任洪軍，李斌，趙占衛(wèi)

（1.北京水利醫(yī)院 手外科，北京 100036；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

軟組織惡性腫瘤雖屬于臨床上發(fā)病率較低的一種惡性腫瘤，其常見(jiàn)腫瘤類型主要包括皮膚鱗狀細(xì)胞癌、皮膚惡性黑色素瘤、上皮樣肉瘤、滑膜肉瘤以及透明細(xì)胞肉瘤等，但目前臨床上往往需要采取手術(shù)切除腫瘤原發(fā)病灶及其周圍1～3 cm皮膚、皮下組織，包括肌腱甚至骨膜等組織進(jìn)行治療。切除后常導(dǎo)致軟組織缺損，并且無(wú)法直接閉合創(chuàng)面，需要進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋手術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的修復(fù)治療[1]。股前外側(cè)穿支皮瓣作為臨床上皮瓣的常規(guī)選擇供區(qū)，該區(qū)域皮瓣可選擇面積大、彈性好、血管蒂解剖相對(duì)恒定、蒂長(zhǎng)且管徑粗、血供充分，有利于創(chuàng)面修復(fù)，且皮瓣切除后基本不影響下肢功能，易于被患者接受[2]。該皮瓣又可根據(jù)自身供血方式可分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣[3]。以往臨床研究數(shù)據(jù)報(bào)道游離皮瓣移植手術(shù)成功率可達(dá)90%～95%，帶蒂皮瓣因不吻合血管，很少出現(xiàn)壞死，但目前臨床上對(duì)于骨與軟組織惡性腫瘤切除后創(chuàng)面缺損覆蓋選擇何種皮瓣尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，也未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。為進(jìn)一步探討上述兩種皮瓣的臨床療效，本研究將以我院骨與軟組織惡性腫瘤切除后創(chuàng)面缺損患者為研究對(duì)象，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017年1月-2020年12月收治的20例軟組織惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面缺損患者為研究對(duì)象，根據(jù)皮瓣手術(shù)方式分為股前外側(cè)穿支游離皮瓣組（14例）和股前外側(cè)穿支帶蒂皮瓣組（6例）。腫瘤類型包括皮膚惡性黑色素瘤、皮膚鱗狀細(xì)胞癌、隆突性皮膚纖維肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤、未分化多形性肉瘤，分別有3例、4例、2例、6例和5例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型以及腫瘤分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均經(jīng)病理活檢診斷為軟組織惡性腫瘤[5]；⑵患者均行CT或MRI等檢查并進(jìn)行腫瘤評(píng)估，且均接受計(jì)劃的腫瘤廣泛切除術(shù)；⑶所有患者均在切除術(shù)后進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療；⑷簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴已出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移；⑵惡性腫瘤對(duì)神經(jīng)或大血管產(chǎn)生浸潤(rùn)或嚴(yán)重壓迫；⑶合并嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎等臟器功能障礙或其他部位惡性腫瘤；⑷經(jīng)評(píng)估確認(rèn)無(wú)法耐受手術(shù)治療；⑸存在皮瓣切取和移植困難。

1.2 手術(shù)方法

原發(fā)病灶處理：術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查及活檢病理結(jié)果設(shè)計(jì)切除范圍，術(shù)中由腫瘤?？漆t(yī)師按術(shù)前設(shè)計(jì)實(shí)施腫瘤廣泛切除，多點(diǎn)冰凍病理確定切緣陰性。切除手術(shù)完成后由顯微外科醫(yī)師根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行皮瓣的重建修復(fù)。

游離皮瓣組：采取游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療，術(shù)前使用多普勒超聲確定穿支位置，根據(jù)患者腫瘤切除后皮膚缺損面積確定股前外側(cè)穿支皮瓣切取面積；常規(guī)切取皮瓣，根據(jù)受區(qū)情況游離充分長(zhǎng)度的血管蒂，確認(rèn)皮瓣血供滿意后，完成供區(qū)的皮瓣切取，并對(duì)供區(qū)進(jìn)行直接縫合或植皮覆蓋。將切取的皮瓣植入受區(qū)皮膚缺損處并進(jìn)行縫合，顯微鏡下吻合動(dòng)靜脈，術(shù)畢觀察血運(yùn)30 min。術(shù)后給予常規(guī)臥床制動(dòng)、抗感染、解痙、抗凝治療。

