）歲。其中頸內(nèi)動(dòng)脈103例， 大腦前動(dòng)脈108例， 大腦中動(dòng)脈49例， 其他20例。動(dòng)脈瘤大小2～10 cm， 微小型25例， 小型217例， 大型與巨大型38例。共處理動(dòng)脈瘤328枚?；颊呔兄刖W(wǎng)膜下腔出血病史。病情嚴(yán)重程度分級(jí)（Hunt-Hess）：0級(jí)51例、Ⅰ～Ⅲ級(jí)220例、Ⅳ～Ⅴ級(jí)9例。合并癥：高血壓65例， 糖尿病16例， 動(dòng)脈粥樣硬化28例， 頸動(dòng)脈狹窄27例。

1. 2 方法 83例患者術(shù)前ICU停留， 所有患者入院后均口服羅通定或注射魯米那鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜。術(shù)前8 h禁食， 6 h禁飲， 17例患者病情較急縮短禁水食時(shí)間。據(jù)DSA、CTA檢查結(jié)果選擇合適的手術(shù)路徑。如對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤， 選擇翼點(diǎn)入路及縱裂入路方法處理， 打開(kāi)蛛網(wǎng)膜， 釋放腦脊液， 10例腦組織張力不高， 切開(kāi)Liliequist膜， 8例患者頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段較短實(shí)施分離術(shù)以顯露A1段。分離動(dòng)脈瘤， 緩慢夾閉。若為大腦前動(dòng)脈， 大部分以翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路， 抬起額葉， 分離吸除軟腦膜下積存物， 分離顯露動(dòng)脈瘤， 或選擇縱裂入路， 切口骨瓣， 暴露動(dòng)脈瘤， 27例腦組織張力過(guò)高， 術(shù)中留置腦室外引流管， 降低顱內(nèi)張力。若為大腦中動(dòng)脈， 選擇入路與前動(dòng)脈相似， 5例腦組織張力不高實(shí)施牽拉， 采用外側(cè)裂內(nèi)側(cè)暴露動(dòng)脈瘤。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床預(yù)后 3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)181例（64.64%）， 3～5 d進(jìn)行手術(shù)99例。術(shù)中診斷215例患者術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂1次， 62例術(shù)前破裂2～3次， 3例破裂4次。所有患者動(dòng)脈瘤均完成夾閉， 術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂11例， 其中7例行阻斷術(shù)止血成功， 其余4例患者無(wú)一例死亡， 直接致殘。術(shù)中并發(fā)血栓形成17例， 血栓嚴(yán)重程度分級(jí)0級(jí)3例、Ⅰ～Ⅲ級(jí)14例。改良Rankin評(píng)分：其中0分73例、1分72例、2分87例、3分19例、4分16例、5分13例， 未見(jiàn)死亡病例。破裂1次患者Rankin評(píng)分為（1.6±0.4）分， 低于破裂2次及以上患者的（2.9±0.6）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院時(shí)間6～53 d， 平均（12.3±5.4）d。

2. 2 長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后 隨訪1個(gè)月～3年、平均（5.0±1.4）個(gè)月， 所有患者頭痛等癥狀表現(xiàn)均明顯恢復(fù)， 1例交通動(dòng)脈瘤患者恢復(fù)效果不理想。

3 討論

當(dāng)前， 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展， 已適用于絕大多數(shù)前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤治療， 夾閉率高， 本組患者均成功夾閉， 未見(jiàn)術(shù)中死亡病例。但需注意的是， 不同患者預(yù)后存在較大差異， 部分患者可在術(shù)中發(fā)生破裂， 本組患者出現(xiàn)11例術(shù)中破裂。腦動(dòng)脈瘤破裂與瘤體大小、分布與類(lèi)型明確相關(guān)， 有報(bào)道稱囊狀動(dòng)脈瘤易破裂出血， 術(shù)前完成輔助檢查非常必要， DSA、CTA鑒別診斷動(dòng)脈瘤效果較高。此外， 情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)也可能誘使動(dòng)脈瘤破裂， 故對(duì)于入院患者， 需做好術(shù)前準(zhǔn)備， 積極用藥降壓、鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜， 做好護(hù)理干預(yù)[3]。部分患者有嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀表現(xiàn)， 可能與瘤體脆性較強(qiáng)有關(guān)， 治療時(shí)需慎重[4]。研究顯示， 患者臨床預(yù)后與蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)密切相關(guān)， 故在動(dòng)脈瘤初次破裂前應(yīng)及早處置， 避免復(fù)發(fā)， 有助于改善患者預(yù)后[5]。從隨訪結(jié)果來(lái)看， 多數(shù)患者癥狀得到明顯改善， 且未見(jiàn)復(fù)發(fā)， 夾閉客觀上阻斷了動(dòng)脈瘤血供， 可有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血。

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[收稿日期：2015-09-21]