彭曉峰，曾松旺，王 洋，許 海

股骨粗隆間位于股骨干與股骨頸交界處，是承受應(yīng)力最大的部位。而股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折是發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆水平間的骨折，屬于髖部骨折，常發(fā)生于中老年人群[1]。隨著我國人口老齡化，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增長[2]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和內(nèi)固定物的不斷改進(jìn)，且為了減少股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折并發(fā)癥及降低病死率、致殘率，早期提倡手術(shù)內(nèi)固定治療。手術(shù)內(nèi)固定治療可緩解股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者疼痛，促進(jìn)骨折及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。臨床較常用手術(shù)方法有股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。但股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療對部分患者骨折復(fù)位較困難，且對機(jī)體傷害大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療易發(fā)生螺釘松動及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮等現(xiàn)象[4]。因此，采用何種內(nèi)固定方法治療仍是醫(yī)學(xué)上爭論的焦點(diǎn)。有研究顯示，改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折臨床效果較好，且不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥[5]。但現(xiàn)階段對該方法的研究尚少?；诖吮狙芯恐荚谟^察改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年9月本院收治的80例股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者，根據(jù)治療方式的不同分為研究組41例和對照組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；在我院醫(yī)治且臨床資料齊全；患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折者；患惡性腫瘤者；患精神障礙無法配合治療者；存在心、肝、腎等嚴(yán)重病變或凝血功能障礙者；中途退出本研究者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者臨床資料比較

1.2治療方法 對照組行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，全身麻醉，患處閉合復(fù)位后，于髖外側(cè)做一3～4 cm縱行切口，充分暴露股骨大粗隆頂端，C型臂X線透視確定進(jìn)針點(diǎn)并放置導(dǎo)針，股骨近端擴(kuò)髓后放置主釘，透視主釘位置，利用瞄準(zhǔn)臂于股骨頭內(nèi)頸下半部分打入1枚導(dǎo)針，針尖位于股骨頭中央關(guān)節(jié)軟骨下10～15 mm，側(cè)位位于股骨頸中間，C型臂X線透視確認(rèn)位置正確后，做一1 cm切口置入旋刀片并加壓，透視達(dá)到需要深度后用螺釘鎖緊旋刀，放置引流管并縫合傷口。

研究組行改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，全身麻醉，于大粗隆處做一12～15 cm縱行切口，充分暴露并復(fù)位骨折端，選用2～4枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折端，用拉力螺釘斜向后固定小粗隆，同時(shí)將改良股骨近端鎖定鋼板置于大粗隆外側(cè)，并以“品”形打入3枚7.3 mm空心螺釘，C型臂X線透視導(dǎo)針置入股骨頸中、頭內(nèi)，鎖定3枚空心螺釘，去除導(dǎo)針及克氏針，用4枚鎖定釘從不同方向固定大粗隆近端及遠(yuǎn)端，放置引流管并縫合傷口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、骨折愈合時(shí)間。

1.3.2骨折愈合情況：術(shù)后1年比較2組骨折愈合情況。骨折愈合評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：骨折完全愈合，解剖對位良好，功能基本恢復(fù)為痊愈；骨折愈合較緩慢，但解剖復(fù)位2/3以上為好轉(zhuǎn)；骨折雖愈合，但存在畸形或功能障礙為未愈合?？傆下?(愈合+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：術(shù)后1年使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表[8]從疼痛、功能、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動范圍4個(gè)方面評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分總分為100分，<70分為差、70～80分為中、80～90分為良、≥90分為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1年，觀察2組內(nèi)固定松動斷裂、髖內(nèi)翻畸形、骨折移位、骨折延期愈合等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后48 h引流量高于對照組，但骨折愈合時(shí)間短于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2骨折愈合情況 研究組骨折總愈合率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者骨折愈合情況比較[例(%)]

2.3髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.4術(shù)后并發(fā)癥 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

隨著年齡的增長，骨質(zhì)逐漸流失，而骨質(zhì)最為疏松的地方便是股骨粗隆間及股骨近端，此處若受到外來暴力時(shí)極易發(fā)生骨折，中老年人為股骨粗隆間骨折高發(fā)人群[9-10]。有研究認(rèn)為，只要患者無手術(shù)禁忌證便可作為股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折的首選治療方案，而現(xiàn)階段手術(shù)內(nèi)固定方法的選擇是臨床醫(yī)生要面臨的首要問題[11-12]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等手術(shù)方法操作簡單、切口小、出血少，具有較好的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性，在股骨粗隆間骨折中應(yīng)用較為廣泛[13-15]。但上述手術(shù)方法隱性失血量較高，會導(dǎo)致伴骨質(zhì)疏松癥或高齡股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折患者股骨近端劈裂、骨折塊分離或粗隆骨折移位，在增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高[16-17]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)逐漸被應(yīng)用于股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折治療中，且取得了較好效果[18]。鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)無傳統(tǒng)鋼板固定的缺點(diǎn)，為避免螺釘滑動，設(shè)計(jì)螺釘與鋼板鎖定，避免螺釘與鋼板、骨接觸面的摩擦，大幅度減少了軟組織剝離，保護(hù)了骨膜的血運(yùn)，在穩(wěn)固骨折端的同時(shí)刺激了骨痂的形成，有利于骨愈合[19]。對此，本研究對改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折的效果進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、骨折總愈合率、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，骨折愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，與白虎榮等[20]研究結(jié)果相似。因?yàn)楦牧脊晒墙随i定鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口較大，手術(shù)操作難度較大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較大；但股骨近端鎖定鋼板較輕薄，能較好地貼附于骨上，易閉合軟組織，符合人體生物力學(xué)要求，不僅起到了較好的固定作用，而且減少了股骨頸損傷，有利于患者術(shù)后骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)有效防止了髖內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆外側(cè)壁不完整型骨折效果佳，雖手術(shù)難度較大，術(shù)中出血量較多，但可明顯促進(jìn)患者骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。