邰飛飛，康云勤，富佳薇

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，主要是由于腦血管突然破裂出血或腦部血管梗死，使大腦血流量不足引起腦組織損傷的一類急性腦血管病[1]。該病起病急、進(jìn)展快、致殘率及復(fù)發(fā)率極高，已成為我國(guó)居民第一死亡原因[2]。大多數(shù)腦卒中患者發(fā)病后需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，但隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng)，患者感受溫冷、潮濕的功能逐漸喪失，當(dāng)缺少針對(duì)性活動(dòng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚組織缺血、缺氧，最終形成壓力性損傷[3]。與此同時(shí)，腦卒中會(huì)影響患者胃腸道功能、吞咽功能易出現(xiàn)誤吸，甚止可能會(huì)出現(xiàn)窒息或吸入性肺炎[4]。大多數(shù)腦卒中患者會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如口角歪斜、視物模糊、肢體麻木等，嚴(yán)重影響患者心理健康狀態(tài)，使患者產(chǎn)生焦慮、緊張、懷疑等負(fù)性情緒，影響治療依從性和康復(fù)進(jìn)程[5]。因而，對(duì)腦卒中患者實(shí)施積極有效的護(hù)理措施，降低誤吸和壓力性損傷發(fā)生率，促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善患者預(yù)后意義重大。2019年3月1日～2020年3月1日，我們對(duì)41例腦卒中患者實(shí)施保護(hù)性約束管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的84例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，輔以影像學(xué)資料確診為腦卒中者；②意識(shí)清醒，治療依從性較高者；③存在吞咽障礙、需長(zhǎng)期臥床者；④患者及家屬均知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已發(fā)生誤吸、壓力性損傷等癥狀者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；③合并中、晚期惡性腫瘤或惡病質(zhì)者；④存在智力障礙、無(wú)法配合治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組43例和觀察組41例，觀察組男23例、女18例，年齡(55.23±6.37)歲；體重(75.36±11.23)kg；腦卒中類型：腦梗死22例，腦出血19例。對(duì)照組男27例、女16例，年齡(54.34±6.08)歲；體重(76.43±12.54)kg；腦卒中類型：腦梗死25例，腦出血18例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理，密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，給予常規(guī)呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持，且定時(shí)翻身并擦拭身體，保持皮膚清潔。一旦患者病情惡化，應(yīng)立即搶救。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施保護(hù)性約束管理，具體內(nèi)容如下。①成立保護(hù)性約束小組：小組成員由3～5年神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士構(gòu)成，均接受腦卒中保護(hù)性約束管理有關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)考核。選取考核成績(jī)最優(yōu)異者為小組組長(zhǎng)，并由組長(zhǎng)制訂相關(guān)管理制度，小組成員需嚴(yán)格遵循該制度。②收集資料：小組成員需收集患者一般臨床資料，如病因、基礎(chǔ)疾病、家族遺傳史、身高、體重等，并建成電子檔案，以便查閱、熟悉病情。③管理措施：a.病房管理。小組護(hù)士為患者營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，定時(shí)檢查各種醫(yī)護(hù)醫(yī)療器械，并做好消毒、清潔工作，使病房保持干凈、整潔；定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮；囑醫(yī)護(hù)人員不宜在病房大聲喧嘩，適當(dāng)調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)治療儀，為患者營(yíng)造安靜、舒適的休息環(huán)境。若遇突發(fā)情況需緊急搶救，護(hù)理人員向其他意識(shí)清楚患者簡(jiǎn)單闡述，疏解其緊張情緒，提高治療依從性。b.宣傳教育保護(hù)性約束管理。在患者入院后，小組成員應(yīng)及時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行保護(hù)性約束健康教育，簡(jiǎn)單介紹病房環(huán)境及住院注意事項(xiàng)。同時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)保護(hù)性約束管理的重要性，有效避免患者發(fā)生抓傷、撞傷、意外拔管等情況，使患者積極配合治療。小組成員應(yīng)培訓(xùn)家屬約束性保護(hù)相關(guān)知識(shí)，以便合理使用保護(hù)性器具，以防因器具使用不當(dāng)，增加意外事件發(fā)生率。告知家屬可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簡(jiǎn)單、正確的處理措施，消除家屬對(duì)保護(hù)性器具疑慮。c.心理護(hù)理。腦卒中患者可能出現(xiàn)言語(yǔ)不清、口角歪斜、肢體麻木等癥狀，護(hù)患溝通難度增加，且自身癥狀嚴(yán)重，大多數(shù)患者會(huì)有不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，故小組成員與患者有效溝通，了解患者需求并給予相應(yīng)措施，最大程度地緩解患者心理應(yīng)激水平。此外，小組成員需關(guān)注患者生理需求，解決患者因活動(dòng)不便導(dǎo)致諸多問(wèn)題，減輕患者因保護(hù)性約束產(chǎn)生的不適感；小組成員積極鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)治療信心，縮短康復(fù)進(jìn)程。d.合理應(yīng)用保護(hù)性約束管理。小組成員應(yīng)熟知約束正確知識(shí)，合理應(yīng)用保護(hù)性約束器具，在使用約束器具時(shí)避開(kāi)重要導(dǎo)管，約束松緊度適宜，保障血液循環(huán)良好。必要時(shí)在患者約束器具下添加棉墊等柔軟物品，避免出現(xiàn)皮膚壓痕甚至破損。對(duì)需長(zhǎng)期臥床者選擇預(yù)防壓力性損傷床墊，并定時(shí)翻身、擦浴，注重觀察受壓部位血液循環(huán)狀態(tài)，對(duì)受壓部位給予適當(dāng)按摩。采用無(wú)菌方式為患者進(jìn)行吸痰護(hù)理，使呼吸道保持通暢，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。e.密切觀察病情。小組成員應(yīng)密切關(guān)注保護(hù)性約束對(duì)患者約束作用，知曉患者約束適應(yīng)性，若出現(xiàn)負(fù)性情緒，小組成員應(yīng)立刻上報(bào)小組組長(zhǎng)，并與醫(yī)生共同探討可能原因，適時(shí)調(diào)整保護(hù)性約束管理相關(guān)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①壓力性損傷：觀察并記錄患者誤吸和壓力性損傷發(fā)生情況。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般將康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)維度，共36個(gè)條目，各個(gè)維度總分100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。③生活自理能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)定表[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后日常生活能力，該表從10個(gè)方面評(píng)估患者日常生活能力，總分0～100分，評(píng)分越高表示日常生活能力越好。④心理狀態(tài)：采用心理彈性量表(CD-RISC)[8]評(píng)估患者干預(yù)前后心理彈性水平，該量表從能力、忍受消極情感、接受變化、控制及精神影響5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，共25個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目分為0～4分，總分100分，評(píng)分越高表示心理彈性越高。⑤滿意度：通過(guò)自制腦卒中患者及家屬滿意度調(diào)查表評(píng)估護(hù)理滿意度，從護(hù)理方式認(rèn)可度、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理效果、護(hù)理技巧等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，0～69分為不滿意，滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組誤吸、壓力性損傷發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組誤吸、壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)、CD-RISC評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)、CD-RISC

