鄭頌耀

（惠陽(yáng)正骨醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211）

YamanoⅠ型斷指再植通血失敗病例導(dǎo)致背側(cè)甲床遠(yuǎn)端部分缺失，掌側(cè)軟組織缺失，指體短縮，指骨外露，殘留創(chuàng)面修復(fù)直接皮瓣處置并不少見(jiàn)。目前顯微外科技術(shù)提供不少便利，足趾部甲瓣修飾性再造適應(yīng)證較佳[1]，但需要精湛的顯微技術(shù)，達(dá)到術(shù)后逼真修復(fù)效果。由于溝通問(wèn)題及患者意愿，患者一般都拒絕再造重建，甚至要求短縮、簡(jiǎn)單創(chuàng)面處理。對(duì)于甲根部健全存留患者，甲遠(yuǎn)端甲床部分缺失，鄭頌耀等[2]應(yīng)用皮下筋膜覆蓋甲床遠(yuǎn)端創(chuàng)面，后續(xù)甲床生長(zhǎng)情況良好。為此，我院于2020年4月-12月應(yīng)用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復(fù)YamanoⅠ型[3]斷指再植通血失敗病例，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡25～45歲，平均35歲。指別：示指3例，中指6例，環(huán)指2例，小指1例。部位：手指末節(jié)掌側(cè)中段以遠(yuǎn)，末節(jié)背側(cè)為甲質(zhì)或甲根部健全伴遠(yuǎn)端甲床部分缺失，指骨裸露。均為YamanoⅠ型斷指急診行再植通血失敗病例，致傷原因：機(jī)器擠軋傷4例，機(jī)器皮帶絞傷5例，機(jī)器或重物壓砸傷3例。甲根部或甲基質(zhì)缺失及無(wú)健全甲根殘留病例不納入本研究。受傷至手術(shù)修復(fù)時(shí)間5～20 h，平均8 h，均采用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復(fù)[4]。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在腕部神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。上臂備好止血帶，在指根部行橡皮條止血完成。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，肉眼下修剪創(chuàng)面皮緣，清除可見(jiàn)異物組織，不短縮骨折斷端，常規(guī)在顯微鏡下二次清創(chuàng)并標(biāo)記血管、神經(jīng)組織，骨折整復(fù)后斷端用0.8 mm克氏針固定。YamanoⅠ型斷指中11例（其中1例無(wú)可吻合血管）在吻合動(dòng)脈通血后觀察血運(yùn)25～45 min，在通血失敗病例中，檢查吻合口端，肝素鈉生理鹽水沖洗吻合處，管腔通暢無(wú)堵塞，考慮斷指內(nèi)部微循環(huán)破壞嚴(yán)重，予剔除掌側(cè)皮膚組織，僅留部分皮下筋膜組織并保留已接合神經(jīng)組織，用7/0可吸收線稀疏間斷縫合數(shù)針，甲床處同樣用7/0可吸收線縫合。測(cè)量掌側(cè)創(chuàng)面及背側(cè)甲床區(qū)大小，在相鄰指別上用醫(yī)用記號(hào)筆描畫(huà)皮瓣及皮下筋膜大小。

首先切開(kāi)蒂部對(duì)側(cè)皮緣，小心掀起然后切開(kāi)近端皮緣尋找指背側(cè)神經(jīng)，細(xì)致分離并預(yù)留5.0 mm備用，盡可能讓深筋膜層留置在中節(jié)伸肌腱裝置中不予破壞，繼續(xù)分離至遠(yuǎn)端鄰近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處。適當(dāng)切開(kāi)遠(yuǎn)端皮緣深處，盡可能在淺筋膜層剝離皮下筋膜瓣組織，攜帶切取足夠的皮下筋膜組織，斷續(xù)分離至蒂部。皮瓣及筋膜翻轉(zhuǎn)至創(chuàng)面用6/0尼龍線間斷縫合固定，不宜過(guò)緊。在顯微鏡下，背側(cè)神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)殘端用9/0線接合，斷指以遠(yuǎn)甲床區(qū)用皮下筋膜覆蓋并用7/0可吸收線間斷縫合固定并縫合皮瓣皮緣。皮瓣供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)皮片，適當(dāng)修薄，游離植皮縫合時(shí)適當(dāng)調(diào)整張力，未行加壓打包。松開(kāi)橡皮止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)及皮下筋膜滲血情況，血運(yùn)良好，徹底用生理鹽水紗塊止血滿意后，皮下筋膜瓣處用油紗覆蓋，甲床用油紗覆蓋，各指之間用干紗塊適當(dāng)隔開(kāi)，多層紗塊保護(hù)包扎并石膏托支具制動(dòng)。

