向湘華，黃阿勇，黃秋萍，莊智勇，蔡金表，王道明

（1.福建省泉州市正骨醫(yī)院 手外科 福建 泉州 362000；2.藥劑科）

創(chuàng)面修復是手外科的基礎性工作，其中伴有骨質、肌腱、鋼板外露的創(chuàng)面基本需要采用皮瓣修復，皮瓣修復創(chuàng)面是臨床必需要掌握的技術。然而皮瓣修復創(chuàng)面的效果有好有壞，效果好的需要總結經驗，而效果不佳的更需要探討原因及分析對策，找出不足以增加經驗。本文對泉州市正骨醫(yī)院手外科2020年1月-2021年1月采用皮瓣修復效果不佳的14例進行總結，分析其原因并探討對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例；年齡21～58歲；致傷原因：木頭擊傷1例，機器軋傷5例（1例熱壓傷），交通事故傷1例，摔傷3例，機器絞傷3例，電鋸割傷1例；合并癥：合并拇指損傷1例，示指損傷1例，中指損傷1例，示中環(huán)指脫套傷1例；合并指骨骨質損傷5例；同肢小腿、足部開放性骨折5例；創(chuàng)面面積：2.0 cm×1.8 cm～13.0 cm×10.0 cm；急診手術5例，擇期手術9例。皮瓣類型：腹部帶蒂皮瓣3例、內踝上皮支皮瓣3例、腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣2例、指動脈皮瓣2例、骨間背動脈逆行島狀皮瓣1例、指背皮支皮瓣1例、第2掌背動脈皮瓣1例、游離腕橫紋皮瓣1例。

1.2 手術方法

麻醉方法：上肢采用臂叢神經阻滯麻醉+靜脈麻醉，下肢采用腰硬聯(lián)合麻醉+靜脈麻醉。

指動脈皮瓣：以指動脈為軸線及軸心血管，遠指間關節(jié)為旋轉點，以深筋膜淺面為切取面切取皮瓣。

掌背動脈皮瓣：于相應掌骨間隙背側設計皮瓣，以掌背動脈為軸心血管，以指蹼近端1.5 cm左右為蒂，保留0.8 cm寬的筋膜蒂。

指動脈皮支皮瓣：于近節(jié)一側偏背側設計皮瓣，以指側方正中為軸心線，以指固有動脈皮支為供血血管，于指動脈皮支發(fā)出點為旋轉點，蒂部帶0.8 cm左右筋膜。

內踝上皮支皮瓣：以內踝、跟腱中點與脛骨內側髁后側的連線為軸線，以內踝上5.0～7.0 cm內踝上皮支穿出點為旋轉點，以內踝上皮支為供血血管設計并分離皮瓣。

腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣：以外踝、跟腱中點與腘窩中點連線為軸線，以此點上5.0～7.0 cm腓動脈穿支為旋轉點，以腓動脈穿支為供血血管設計并分離皮瓣。

腹部帶蒂皮瓣：以左右下腹部前外側、腹股溝上方設計皮瓣，于深筋膜淺層分離皮瓣。如不帶軸心血管則寬長比不超1∶1.5，如帶軸心血管則無此限制。

游離腕橫紋皮瓣：以腕中紋橈側、橈骨莖突內側為旋轉點，以腕中紋上下各1.5 cm左右為皮瓣寬度，以橈骨莖突內側0.5 cm至舟骨結節(jié)尺側為血管走行線設計皮瓣，以橈動脈掌淺支腕橫紋支為供血血管。

骨間背動脈逆行島狀皮瓣：以尺骨莖突與肱骨外髁邊線為軸線，以尺骨莖突上5.0 cm為旋轉點設計并切取皮瓣。

1.3 術后處理

術后指動脈皮瓣未要求患者絕對臥床，可不使用罌粟堿、阿司匹林等抗凝藥物[1]，游離皮瓣術后按常規(guī)處理。術后根據(jù)辨證論治給予本院自制中藥竭七膠囊或化瘀膠囊口服。

1.4 皮瓣修復失敗的判斷原則

創(chuàng)面采用皮瓣修復，上肢術后12 d、下肢術后14 d拆線時皮瓣仍然有部分或全部壞死、創(chuàng)面仍然有部分外露，需要長時間換藥或再次手術，即皮瓣未能一期（上肢術后12 d、下肢術后14 d）愈合，皮瓣修復則判斷為失敗。

