郭科委 朱勛兵 袁伶俐 韓俊柱 張仲傳 徐文弟

骨科創(chuàng)面分為感染性創(chuàng)面和非感染性創(chuàng)面，創(chuàng)面感染是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，如果不能妥善處理，會(huì)影響創(chuàng)面愈合；如果感染發(fā)生在術(shù)后，還可能會(huì)引起內(nèi)置物感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。有研究表明，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)在處理各種難治性創(chuàng)面中有較好的治療效果[1]。臨床發(fā)現(xiàn)使用VSD治療過程中會(huì)對(duì)創(chuàng)面形成封閉環(huán)境，創(chuàng)面相對(duì)缺氧，易導(dǎo)致厭氧菌感染。近年來國(guó)內(nèi)外有使用銀離子敷料(或沖洗液)用于感染性創(chuàng)面的報(bào)道[2]。我們對(duì)VSD聯(lián)合銀離子敷料治療骨科感染性創(chuàng)面的療效進(jìn)行觀察。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年10月～2021年6月收治的感染性創(chuàng)面病人30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將30例病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各15例。兩組病人性別、年齡、創(chuàng)面部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人性別、年齡、創(chuàng)面部位比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折GustiloⅢ型創(chuàng)面；(2)內(nèi)固定術(shù)后中期感染(術(shù)后2～10周)創(chuàng)面；(3)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性；(4)病人依從性良好；(5)對(duì)本研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)銀離子敷料過敏；創(chuàng)面存在活動(dòng)性出血；創(chuàng)面為癌性潰瘍；凝血功能異常；創(chuàng)面存在氣性壞疽；厭氧菌感染創(chuàng)面。

二、方法

1.治療方法：選取符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的感染性創(chuàng)面(圖1)，治療前對(duì)所有病例進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。(1)實(shí)驗(yàn)組：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，裁剪適宜的VSD泡沫敷料，與對(duì)照組不同的是在覆蓋VSD泡沫敷料前，于泡沫材料和創(chuàng)面間墊裹適宜大小的銀離子敷料(圖2)，然后將泡沫敷料覆蓋在創(chuàng)面，敷料不超過創(chuàng)面周圍2 cm，保持創(chuàng)周清潔干燥，用生物半透膜將泡沫敷料進(jìn)行封閉，連接引流管(圖3)，用生理鹽水持續(xù)緩慢滴注，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并予以負(fù)壓吸引，負(fù)壓保持-125至-450 mmHg，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)持續(xù)吸引，48小時(shí)后間斷吸引。負(fù)壓調(diào)整時(shí)應(yīng)當(dāng)注意如病人年邁、消瘦、凝血功能較差時(shí)負(fù)壓應(yīng)由低到高逐漸增加，創(chuàng)面有持續(xù)滲出物時(shí)應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)壓時(shí)間。(2)對(duì)照組：?jiǎn)为?dú)使用VSD治療創(chuàng)面。

圖1 感染性創(chuàng)面

圖2 術(shù)中徹底清創(chuàng)，覆蓋銀離子敷料

圖3 泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，安裝VSD裝置

1周后去除VSD裝置，觀察創(chuàng)面一期愈合情況(圖4)，后期根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況行二期皮瓣或植皮術(shù)(圖5)。治療期間兩組病人均根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感抗生素進(jìn)行治療。

圖4 一期創(chuàng)面

圖5 二期皮瓣

2.觀察指標(biāo)：(1)肉芽組織覆蓋率：新生肉芽組織面積/創(chuàng)面總面積×100%，采用Image Pro Plus 6.0軟件對(duì)圖片進(jìn)行處理。細(xì)菌清除率：(治療前創(chuàng)面菌數(shù)落-治療后創(chuàng)面菌數(shù)落)/治療前創(chuàng)面菌數(shù)落，采用無菌操作，取約25 mm2肉芽組織進(jìn)行研磨，并用1 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后進(jìn)行平板接種，37 ℃培養(yǎng)1小時(shí)，計(jì)算菌落數(shù)量。(2)創(chuàng)面愈合時(shí)間：創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間。(3)治療有效率：(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。顯效，創(chuàng)面基本愈合，無明顯滲液；有效，分泌物較少，可見新鮮肉芽組織，創(chuàng)面面積減小；無效，創(chuàng)面面積無減小，皮膚壞死，創(chuàng)面分泌物增多，少見肉芽組織形成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組創(chuàng)面細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見表2。結(jié)果表明，治療1周后，實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.兩組創(chuàng)面治療結(jié)局比較見表3。結(jié)果表明，治療2周后，實(shí)驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組創(chuàng)面治療有效率比較