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，生活水平及方式逐漸改變，腦卒中發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)，且具有病情危急的特點(diǎn)[9]。在治療期間腦卒中患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，加之患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、免疫功能低下，故對(duì)腦卒中患者實(shí)施行之有效的護(hù)理措施勢(shì)在必行。

保護(hù)性約束是指危重患者在臨床治療過(guò)程中，通過(guò)利用某些機(jī)械性、物理性的器具或材料，附加于或靠近患者身體，使患者無(wú)法輕易移動(dòng)，從而限制自由活動(dòng)，達(dá)到更好保護(hù)患者的目的[10]。保護(hù)性約束實(shí)質(zhì)為身體約束，主要通過(guò)約束工具來(lái)保護(hù)腦卒中患者生命安全。保護(hù)性約束管理措施不僅約束因諸多因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)自傷或傷人的行為，從而保障患者及其他人員的安全，同時(shí)，倡導(dǎo)以人為本，尊重患者人格尊嚴(yán)及知情同意權(quán)[11]。有研究表明，過(guò)度約束不利于患者恢復(fù)[12]。因此，在實(shí)施保護(hù)性約束管理時(shí)，密切關(guān)注患者病情變化，并做好相應(yīng)記錄及存檔工作，以便醫(yī)生實(shí)施調(diào)整治療方案，且耐心對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，為患者營(yíng)造舒適、安靜的治療環(huán)境，加強(qiáng)護(hù)患溝通，使患者保持良好的心理狀態(tài)[13]。

誤吸和壓力性損傷是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，保護(hù)性約束管理針對(duì)影響患者病情的危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，降低誤吸、壓力性損傷發(fā)生率，改善患者心理應(yīng)激水平，促進(jìn)疾病康復(fù)。梁賦等[14]研究表明，腦卒中患者發(fā)生誤吸與吞咽障礙密切相關(guān)，而壓力性損傷的危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良、理化刺激等。本研究結(jié)果顯示，觀察組誤吸和壓力性損傷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明保護(hù)性約束管理可有效降低誤吸和壓力性損傷的發(fā)生率。其原因可能是護(hù)理人員定期為患者翻身、擦拭、按摩、吸痰處理和呼吸訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SF-36、Barthel指數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明保護(hù)性約束管理能促進(jìn)患者恢復(fù)，提升患者日常生活能力及生活質(zhì)量。其原因可能是護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行保護(hù)性約束教育，加深患者及家屬對(duì)腦卒中認(rèn)知度，使其了解保護(hù)性約束重要性，從而提高患者或家屬治療依從性；為患者營(yíng)造安靜、整潔、舒適的住院環(huán)境，并重視患者心理狀態(tài)，適時(shí)溝通，安撫其不良情緒，利于疾病康復(fù)。心理彈性主要是指主體對(duì)外界環(huán)境變化后，心理和行為反應(yīng)狀態(tài)根據(jù)訓(xùn)練、教育發(fā)生變化[15]。因腦卒中患者病情危重、心理應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、心理彈性水平低，故護(hù)理人員通過(guò)悉心護(hù)理、耐心健康教育及積極有效的溝通，能夠改善患者心理狀態(tài)，提高患者心理彈性水平及護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組CD-RISC評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明保護(hù)性約束管理可明顯改善患者心理彈性水平，提升護(hù)理滿意度。梁歡等[16]研究表明，保護(hù)性約束可降低誤吸發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及心理彈性，進(jìn)一步證實(shí)本研究觀點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者實(shí)施保護(hù)性約束管理，能夠明顯降低誤吸和壓力性損傷發(fā)生率，提升患者生活自理能力及生活質(zhì)量，有效改善心理狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度。