2 結果

本組9例皮瓣經多次換藥后，分別于術后2～5個月愈合；2例腹部帶蒂皮瓣修復失敗后采用指動脈皮支皮瓣修復及指骨短縮方法，已自愈；1例術后4個月余二次住院行分指及掌側重新植皮；1例內踝上皮支皮瓣術后邊緣部分壞死，術后2個月再次行左小腿擴創(chuàng)、皮瓣整形+局部皮瓣轉移修復+植皮術+骨水泥覆蓋，術后拆除骨水泥后內踝骨質外露，經5個月?lián)Q藥后創(chuàng)面有少許肉芽生長，再次入院行植皮術，術后所植皮片部分壞死，經2個月余換藥基本愈合；1例術后4個月復查皮瓣大部分壞死，再次住院采用腹部帶蒂皮瓣修復后創(chuàng)面愈合。

典型病例：患者1男，47歲，擠壓傷致右中環(huán)指疼痛出血5 h入院，急診行右中環(huán)指清創(chuàng)、中指游離皮片移植術+環(huán)指遠指間關節(jié)融合術+取髂骨植骨術+環(huán)指橈側指固有動脈皮支皮瓣修復術。術中環(huán)指見創(chuàng)面面積約2.0 cm×1.8 cm，創(chuàng)面遠端指腹軟組織挫傷，真皮層外露，但松止血帶真皮層滲血活躍（圖1）；術后1 d皮瓣及遠端指腹血運良好，出血較多（圖2）；術后42 d復查時皮瓣成活，但遠端指腹部份壞死（圖3）；術后3個多月復查時遠端指腹壞死組織基本愈合（圖4）。

圖1 術中創(chuàng)面

圖2 術后第1天皮瓣

圖3 術后42d皮瓣

圖4 術后3個月余復查

患者2男，46歲，熱壓傷致左示中指腫痛、發(fā)白3 h入院，急診行擴創(chuàng)+示指截指術；術后8 d行左中指擴創(chuàng)+腹部帶蒂皮瓣修復術。術后4 d皮瓣色紫，18 d后皮瓣壞死，再次行左中指指骨短縮+尺側指背皮支皮瓣修復術，術后皮瓣血運良好，術后1.5個月復查時皮瓣成活（圖5-8）。

圖5 術后4d皮瓣色紫

圖6 術后18d皮瓣壞死

圖7 另行皮支皮瓣修復術后

圖8 皮支皮瓣成活

3 討論

3.1 創(chuàng)面方面的因素

創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底，術者清創(chuàng)時未能徹底清除壞死及污染組織。本組中1例為指動脈皮支皮瓣，清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)傷口遠端表皮缺損，真皮層外露，創(chuàng)面處一側指固有動脈斷裂并缺損，另一側指固有動脈外露并挫傷，術中猶豫是否需要清除遠端真皮層外露組織，但松止血帶時真皮層滲血明顯故而未清除遠端組織，術后皮瓣血運良好，但慢慢出現(xiàn)遠端真皮層外露處皮膚壞死。雖然術中真皮層滲血明顯，但因為一側指固有動脈斷裂、另一側指固有動脈栓塞或縫住而無法向創(chuàng)面遠端指體提供足夠的血液，致遠端損傷處皮膚逐步壞死。解決方法為徹底清創(chuàng)[2]。

3.2 皮瓣血運方面的因素

筆者認為，皮瓣的構成需要由以下幾方面組成：⑴皮瓣需要有完整的真皮下血管網絡，此網絡是向皮瓣直接供血、提供物質交換的結構基礎，如果皮瓣的真皮下血管網被破壞，皮瓣最直接的供血網絡將被損傷，皮瓣將不可避免出現(xiàn)血運問題；⑵需要有明確的為皮瓣提供供血的動脈及回流的靜脈，即皮支、主干或知名血管，同時為皮瓣提供血供的動脈需要能提供皮瓣成活所需最低血量，負責回流的靜脈需要能完整地將輸入到皮瓣的血液回送至主干靜脈網，如此皮瓣則不會出現(xiàn)動脈供血、靜脈回流方面的問題；⑶為皮瓣供血的動靜脈與皮瓣的真皮下血管網之間需要有完整的血管鏈條，即皮支等供血動靜脈與真皮下血管網之間需要有完整的進入與回流通路，此通路不能被損傷或阻塞[3]。

3.3 皮瓣設計不合理

⑴皮瓣位置設計不當。1例腹部帶蒂設計蒂部位于同指同側腹部的外側而不是同側腹部的內側，術后因為上肢的體位，皮瓣在蒂部反折180°，致使蒂部處明顯受壓，術后逐步壞死。此例皮瓣壞死后再次手術通過患指皮支皮瓣解決。

