朱谷情,蘇世芳

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心臨床營(yíng)養(yǎng)科,重慶 400036

結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病,由結(jié)核分枝桿菌感染引起,同時(shí)也是全球十大死因之一[1],是最大的單一感染性病原體致死原因[2]?！度蚪Y(jié)核病報(bào)告》顯示我國(guó)為結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,2018年我國(guó)結(jié)核病病例數(shù)占全球的9%,僅次于印度(27%)[3]。結(jié)核病嚴(yán)重影響和危害人類生命健康。以浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎等為主要表現(xiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核的主要類型[4]。結(jié)核病是一種慢性、消耗性疾病,病原菌通過(guò)不斷排出毒素物質(zhì),使機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受到損傷,由于機(jī)體長(zhǎng)期不規(guī)則低熱,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)消耗增多;同時(shí),患者因毒素原因?qū)е率秤麥p退、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等,致使攝入量進(jìn)一步減少,蛋白質(zhì)攝入不足,極易造成負(fù)氮平衡,影響機(jī)體的恢復(fù)和疾病的治療[5]。肺結(jié)核和營(yíng)養(yǎng)不良不僅存在因果關(guān)系,而且是一個(gè)相互影響,相互促進(jìn)的惡性循環(huán)。在結(jié)核病中最常見(jiàn)的是蛋白質(zhì)-能量消耗(PEW)。PEW 是蛋白質(zhì)能量消耗的異常狀態(tài),同時(shí)誘導(dǎo)炎癥產(chǎn)生,是營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥雙重存在的一種綜合征,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可誘發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2002年基于循證提出并推薦的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具——NRS2002,具有操作方便、快速、簡(jiǎn)潔的特點(diǎn)[7],是信度較高和較為客觀的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法,是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[8]。本研究運(yùn)用NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,觀察本院結(jié)核病區(qū)繼發(fā)性肺結(jié)核住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,評(píng)價(jià)NRS2002評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018年6—12月本院結(jié)核科收治的138例繼發(fā)性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象,其中男98例、女40例,平均年齡(46.7±1.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)》[9]及《結(jié)核病分類(WS196-2017)》標(biāo)準(zhǔn)[10]中關(guān)于繼發(fā)性肺結(jié)核患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)(繼發(fā)性肺結(jié)核是指發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核后任何時(shí)期的肺結(jié)核病)。主要包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、干酪型肺炎、結(jié)核球、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等類型。(2)年齡≥18歲,NRS2002適用對(duì)象為一般成年住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18 歲;(2)住院時(shí)間<24 h;(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥和嚴(yán)重肝功能損傷。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,由營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分(包括體質(zhì)量指數(shù)、近期體質(zhì)量變化和膳食攝入變化)、疾病嚴(yán)重狀態(tài)評(píng)分(包括可能接受手術(shù)或有創(chuàng)治療類型)、年齡評(píng)分(如果年齡>70歲時(shí)在總分上加1分)組成。若總評(píng)分≥3分,認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持;總評(píng)分<3分則認(rèn)為暫時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 于入院24 h內(nèi)抽取空腹血測(cè)定清蛋白、血紅蛋白、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示,兩獨(dú)立樣本比較采用Student'st檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。各項(xiàng)指標(biāo)間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 根據(jù)NRS2002 評(píng)分結(jié)果,138例患者中有39例評(píng)分≥3分,即存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為28.3%(39/138),設(shè)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,其余99例NRS2002評(píng)分<3分的患者為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與血清蛋白、血紅蛋白、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值的關(guān)系 對(duì)兩組患者的血清蛋白、血紅蛋白、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)值進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的血清蛋白、血紅蛋白水平均高于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較

2.3 NRS2002評(píng)分與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性 相關(guān)分析結(jié)果顯示,繼發(fā)性肺結(jié)核患者的NRS2002評(píng)分與血清蛋白和血紅蛋白水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.411 8、-0.333 9,P<0.05)。NRS2002評(píng)分與CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值無(wú)相關(guān)性(r=-0.149 9,P>0.05)。

3 討論

結(jié)核病為高消耗性疾病,肺結(jié)核和營(yíng)養(yǎng)不良相互影響、相互促進(jìn),導(dǎo)致惡性循環(huán)[11]。肺結(jié)核是我國(guó)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性病,結(jié)核分枝桿菌會(huì)引起患者盜汗、低熱,造成機(jī)體的分解代謝增加,同時(shí)毒素導(dǎo)致食欲減退、胃腸功能紊亂等,引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少,脂肪儲(chǔ)存減少,瘦體組織丟失,導(dǎo)致結(jié)核病患者能量及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的情況發(fā)生[12-13]。有研究表明,肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高,血清蛋白總體水平不高[14]。

目前臨床評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)首選NRS2002,NRS2002使用簡(jiǎn)易、便捷、快速,且靈敏度、特異度較高,臨床常用其預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)果、改善疾病預(yù)后[15]。本研究應(yīng)用NRS2002及其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)本院138例繼發(fā)性肺結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況分析。結(jié)果顯示所有患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為28.3%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高寧等[16]報(bào)道的74%,盧春麗等[17]報(bào)道的82%,以及孫玉婷等[18]報(bào)道的79.4%(為耐多藥肺結(jié)核患者),分析原因可能與選取的病例數(shù)較少,選取的病例中未合并嚴(yán)重并發(fā)癥和基礎(chǔ)性疾病,且與平均年齡[(46.7±1.5)歲]不高等因素有關(guān),有一定的局限性。通過(guò)對(duì)兩組患者血清蛋白、血紅蛋白、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值等指標(biāo)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的血清蛋白、血紅蛋白均高于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05),而兩組間CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)損傷機(jī)體的免疫功能,免疫功能受損的程度取決于營(yíng)養(yǎng)缺乏的嚴(yán)重程度,同時(shí),還需考慮是否有營(yíng)養(yǎng)相互作用,感染是否存在,以及受試者的年齡等[19]。而結(jié)核感染狀態(tài)下免疫和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的確切關(guān)系十分復(fù)雜,目前尚無(wú)定論[20],本研究結(jié)果也說(shuō)明了這一點(diǎn),需要進(jìn)一步研究。

通過(guò)以上分析,繼發(fā)性肺結(jié)核病患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,并及時(shí)給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持,及時(shí)調(diào)節(jié)患者的飲食,攝入高蛋白質(zhì)及各種維生素等,改善免疫功能,提高抵抗力,可減少住院時(shí)間,有利于患者的早期康復(fù)[21-22]。本研究不足在于樣本量較小,代表性具有一定局限性。其次,未對(duì)初治和復(fù)治,年齡、病程、臨床表現(xiàn)、合并癥等其他關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,在今后的研究中將進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)繼發(fā)性肺結(jié)核患者采用NRS2002及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況分析,簡(jiǎn)單易行,有利于營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)師積極配合制訂相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,進(jìn)一步改善其臨床結(jié)局。