蘇 瑩，張 靜，李 乾，郝舒亭，陳立娥

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

喉癌是耳鼻喉科較為常見的惡性腫瘤疾病，臨床治療主要以手術(shù)治療為主[1]。術(shù)前均需以氣管切開作為前置手術(shù)，氣管切開術(shù)后不僅改變了患者氣道完整性，且削弱了黏膜纖毛運(yùn)動與腺體功能,降低呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動能力，導(dǎo)致分泌物潴留在下呼吸道不能被有效清除[2]。有研究指出，氣管切開后套管堵塞發(fā)生率為14%～43%[3]。有效的氣道濕化可以稀釋呼吸道分泌物，保持患者氣道通暢和濕潤，維持呼吸道的正常功能，預(yù)防發(fā)生肺部感染[4]。但有研究顯示，喉癌患者術(shù)后早期氣道濕化滿意率不足50%[5]。近年來，我科喉癌術(shù)后早期患者氣道濕化滿意率僅為65%～70%，濕化不足易使呼吸道分泌物黏稠不易清除，進(jìn)而形成痰痂堵塞呼吸道，引起患者呼吸不暢、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[6]。因此，提高喉癌患者術(shù)后早期氣道濕化滿意率是有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵護(hù)理措施。品管圈是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理工具，是由工作性質(zhì)相近或相同的人員，以自動、自發(fā)精神組成一個團(tuán)體，通過品質(zhì)管理和工具提高工作效率，達(dá)到改善工作質(zhì)量的目的[7]。近年來，品管圈活動在臨床護(hù)理管理中得到廣泛應(yīng)用，本研究對喉癌患者實施品管圈活動，提高了喉癌患者術(shù)后早期氣道濕化滿意率，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2020年8月31日我科收治的實施品管圈活動前的31例喉癌術(shù)后患者作為對照組；選取2020年12月1日～2021年3月31日我科收治的實施品管圈活動的33例喉癌術(shù)后患者作為實驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為喉癌并行喉切除及氣管切開術(shù)者；②具有正常的認(rèn)知能力，能夠簡單書寫及溝通；③知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并其他全身嚴(yán)重疾病者；②術(shù)前合并其他呼吸道病史者；③氣道先天發(fā)育畸形者。其中對照組男22例、女9例，年齡(66.78±5.08)歲；婚姻情況：未婚1例，已婚30例；受教育程度：小學(xué)及以下11例，初中13例，高中及中專5例，大專及以上2例；吸煙史：<10年10例，10～20年7例，>20年14例；飲酒史：<10年4例，10～20年10例，>20年14例；既往病史：糖尿病5例，高血壓8例，冠心病11例，合并兩種及以上7例。實驗組男19例、女14例，年齡(65.43±7.26)歲；受教育程度：小學(xué)及以下10例，初中15例，高中及中專5例，大專及以上3例；吸煙史：<10年7例，10～20年10例，>20年16例；飲酒史：<10年3例，10～20年8例，>20年22例；既往病史：糖尿病8例，高血壓10例，冠心病8例，合并兩種及以上7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，實驗組實施品管圈活動。

1.2.1 組建品管圈小組 根據(jù)自主、自發(fā)參與原則，由耳鼻喉科9名醫(yī)護(hù)人員(碩士研究生2名，本科7名)組成品管圈小組，護(hù)士長作為輔導(dǎo)員，通過投票確定圈名為“舒暢圈”。

1.2.2 主題選定 全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，提出科室現(xiàn)存的5個護(hù)理問題，按照5-3-1評分法，分別對上級重視程度、迫切性、可行性及圈能力4個維度進(jìn)行綜合評價，最終將“提高喉癌患者術(shù)后早期氣道濕化滿意率”作為本次活動主題。喉癌術(shù)后早期氣道濕化滿意率(%)=喉癌術(shù)后早期患者氣道濕化滿意人次/抽查喉癌術(shù)后早期患者氣道濕化總?cè)舜巍?00%。

