尤 雷，翟俊偉，劉艷虹，吳國峰，邸慶國

非小細胞肺癌(NSCLC)是肺癌主要病理類型，手術在NSCLC治療中占有重要地位，根治性手術是早期NSCLC的首選，姑息性手術廣泛用于晚期NSCLC患者的治療[1-2]。但肺癌術后并發(fā)癥不僅可能延長住院時間，而且是影響患者術后生活質(zhì)量和預后的重要因素[3]。肺炎是NSCLC患者圍術期死亡的主要原因。既往報道顯示，呼吸道微生物定植與術后并發(fā)癥相關，但臨床對此尚存爭議，且呼吸道微生物定植存在地域差異[4-5]。因而，探討呼吸道微生物定植與NSCLC根治術后肺炎發(fā)生的關系有重要意義。本研究收集本院146例NSCLC根治術患者臨床資料，分析術前呼吸道微生物定植現(xiàn)狀，并探討其與術后肺炎發(fā)生的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年4月—2021年4月在本院就診的NSCLC患者一般資料，經(jīng)篩選共146例入組。納入標準：經(jīng)肺穿刺活檢確診NSCLC[6]；在本院接受胸腔鏡NSCLC根治術；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：術前即合并肺部感染者；小細胞肺癌患者；妊娠期或哺乳期婦女；肝腎功能嚴重不全者。

1.2基本資料采集 收集NSCLC患者基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤直徑、病理分型、手術時間、手術方式及術中出血量等。

1.3術前呼吸道微生物定植檢測 術前1 d行纖維支氣管鏡檢查，檢查時患者取仰臥位，采用支氣管肺泡灌洗液取細菌學標本。對細菌學標本進行預處理，將其接種于血平板上，在5%CO2、37 ℃下孵育24 h，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢菌群后計數(shù)。以支氣管肺泡灌洗液≥104CFU/ml視為有菌群定植[7]。

1.4術后肺炎診斷標準[8]①X線胸片至少符合以下1項：a.肺部浸潤陰影，且進行性發(fā)展；b.有空洞形成；c.有實變。②至少符合以下1項：a.體溫>38 ℃；b.白細胞計數(shù)>12×109/L；c.無明確原因的意識改變。③至少符合以下2項：a.新出現(xiàn)膿痰、痰液性狀改變或呼吸道分泌物增多；b.咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；c.肺部啰音或支氣管呼吸音；d.需氧量增加或需機械通氣。符合以上3項即可診斷。

1.5細菌培養(yǎng) 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司推薦標準[9]，采用一次性滅菌硅膠管取患者肺部分泌物送檢行菌群培養(yǎng)和菌種鑒定。

2 結果

2.1術前呼吸道微生物定植檢測結果 146例術前發(fā)現(xiàn)呼吸道微生物定植56例，微生物定植率為38.36%。

2.2術后肺炎病原菌分布 146例術后發(fā)生肺炎38例，病原菌以革蘭陰性菌為主，見表1。

表1 非小細胞肺癌術后發(fā)生肺炎38例呼吸道病原菌分布情況

2.3影響術后肺炎發(fā)生的單因素分析 146例根據(jù)術后是否發(fā)生肺炎分為肺炎組和非肺炎組。2組年齡、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)生率、術前呼吸道微生物定植情況、腫瘤部位、腫瘤分期、手術時間和手術方式比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 非小細胞肺癌術后肺炎發(fā)生的單因素分析

2.4影響術后肺炎發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 對可能影響患者術后肺炎發(fā)生的相關因素賦值(表3)，以術后是否發(fā)生肺炎為因變量，行多因素Logistic回歸分析結果顯示：合并COPD、手術時間及術前呼吸道微生物定植是NSCLC根治術后肺炎發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表3 非小細胞肺癌術后肺炎發(fā)生的影響因素分析賦值表

表4 影響非小細胞肺癌術后肺炎發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎是NSCLC根治術后主要并發(fā)癥，會顯著增加術后急性呼吸窘迫綜合征和肺不張的發(fā)生率，嚴重影響患者術后肺功能恢復，且是術后死亡的高危因素[10-11]。因而，降低術后肺炎發(fā)生風險對NSCLC根治術患者十分重要。侯凌云等[12]開展的一項基礎實驗顯示，呼吸道微生物菌群改變是哮喘的重要誘因，而微生物菌群的多樣性改變與COPD病情程度顯著相關。周敏和張秋蕊[13]還發(fā)現(xiàn)肺部局部炎癥可改變呼吸道微生物菌群分布和生長環(huán)境，炎性細胞聚集可促進兒茶酚胺的合成和分泌，進而直接加快優(yōu)勢微生物菌群的偏移生長。因而，呼吸道微生物菌群可能參與NSCLC患者術后肺炎的發(fā)生發(fā)展。

NSCLC根治術能切除腫瘤病灶，使患者獲得良好的生存效益，但侵入性手術可損傷正常肺組織細胞，且NSCLC患者免疫功能降低[14]，這成為患者術后肺炎發(fā)生的重要原因。呼吸道微生物菌群雖與感染病原菌不同，但微生物定植卻是術后感染病原菌的重要來源[15]。正常情況下呼吸道微生物定植和生長并不引起局部感染，郭彩麗等[16]認為術前微生物定植是菌群與宿主的共生關系，當NSCLC術后肺部環(huán)境打破菌群生長的動態(tài)平衡，形成炎癥與生態(tài)失調(diào)的惡性循環(huán)，進而引起優(yōu)勢菌群的快速生長增殖，導致肺部炎癥和肺組織損傷，增加術后肺炎發(fā)生率。ELBESTAWY等[17]研究也認為微生物定植與宿主炎癥反應間存在相互作用關系，一方面術前呼吸道微生物定植可增加術后呼吸道微生態(tài)失調(diào)和局部感染發(fā)生率，另一方面術后肺部感染可改變呼吸道微生物菌群，炎性分泌物和呼吸道通透性改變可在肺組織局部形成微囊，為致病菌生長創(chuàng)造條件。

本研究還顯示，術后肺炎患者的致病菌以革蘭陰性菌為主，可能是因NSCLC患者術前肺表面活性蛋白D水平較高[18]，這對指導圍術期抗生素應用具有指導價值。李佳彥等[19]還認為術后患者免疫功能紊亂可能造成致病菌分布差異。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)合并COPD也是NSCLC患者術后肺炎發(fā)生的危險因素，合并COPD患者肺功能持續(xù)惡化，肺泡彈性降低，無效腔增多，影響肺組織氣體交換功能，導致氣道分泌物在呼吸道內(nèi)滯留[20]。故對于NSCLC根治術患者，應注意保護患者免疫功能，術前對COPD進行干預，避免微生物菌群轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【档托g后肺炎發(fā)生風險。

綜上，呼吸道微生物定植顯著增加NSCLC根治術后肺炎發(fā)生風險，術后肺炎病原菌以革蘭陰性菌為主。