⑵皮瓣設計方向與指體成角過大。1例腹部帶蒂皮瓣術中雖然將患指創(chuàng)面完整包裹于皮瓣內，但術后首次換藥時即發(fā)現(xiàn)患指遠端部分骨質外露于皮瓣外，考慮為皮瓣設計方向與指體方向成角較大，術中雖然勉強包裹住創(chuàng)面，但術后指體因活動等情況骨質頂出皮瓣縫合口而骨質外露，此例術后斷蒂時通過短縮骨質解決。但斷蒂時又因縫合過緊，致使皮瓣血運差，經長時間換藥愈合。腹部帶蒂等傳統(tǒng)皮瓣雖然操作較簡單，但皮瓣設計時仍有嚴格的要求，要盡量按照皮瓣軸心血管供血方向設計，皮瓣與創(chuàng)面軸線需在同一個方向，如不在同一方向則皮瓣要完整地包裹住創(chuàng)面，而不能術后即發(fā)生患指創(chuàng)面突破皮瓣外露的并發(fā)癥。術后皮瓣及蒂部應處在松弛體位[4]，不能讓皮瓣處于扭轉甚至180°反折的狀態(tài)，此舉必然對皮瓣血運造成影響。

⑶皮瓣長寬比設計不當。1例內踝上皮支皮瓣，雖然術中攜帶內踝上皮支，但設計成長寬比超長皮瓣，對皮瓣的血供造成明顯影響，術后皮瓣遠端壞死，經2個月?lián)Q藥后愈合。內踝上皮支皮瓣含有恒定的供血動靜脈[5]，術中只需要保護好此動靜脈，無需攜帶較寬的蒂部，較寬蒂部反而增加了皮瓣回流的風險。同時雖然皮瓣有恒定的供血動靜脈，但皮瓣長寬比仍然不宜過長，否則皮瓣遠端的供血壓力下降明顯，供血血壓不足，容易導致遠端缺血。

⑷皮瓣外形設計不當。1例內踝上皮支皮瓣，按創(chuàng)面形狀設計成“新月”狀，術后皮瓣遠端皮膚出現(xiàn)血運問題逐步壞死，歷時5個月?lián)Q藥方愈合。逆行島狀皮瓣一般設計成“水滴”狀或“網球拍”狀[6]，以利于向皮瓣遠端供血及遠端血液回流，“新月”狀的皮瓣違反了皮瓣形狀設計的原則。

⑸皮瓣選擇不當。1例足背缺損病例，創(chuàng)面基本是整個足背大小，采用腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復，術后皮瓣遠端及皮瓣外側部分壞死，歷時5個月?lián)Q藥創(chuàng)面才愈合。皮瓣修復創(chuàng)面，需要根據(jù)創(chuàng)面的面積來選擇合適的皮瓣，皮瓣的面積與創(chuàng)面的面積不相適應容易出現(xiàn)血運方面問題，此例筆者認為創(chuàng)面面積已經超過了腓腸神經營養(yǎng)皮瓣能夠修復的最大創(chuàng)面面積，采用游離股前外側皮瓣修復會更合適。

⑹皮瓣設計面積不當。1例腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣，切取皮瓣后即發(fā)現(xiàn)皮瓣面積不夠，未能完整覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面周緣部分外露甚至鋼板部分外露，術后皮瓣出現(xiàn)回流異常、邊緣部分血運差，加上未能覆蓋的創(chuàng)面，術后經4個月余換藥方愈合。解決方法筆者認為，修復手指等小皮瓣設計的面積宜比創(chuàng)面周緣大2.0 mm以上，而修復四肢等大皮瓣設計面積宜比創(chuàng)面大10%以上[3]，更不宜設計的皮瓣面積小于創(chuàng)面面積，此舉既可以防止皮瓣脂肪層過厚導致皮瓣切取后面積對于創(chuàng)面相對不足的缺點，也可以為術后腫脹提供一定的空間，減少術后靜脈回流異常發(fā)生的風險。如皮瓣面積小于創(chuàng)面面積，則皮瓣首先應覆蓋住骨質、肌腱等外露部位，而旁邊肉芽組織生長部位可采用皮片移植方法修復，不宜采取換藥愈合的方法。換藥雖然也能促使創(chuàng)面愈合，但治療周期長，失去了皮瓣手術的意義。