討論

VSD技術(shù)是以VSD材料及生物半透膜作為創(chuàng)面和外界的中介，將創(chuàng)面或體腔與外界隔絕，形成一個(gè)封閉的環(huán)境，并對(duì)其進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，及時(shí)引流出創(chuàng)面分泌物及壞死組織，其作用機(jī)制主要為：(1)徹底引流，減少毒素吸收；(2)促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)血液流速，改善創(chuàng)面血供；(3)減輕創(chuàng)周水腫；(4)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)；(5)機(jī)械牽拉作用，加快創(chuàng)面愈合[3]。如今已廣泛應(yīng)用于骨科、整形科、普外科、燒傷科等各種難治性創(chuàng)面的治療[4-5]。盡管VSD適應(yīng)證廣泛，臨床療效也已被證實(shí)，但臨床工作中仍發(fā)現(xiàn)其有許多不足之處：雖能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，但是抑菌能力有限，在使用VSD技術(shù)治療的病人創(chuàng)面上取分泌物培養(yǎng)常提示有包括金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌等感染[6]；在為創(chuàng)面提供封閉環(huán)境的同時(shí)，也為某些兼性需氧型細(xì)菌或者厭氧菌的生長(zhǎng)提供了條件。

近年來，隨著對(duì)醫(yī)用敷料要求的提高，各種載銀敷料應(yīng)運(yùn)而生[7]，銀離子在創(chuàng)面的治療方面取得很大進(jìn)展。有研究表明，銀離子具有良好的殺菌效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]。在此基礎(chǔ)上本研究將VSD聯(lián)合銀離子敷料用于治療骨科感染性創(chuàng)面，彌補(bǔ)了VSD技術(shù)的不足，擴(kuò)大其使用指征。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面細(xì)菌清除率高于對(duì)照組，這可能與銀離子的抗菌作用有關(guān)，銀離子敷料通過阻斷細(xì)菌DNA復(fù)制,破壞細(xì)菌的生化代謝,有效殺滅創(chuàng)面感染的致病菌[9]。此外，銀離子還具有較好的抗炎作用：銀離子能夠降低基質(zhì)金屬蛋白酶活性并增強(qiáng)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)某些炎癥因子(如TNF等)從而控制創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)[10]。本究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病人創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率高于對(duì)照組，且創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，這可能與銀離子的協(xié)同作用有關(guān)：銀離子可通過影響其他離子的吸收(鈣、鋅)，來調(diào)節(jié)金屬蛋白酶的水平從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。馬燕等[12]通過銀離子-聚酰胺紗布敷料覆蓋模型大鼠創(chuàng)面愈合的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)在聚酰胺紗布敷料中添加銀離子后能夠有效減少炎性介質(zhì)、疼痛介質(zhì)生成，緩解疼痛，刺激生成血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，提高創(chuàng)面愈合率。本究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，表明將VSD與銀離子敷料聯(lián)合應(yīng)用治療感染性創(chuàng)面時(shí)其療效好于單一使用VSD治療。但在使用銀離子作為治療手段時(shí)應(yīng)考慮到其重金屬毒性作用，其主要通過細(xì)胞凋亡引起細(xì)胞死亡。有文獻(xiàn)表明，當(dāng)載銀敷料中銀離子的濃度為(256.5±1.5)μg/ml～(271.5±1.3)μg/ml時(shí)能夠減少對(duì)細(xì)胞DNA的損傷[13]。另外，在使用VSD治療期間，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察封閉是否良好，VSD敷料有無塌陷，引流管是否通暢，負(fù)壓是否在規(guī)定范圍等問題。1周后去除VSD時(shí)注意將創(chuàng)面表面的銀離子敷料徹底清除，以免影響創(chuàng)面生長(zhǎng)。

綜上所述，應(yīng)用VSD聯(lián)合銀離子敷料治療骨科感染性創(chuàng)面，能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)肉芽組織生成，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床治療效果。由于本實(shí)驗(yàn)樣本量較少，且兩組病人由于敏感抗生素存在差異，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響。