術(shù)后無(wú)需臥床，適當(dāng)抬高患肢、保暖；24 h內(nèi)抗炎治療，7 d內(nèi)適當(dāng)使用丹參多酚及維生素C藥物治療；術(shù)后3 d每日換藥，觀察皮瓣蒂部扭曲程度，皮瓣皮溫、張力、皮色、毛細(xì)血管反應(yīng)情況，根據(jù)觀察結(jié)果對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣及皮下筋膜瓣全部成活，植皮區(qū)皮片成活良好。3周行鄰指皮瓣二次斷蒂，6周內(nèi)取出克氏針。針對(duì)性制定康復(fù)方案，術(shù)后10 d皮片成活后，適當(dāng)主動(dòng)屈伸指體，斷蒂后予指體各關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)障礙問(wèn)題。皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性適中、外形飽滿，皮下筋膜后期菲薄，指甲順利生長(zhǎng)覆蓋，無(wú)嵌甲、勾甲及疼痛等問(wèn)題。手指功能恢復(fù)滿意。隨訪時(shí)間8～40周，平均19周，末次隨訪時(shí)皮瓣質(zhì)地柔軟，背側(cè)甲床正常生長(zhǎng)，指體外觀無(wú)臃腫，皮瓣膚色色素沉著輕，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)5～12 mm，平均8 mm。手指功能根據(jù)總活動(dòng)度（TAM）法評(píng)定均為優(yōu)。皮瓣供區(qū)植皮皮片成活良好，輕度瘢痕，輕度局部色差。

典型病例：患者1男，36歲，因機(jī)器絞軋致右手示指末節(jié)甲中段斜行離斷5.5 h入院。離斷體掌側(cè)軟組織部分缺失，殘留部分指骨、甲床及皮下筋膜組織塊。急診入院完善相關(guān)檢查后將離斷組織塊（無(wú)可吻合血管）原位回植形成創(chuàng)面。根據(jù)示指掌側(cè)創(chuàng)面大小及背側(cè)甲床組織塊大小，切開(kāi)中指中節(jié)背側(cè)、尺側(cè)皮瓣及近端皮緣，探查指背神經(jīng)預(yù)留5.0 mm后切斷備用，銳性分離保全腱周膜，遠(yuǎn)端切開(kāi)表皮銳性分離皮下組織瓣，橈側(cè)為蒂部，翻轉(zhuǎn)皮瓣，電子顯微鏡下9/0線接合神經(jīng)，7/0線縫合創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)前臂取皮植皮，植皮區(qū)未行局部加壓打包。3周行鄰指帶蒂皮瓣二次斷蒂術(shù)，6周拔除克氏針（圖1-8）。

圖1 離斷組織創(chuàng)面情況

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 術(shù)后12 d皮瓣成活

圖5 術(shù)后6周X線片

圖6 術(shù)后32周隨訪背側(cè)

圖7 術(shù)后32周隨訪掌側(cè)

圖8 術(shù)后32周指甲情況

患者2女，38歲，因機(jī)器擠軋致右手中指末節(jié)甲中段斜行離斷6.5h入院。離斷體掌側(cè)軟組織與碎骨、甲床分離，創(chuàng)面中度污染。急診入院完善相關(guān)檢查后將離斷指體在電子顯微鏡下清創(chuàng)并標(biāo)識(shí)動(dòng)脈1根、神經(jīng)1根，近端創(chuàng)面清創(chuàng)，0.1%新潔爾滅局部浸泡30 min，0.8 mm克氏針固定骨折斷端，12/0線吻合動(dòng)脈4針，9/0線接合神經(jīng)1根，觀察30 min指端張力低，皮色蒼白，皮緣無(wú)滲血，予剔除離斷體皮膚后7/0線間斷縫合皮下組織及背側(cè)甲床組織，原位回植形成創(chuàng)面。根據(jù)中指掌側(cè)創(chuàng)面大小及背側(cè)甲床組織塊大小，切開(kāi)環(huán)指中節(jié)背側(cè)尺側(cè)皮瓣及近端皮緣，探查指背神經(jīng)預(yù)留5.0 mm后切斷備用，銳性分離保全腱周膜，遠(yuǎn)端切開(kāi)表皮銳性分離皮下組織瓣，橈側(cè)為蒂部，翻轉(zhuǎn)皮瓣，在電子顯微鏡下9/0線接合神經(jīng)，7/0線縫合創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)由前臂取皮游離植皮，植皮未行加壓打包。3周行鄰指帶蒂皮瓣二次斷蒂術(shù)，6周拔除克氏針（圖9-14）。

圖9 離斷組織創(chuàng)面情況

圖10 皮瓣設(shè)計(jì)

圖11 術(shù)后皮瓣成活

圖12 術(shù)后24周隨訪背側(cè)

圖13 術(shù)后24周隨訪掌側(cè)