1.2.3 擬定活動計劃 擬定活動時間為2020年4月1日～2021年3月31日，共12個月。按照PDCA步驟制定活動計劃表，并根據(jù)P(30%)、D(40%)、C(20%)、A(10%)進(jìn)行時間分配，各階段設(shè)有專門負(fù)責(zé)人，工作安排嚴(yán)格按活動計劃進(jìn)行，圈長及輔導(dǎo)員及時對活動進(jìn)度進(jìn)行督查，確保品管圈活動有序進(jìn)行。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 首先梳理科室目前的氣道濕化流程，并確定改善環(huán)節(jié)。設(shè)計喉癌患者術(shù)后早期氣道濕化滿意情況調(diào)查表，對2020年5月1日～8月31日喉癌術(shù)后患者早期的氣道濕化情況進(jìn)行查檢，其中喉癌術(shù)后患者共31例，濕化滿意22例，濕化不足6例，濕化過度3例，濕化滿意率為70.97%。以5W2H收集資料,繪制改善前柏拉圖(見圖1),根據(jù)80/20法則，確定改善重點(diǎn)為濕化量不足,濕化方式不合理及氣道評估不準(zhǔn)確。

圖1 喉癌術(shù)后氣道濕化滿意率低原因分析

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=70.97%+(29.03%×76.00%×73.4%)=87.16%，將本次品管圈活動目標(biāo)值設(shè)定為87.16%。

1.2.6 解析及要因，確定真因 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、物、環(huán)、法5個方面分別查找氣道濕化量不足、濕化方式不合理及氣道評估不準(zhǔn)確的相關(guān)因素，繪制魚骨圖(見圖2)。通過團(tuán)隊共識法進(jìn)行評價，確定8項要因：護(hù)士氣道護(hù)理相關(guān)知識不足、氣道濕化管理不規(guī)范、科室監(jiān)督評價不完善、缺乏濕化方式調(diào)整依據(jù)、氣道濕化液選擇不恰當(dāng)、缺乏濕化量選擇標(biāo)準(zhǔn)、氣道濕化方式不統(tǒng)一、缺乏氣道評估標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 喉癌術(shù)后早期氣道濕化滿意率低魚骨圖分析

1.2.7 真因驗證 依據(jù)“三現(xiàn)”原則進(jìn)行真因驗證，根據(jù)圈選出來的要因設(shè)計真因驗證查檢表，圈員通過對2020年9月4日～10月31日喉癌術(shù)后患者早期的氣道濕化情況進(jìn)行查檢。運(yùn)用真因驗證查檢表，勾選出引起濕化不滿意的相關(guān)要因，統(tǒng)計發(fā)生頻數(shù)，繪制真因驗證柏拉圖，根據(jù)80/20法則確定真因為：護(hù)士氣道護(hù)理相關(guān)知識不足、氣道濕化管理不規(guī)范及科室監(jiān)督評價不完善。