帶蒂皮瓣組：采取股前外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)治療，術(shù)前使用多普勒超聲確定穿支位置，根據(jù)患者腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損面積確定股前外側(cè)皮瓣切取面積；常規(guī)切取皮瓣，順行轉(zhuǎn)位時(shí)，向近端顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支至其起始部位并作為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，逆行轉(zhuǎn)位時(shí)，向遠(yuǎn)端游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支至足夠長(zhǎng)度，進(jìn)行夾閉實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)僅蒂部供血時(shí)皮瓣周緣滲血表現(xiàn)活躍后對(duì)皮瓣進(jìn)行明道轉(zhuǎn)移，再次觀察皮瓣周緣血運(yùn)無(wú)障礙后間斷縫合，放置引流管。對(duì)供區(qū)進(jìn)行切口一期縫合或植皮，術(shù)畢觀察血運(yùn)30 min，給予常規(guī)抗感染治療（圖1-6）。

圖1 腹部惡性腫瘤

圖2 腫瘤切除術(shù)后，皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 股前外側(cè)穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖4 左足背惡性腫瘤

圖5 腫瘤切除術(shù)后，足背軟組織缺損

圖6 股前外側(cè)穿著皮瓣游離移植修復(fù)

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴比較兩組圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、皮瓣切取面積以及皮瓣愈合時(shí)間。

⑵比較兩組術(shù)后臨床療效：術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行隨訪，記錄所有患者皮瓣顏色、質(zhì)地和成活情況，分為優(yōu)、良、差[6]。其中優(yōu)：受區(qū)皮瓣全部成活且受區(qū)外形和功能均恢復(fù)良好；良：受區(qū)皮瓣與周圍皮膚存在較小差異，且經(jīng)換藥處理后一期愈合，受區(qū)外形和功能明顯好轉(zhuǎn)；差：部分皮瓣壞死，且皮瓣與周圍皮膚顏色質(zhì)地有明顯差異。臨床效果：優(yōu)良率%=(優(yōu)+良)例數(shù)／總例數(shù)×100%。

⑶記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括血腫、感染、皮膚壞死以及靜脈回流障礙等。

⑷記錄并比較兩組術(shù)后供區(qū)恢復(fù)情況：包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(n，%）表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

本組帶蒂皮瓣組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著少于游離皮瓣組（P＜0.05），但兩組皮瓣愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1，P＞0.05）。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 皮瓣愈合時(shí)間（d）游離皮瓣組 14 302.69±15.72 16.21±3.17帶蒂皮瓣組 6 215.32±12.47 15.68±3.02 t值 - 13.237 0.354 P值 - ＜0.001 0.727

2.2 兩組臨床療效比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，游離皮瓣組一次性皮瓣移植成活率為 100.00%（14/14）與帶蒂皮瓣組 100%（6/6）相同（表 2，P＞0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（±s）

表2 兩組臨床療效比較（±s）

組別 例數(shù) 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率（%）游離皮瓣組 14 11（78.57） 3（21.43） 0（0.00） 14（100.00）帶蒂皮瓣組 6 4（66.67） 2（33.33） 0（0.00） 6（100.00）P值 1.002

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

帶蒂皮瓣組術(shù)后發(fā)生1例靜脈回流障礙，游離皮瓣組無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但差異對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3，P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

2.4 術(shù)后供區(qū)恢復(fù)情況比較

兩組股前外側(cè)區(qū)均完成I期愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，經(jīng)1～3周換藥處理后傷口逐漸愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組供區(qū)的股前外側(cè)區(qū)下肢均可正常負(fù)重行走，未出現(xiàn)任何功能障礙。

3 討論

股前外側(cè)皮瓣移植已被臨床廣泛應(yīng)用于上下肢、會(huì)陰、腹部以及頭面部的皮膚軟組織缺損覆蓋和修復(fù)治療，且取得了滿意的臨床療效，主要與股前外側(cè)穿支皮瓣具有切取面積大、血管蒂長(zhǎng)、血管直徑大、解剖結(jié)構(gòu)清晰導(dǎo)致解剖變異可控等優(yōu)勢(shì)密切相關(guān)。同時(shí)，股前外側(cè)皮瓣定位方便、分型明確，非常有利于受區(qū)的血管吻合，靜脈回流性佳，進(jìn)而可以有效促進(jìn)皮瓣愈合[7]。除此之外，供區(qū)位于大腿位置，具有較強(qiáng)的隱蔽性，術(shù)后對(duì)供區(qū)的美觀影響程度較小，且不需要進(jìn)行二次植皮即可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供區(qū)的感覺(jué)和功能[8]。目前臨床上對(duì)于游離或帶蒂皮瓣的選擇仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同皮瓣技術(shù)對(duì)不同患者術(shù)后功能的恢復(fù)情況也存在不同差異，因此探討合理的供區(qū)皮瓣選擇具有重要意義。