圖14 術(shù)后24周指甲情況

3 討論

YamanoⅠ型斷指再植后通血不成功時(shí)，常選擇棄除斷指，導(dǎo)致殘指短縮甚至殘缺，影響手部外觀及功能，后期需選擇修飾性再造，讓殘棄廢指重新利用是醫(yī)生及患者的共同愿望。既往有作者利用通血不成功的廢棄指的皮下筋膜覆蓋部分甲床缺失，盡可能地保留了患指長(zhǎng)度及良好外觀，尤其是指端處的掌側(cè)軟組織缺損，指背側(cè)甲根健全伴遠(yuǎn)端甲床缺損的創(chuàng)面，皮下筋膜容易翻轉(zhuǎn)，也容易獲得，可獲得意想不到的效果。

受此啟發(fā)[5]：即可以在健全甲根部或甲基質(zhì)存留的YamanoⅠ型斷指中運(yùn)用安全有效的鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復(fù)此類創(chuàng)面，或甲基質(zhì)健全的末節(jié)脫套樣創(chuàng)面缺損，背側(cè)皮下筋膜瓣修復(fù)甲床區(qū)，指甲順利生長(zhǎng)，獲得良好外形。應(yīng)用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣的方法可讓YamanoⅠ型斷指再植無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)提高保指率[6]。

3.1 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴本組通過(guò)鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜修復(fù)創(chuàng)面，血供可靠，因蒂部相連生理性皮瓣，皮下筋膜瓣組織量小，容易成活；⑵保留斷指的皮下相關(guān)組織，讓較薄的指背皮膚修復(fù)掌側(cè)創(chuàng)面增加組織量，增加指體飽滿度，保留皮下組織殘留神經(jīng)與指體殘端神經(jīng)接合，更好恢復(fù)深部感覺(jué)功能[7]；⑶鄰指皮瓣內(nèi)攜帶指背神經(jīng)與指神經(jīng)殘端接合，恢復(fù)皮瓣感覺(jué)功能；⑷皮下筋膜瓣覆蓋甲床區(qū)，保護(hù)離斷甲床組織同時(shí)帶來(lái)新的血管再生，提供營(yíng)養(yǎng)，反供斷端骨折，促進(jìn)骨愈合；⑸鄰指皮瓣嵌合皮下筋膜瓣無(wú)需吻合血管，減少手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間；⑹皮下筋膜瓣翻轉(zhuǎn)不容易卡壓血供。

缺點(diǎn)：⑴皮瓣供區(qū)指背需游離植皮，后期瘢痕組織量增加，早期皮片成活后飽滿度欠佳，遠(yuǎn)期色差存在；⑵鄰指皮瓣相連需二次斷蒂，增加手術(shù)次數(shù)；⑶鄰指皮瓣相連增加換藥不便，尤其皮下筋膜需適當(dāng)油紗保護(hù)，否則筋膜干性壞死，甚至帶來(lái)骨外露；⑷鄰指皮瓣蒂部容易褶皺，褶皺處皮膚保護(hù)不佳容易潰爛；⑸保留斷指皮下相關(guān)組織，增加覆蓋組織量，增大皮瓣切取量，造成一定難度；⑹接合神經(jīng)需要具備顯微外科技術(shù)操作能力；⑺避免蒂部扭曲，需額外切取適當(dāng)長(zhǎng)度蒂部，增加操作難度；⑻皮下筋膜瓣皮下切取難度大不易操作；⑼皮下筋膜瓣換藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[8]。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

⑴手術(shù)切取皮瓣時(shí)需盡可能保全腱周膜，切取深度層面為深筋膜上層，更有利于提供良好血供，營(yíng)養(yǎng)皮片，保證皮片順利成活及減輕粘連程度，減輕瘢痕增生，減輕后期色差、色素沉著；⑵皮片縫合安置時(shí)調(diào)整好張力，減少加壓打包壓迫，使術(shù)后外觀更佳；⑶皮下筋膜切取時(shí)需助手密切配合，增加手術(shù)視野，有利方便切取。切取層面需把握精準(zhǔn)，必要時(shí)可斜行切開(kāi)皮膚淺筋膜上層，有利于顯露；⑷骨折斷端盡可能減少短縮，能達(dá)到徹底清創(chuàng)為目的即可；⑸皮瓣內(nèi)神經(jīng)及斷指內(nèi)神經(jīng)盡可能與殘端指神經(jīng)接合，恢復(fù)感覺(jué)功能，避免后期因感覺(jué)障礙帶來(lái)二次傷害；⑹皮下筋膜覆蓋區(qū)用可吸收線縫合減少拆線困難，后期筋膜組織無(wú)臃腫貼合性良好，指甲順利生長(zhǎng)，不嵌甲、勾甲，甲下貼合性良好，不造成甲下翹起或清潔困難；⑺皮下筋膜瓣處需油紗保護(hù)，保濕，不適于整塊油紗覆蓋，需多塊、小塊分開(kāi)覆蓋，有利局部貼合及滲出，起到更好保護(hù)作用。

應(yīng)用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復(fù)YamanoⅠ型斷指再植通血失敗病例，易切取、安全性高、可操作性強(qiáng)，能有效保留指體長(zhǎng)度及良好指甲外觀，療效確切，但需長(zhǎng)期更多有效臨床病例支持。