1.2.8 對策擬訂及實施 全體圈員針對真因采用頭腦風(fēng)暴法討論相關(guān)對策方案，應(yīng)用“5、3、1”評價方式，綜合考量每個對策的迫切性、重要性及圈能力，共確定13項有效對策，經(jīng)整合為3條對策。對策一：制定氣道護(hù)理專項培訓(xùn)計劃。①科室成立氣道?？浦R培訓(xùn)團(tuán)隊，以科主任、護(hù)士長為培訓(xùn)組長，N3級以上?？谱o(hù)士為組員，共同討論并制訂培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容。②理論重點(diǎn)包括喉癌的診斷、治療、人工氣道管理等相關(guān)知識。技能重點(diǎn)包括吸痰、叩背、有效咳嗽、霧化吸入等知識。③培訓(xùn)形式多樣化，采用理論授課、操作示范及情景模擬等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行考核。④對新入、轉(zhuǎn)科人員由氣道管理小組成員對其進(jìn)行“一對一”培訓(xùn)。⑤將氣道護(hù)理?？浦R納入科室分層次培訓(xùn)計劃，每季度培訓(xùn)考核1次。⑥護(hù)士長利用晨會時間進(jìn)行不定時提問，隨時查看護(hù)士?？浦R掌握程度。對策二：制訂標(biāo)準(zhǔn)化的氣道濕化流程。①氣道管理小組重新梳理、優(yōu)化氣道濕化流程，并對全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格按照氣道濕化流程進(jìn)行操作。②將濕化液由0.9%氯化鈉溶液調(diào)整為0.45%氯化鈉溶液，具體配置方法為在嚴(yán)格無菌操作下，按照1∶1的比例將0.9%氯化鈉注射液與滅菌注射用水相混合。有研究顯示，0.45%氯化鈉溶液屬于低滲溶液，吸入呼吸道后水分進(jìn)一步蒸發(fā)形成的滲透壓恰好符合生理需要，有利于保持呼吸道纖毛運(yùn)動活躍，不易形成痰痂或痰栓，濕化效果明顯優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液[8]。③濕化方式統(tǒng)一調(diào)整為間歇霧化吸入。2019年專家共識指出氣管切開患者首選霧化吸入[9]。蘇鑫陽等[10]對氧驅(qū)霧化吸入與持續(xù)滴注濕化進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)氧驅(qū)霧化吸入在預(yù)防痰痂形成，減少刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血等并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于持續(xù)氣道內(nèi)滴入的方式。因此喉癌患者術(shù)后即刻給予霧化吸入，每次濕化量為10 ml，氧流量6 L/min。濕化期間班班進(jìn)行評估，并根據(jù)濕化效果及時調(diào)整濕化頻次，如濕化不足，濕化頻次調(diào)整為1次/h，濕化過度則調(diào)整為4次/h。對策三：完善監(jiān)督評價機(jī)制。①科室組建氣道護(hù)理質(zhì)量管理控制小組，科護(hù)士長為組長，耳鼻喉?？谱o(hù)士及護(hù)理組長共5名。小組成員共同討論制定質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方式，質(zhì)控小組成員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。②患者術(shù)后1周每天檢查1次，至少有2名質(zhì)控員同時檢查，確保結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。③質(zhì)控小組成員通過現(xiàn)場檢查、隨機(jī)抽查、訪談患者及查閱病例的等多種方式進(jìn)行檢查并記錄結(jié)果。④每季度對質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，對指標(biāo)偏低的數(shù)據(jù)分析原因并制訂對策，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。⑤建立激勵機(jī)制，將氣道護(hù)理工作審核成績與績效、評優(yōu)掛鉤，提高護(hù)理人員工作積極性。

1.3 評價指標(biāo) 氣道濕化程度的判定標(biāo)準(zhǔn)[11]。①濕化滿意：患者呼吸通暢，血氧飽和度在95%以上；呼吸道分泌物稀薄，能順利引出或咳出；氣管套管內(nèi)無痰栓形成；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或痰鳴音。②濕化不足：患者煩躁不安，血氧飽和度下降至95%以下；呼吸道分泌物黏稠并伴有痰痂形成，不易引出或咳出；聽診氣管內(nèi)有干鳴音。③濕化過度：患者頻繁咳嗽，血氧飽和度下降至95%以下；呼吸道分泌物過分稀薄，需要不斷地進(jìn)行吸引；聽診氣管內(nèi)有大量痰鳴音。濕化不足或過度均定義為濕化不滿意。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 兩組氣道濕化滿意度比較 見表1。

表1 兩組氣道濕化滿意度比較(例)

2.1.2 目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率(%)=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(90.91%-70.97%)/(87.16%-70.97%)×100%=123.16%。進(jìn)步率(%)=(改善后-改善前)/改善前×100%=(90.91%-70.97%)/70.97%×100%=28.10%。