皮瓣安全性方面，普遍認(rèn)為帶蒂皮瓣安全性要高于游離皮瓣，游離皮瓣約5%的壞死率被眾多經(jīng)驗(yàn)豐富的顯微外科醫(yī)師所接受。本研究中兩組病例皮瓣成活率均達(dá)到100%，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，同時(shí)也在一定程度說(shuō)明，在熟練的血管吻合技術(shù)、嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)等措施保障下，血管的吻合并不會(huì)造成皮瓣成活率的顯著變化。

帶蒂皮瓣修復(fù)過(guò)程中皮瓣蒂部一般較為寬大，皮瓣旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)具有一定難度，故容易導(dǎo)致供區(qū)皮瓣與受區(qū)無(wú)法低張力縫合，進(jìn)而影響缺損部位的血運(yùn)重建效果和皮瓣成活率，特別是在逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，容易發(fā)生靜脈回流障礙、皮膚壞死等并發(fā)癥[9]，本研究中有一例帶蒂皮瓣術(shù)后出現(xiàn)了靜脈回流障礙，經(jīng)過(guò)保守治療有所好轉(zhuǎn)。

手術(shù)時(shí)間方面，游離皮瓣和帶蒂皮瓣在前期的設(shè)計(jì)和血管顯露方面操作基本一致，而游離皮瓣增加了血管吻合的步驟，手術(shù)時(shí)間較帶蒂皮瓣更長(zhǎng)，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的增加并未導(dǎo)致并發(fā)癥的增加。兩組患者股前外側(cè)供區(qū)均完成I期愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，經(jīng)1～3周換藥處理后傷口基本完全愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組供區(qū)的股前外側(cè)區(qū)下肢均可正常負(fù)重行走，未出現(xiàn)任何功能障礙。說(shuō)明股前外側(cè)穿支皮瓣作為一種供區(qū)選擇較佳的皮瓣，可以有效覆蓋骨與軟組織惡性腫瘤切除術(shù)后的創(chuàng)面，整體修復(fù)效果較佳，且不會(huì)影響供區(qū)的感覺(jué)和功能。由于在切取過(guò)程中保留了大腿的主要血管和股神經(jīng)及股外側(cè)肌，更易于術(shù)后恢復(fù)[10]。

但在手術(shù)過(guò)程中，不管采用何種皮瓣修復(fù)技術(shù)，應(yīng)注意術(shù)前充分進(jìn)行受區(qū)處理，并需要利用多普勒血流探測(cè)儀對(duì)供區(qū)皮瓣的穿支血管位置進(jìn)行確定，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照顯微外科操作技術(shù)進(jìn)行皮瓣移植；手術(shù)結(jié)束后應(yīng)密切關(guān)注患者受區(qū)皮瓣的血運(yùn)重建和血運(yùn)恢復(fù)情況，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)對(duì)癥處理，以控制并發(fā)癥嚴(yán)重程度和提高皮瓣成活率[11]。本研究證實(shí)，游離皮瓣和帶蒂皮瓣只要可以合理覆蓋創(chuàng)面，且供區(qū)瘢痕保持盡可能小且隱蔽，均屬于合理的皮瓣設(shè)計(jì)。然而，有些部位的皮膚軟組織缺損是無(wú)法通過(guò)帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)的，在應(yīng)用廣泛性方面，帶蒂皮瓣是要遠(yuǎn)低于游離皮瓣的，在皮瓣技術(shù)選擇時(shí)，應(yīng)對(duì)患者受區(qū)病變和創(chuàng)面缺損情況進(jìn)行充分評(píng)估，綜合考慮選擇合理的皮瓣設(shè)計(jì)。

綜上，股前外側(cè)游離穿支皮瓣和帶蒂皮瓣均可修復(fù)軟組織惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面缺損，成活率高，并發(fā)癥率低，臨床療效滿意。但在應(yīng)用廣泛性方面，游離皮瓣優(yōu)于帶蒂皮瓣。