3.4 皮瓣切取未遵守微創(chuàng)操作原則

本組1例指固有動脈皮瓣，切取時損傷了皮瓣的入皮穿支，雖然帶入指固有動脈，但皮瓣供血明顯不足，術后出現(xiàn)動脈危象，雖經積極處理但緩解不明顯，術后7 d左右皮瓣色暗，14 d時皮瓣表皮色黑，但按壓質軟，經2個多月?lián)Q藥后表層壞死脫落而愈合。解決方法為術中要嚴格遵守微創(chuàng)操作的原則，不能一味追求手術的速度而忽略手術的精度。指固有動脈逆行島狀皮瓣雖然帶有指固有動脈，但其并不直接向皮瓣供血，而是通過其皮支向皮瓣供血[7]，如果將這些向皮瓣供血的皮支全部切斷，皮瓣的血運自然會受到影響。

3.5 對皮瓣修復距離、供血系統(tǒng)了解不充分

本組1例第2掌背動脈逆行島狀皮瓣，術者在分離至蒂部時皮瓣仍無法達到創(chuàng)面，遂繼續(xù)向遠端分離以指動脈近節(jié)中段背側支為蒂，在切取時未尋找到皮支血管及完整皮支鏈條，只攜帶1.0 cm左右蒂部，皮瓣血運不明確，故此例術后皮瓣遠端部分壞死，經2個月余換藥后愈合。筆者認為術者應對所要操作的皮瓣所能修復的最遠距離、血供要有一個明確的了解，避免術中皮瓣切取至蒂部后無法達到創(chuàng)面遠端。術中需要找尋到明確的供血動靜脈，如果術中不探尋皮支等供血系統(tǒng)，只想當然地帶入較寬蒂部，則有可能損傷皮支而發(fā)生某些皮瓣血運好、某些皮瓣血運不好的現(xiàn)象。

3.6 皮瓣縫合過緊

本組1例示中環(huán)小指脫套傷采用腹部帶蒂皮瓣修復，術后皮瓣血運良好，但斷蒂時術者在掌側植皮時采用加壓包扎方式，導致植皮與皮瓣縫合處張力過大，影響此處皮瓣血運，術后雖然第一次換藥時即拆除此處縫線，但此處皮瓣及植皮仍然壞死。

1例內踝上皮支皮瓣，帶有較大蒂部，切取后檢查血運良好，縫合時張力過大，術后皮瓣部分壞死。2個月再次行皮瓣整形+局部皮瓣轉移修復+植皮術+骨水泥覆蓋術，拆除骨水泥后內踝骨質外露，經5個月?lián)Q藥后創(chuàng)面有少許肉芽生長，再次行植皮術，術后皮片部分壞死。

1例骨間背側逆行島狀皮瓣，皮瓣切取時蒂部未帶皮膚而帶較寬皮下筋膜，皮瓣游離后供血較緩慢，考慮術中損傷血管鏈條或未探尋到骨間背動脈。縫合時在蒂部植皮，蒂部張力過大，術后第1天即發(fā)現(xiàn)皮瓣供血明顯不足，小切口放血滲血不明顯，拆除部分縫線等處理后血運有所好轉，但皮瓣仍壞死。因此，縫合時宜采用無張力縫合[8]，以保障皮瓣的供血壓力不受影響。

3.7 術后處理不當

⑴術后血痂形成未能及時清理，干燥的血痂附于傷口處，與覆蓋傷口的紗布等形成止血帶作用影響皮瓣的血運。1例游離腕橫紋皮瓣，術后換藥時血痂未能及時清除，干燥的血痂于傷口及皮瓣表面影響皮瓣的血運。同時該例皮瓣設計時皮瓣遠端位于腕遠橫紋處，切取范圍偏近端，進入皮瓣的皮支有被損傷可能，術后皮瓣真皮層部分壞死，經2個月余換藥后愈合。橈動脈掌淺支在舟骨結節(jié)附近發(fā)出恒定分支，因此腕橫紋皮瓣的軸線宜為中間橫紋處[9]，對于較寬的皮瓣，切取時可適當超過腕遠橫紋。

⑵術后皮瓣腫脹等原因加重了血運問題，1例指動脈逆行島狀皮瓣，術中血運良好，術后第一次換藥時發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端變紫、起水皰，未及時拆線，術后多次換藥均未行拆線等處理，后皮瓣變紫部分色黑壞死，出院后換藥2個月余才愈合。筆者認為，皮瓣術后宜及時換藥，如出血明顯需要清理血痂，換藥紗布宜松不宜緊[10]。發(fā)現(xiàn)皮瓣血運異常時宜及時通過拆線等方式解決，如拆線仍然不能解決，可以將皮瓣旋回原位待血運穩(wěn)定后再旋至供區(qū)縫合。也可以采用小切口放血等方式解決靜脈回流異常問題。