2.2 無形成果 品管圈活動開展后，護(hù)理人員的品管手法、工作積極性、團(tuán)隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力等方面均提高，見圖3。

圖3 無形成果雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 通過本次品管圈活動，完成了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書4項。標(biāo)準(zhǔn)化一：氣道護(hù)理理論、操作課程標(biāo)準(zhǔn)化；標(biāo)準(zhǔn)化二：霧化器消毒管理標(biāo)準(zhǔn)化；標(biāo)準(zhǔn)化三：氣道濕化流程標(biāo)準(zhǔn)化；標(biāo)準(zhǔn)化四：氣道護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)化。

3 討論

喉癌患者術(shù)后需行氣管切開，破壞了上呼吸道的加濕、溫化及過濾作用，外界干燥的空氣直接進(jìn)入下呼吸道，使下呼吸道水分丟失增加。喉癌患者術(shù)后早期呼吸道黏膜水腫，氣道滲液、滲血較多，加之術(shù)后胃腸減壓及高代謝狀態(tài)等原因?qū)е麦w液丟失，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸道分泌物黏稠，引起呼吸道梗阻、肺部感染等多種并發(fā)癥[12]。因此，有效的氣道濕化是維持呼吸道通暢、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵護(hù)理措施。

3.1 提高患者術(shù)后早期氣道濕化滿意率 本次品管圈活動后氣道濕化滿意率高于品管圈活動前(P<0.05)。李紅等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)品管圈活動能夠降低氣管切開患者中、重度黏痰的發(fā)生率，降低肺部感染率，與本研究結(jié)果一致。羅政等[14]研究指出，品管圈活動能提高患者的呼吸道安全和護(hù)理工作效率。分析原因可能為：①科室統(tǒng)一了氣道濕化管理標(biāo)準(zhǔn)，從建立質(zhì)控小組、明確質(zhì)控小組職責(zé)及質(zhì)控要求，到質(zhì)控小組定時反饋檢查結(jié)果，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，科室形成了氣道濕化管理的長效機(jī)制，使氣道濕化管理更加科學(xué)。②科室優(yōu)化氣道濕化流程，重點(diǎn)對濕化液及濕化方式作調(diào)整。濕化液調(diào)整為0.45%氯化鈉溶液，有利于保持呼吸道纖毛運(yùn)動、降低氣道刺激性。濕化方式統(tǒng)一調(diào)整為間斷霧化吸入，霧量溫和、濕化均勻，有效降低了呼吸道分泌物黏稠度，同時間歇霧化吸入舒適度高，不影響患者下床活動。③科室完善了氣道護(hù)理專項培訓(xùn)內(nèi)容，通過培訓(xùn)內(nèi)容的甄選、系統(tǒng)化的培訓(xùn)及嚴(yán)格的考核，使科室護(hù)理人員的氣道護(hù)理理論及技能水平明顯提高。

3.2 提高護(hù)理人員綜合能力 品管圈是一種解決問題的科學(xué)工具，通過開展品管圈活動，所有圈員參與其中，共同討論，尤其在專業(yè)知識、解決問題能力、交流溝通能力及品管圈能力均有提高，同時護(hù)士的責(zé)任心、自信心及工作積極性也有所提高。本研究品管圈成員由醫(yī)療和護(hù)理人員共同組成，活動執(zhí)行過程中促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間的溝通，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的團(tuán)隊協(xié)作，對提高科室醫(yī)護(hù)綜合質(zhì)量起到了重要促進(jìn)作用[15]。

綜上所述，本次品管圈活動改善了喉癌患者術(shù)后早期氣道護(hù)理品質(zhì)，提高了科室護(hù)理人員的氣道護(hù)理管理水平，家屬及患者的滿意度提升。同時品管圈活動的開展進(jìn)一步提高了科室護(hù)理團(tuán)隊的工作積極性及團(tuán)隊凝聚力，值得臨床推廣應(yīng)用。