——王佳良 范宇瑩* 王曉慧 周文蝶 于喜瀅 于麗麗 王金格

身體約束(Physical Restraint，PR)是指使用任何物理或機(jī)械設(shè)備、材料或工具，附加或鄰近患者身體，且患者不能輕易將其移除，以達(dá)到限制患者自由活動(dòng)的目的[1-2]。在ICU中，由于多數(shù)患者處于神志不清或昏迷狀態(tài)，加之使用呼吸機(jī)和鎮(zhèn)靜劑等因素，使用身體約束已成為普遍現(xiàn)象。身體約束對(duì)防止非計(jì)劃拔管、跌倒或墜床等不良事件發(fā)生具有一定作用[3]，但也會(huì)對(duì)患者造成不良影響[4-5]。2016年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》中，將身體約束率作為評(píng)價(jià)住院患者治療護(hù)理結(jié)局的指標(biāo)之一。因此，如何規(guī)范使用身體約束成為危重癥護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者在探索新方法來減少身體約束使用率[6-7]。但醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU成人患者身體約束措施決策的評(píng)估缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)。本課題組前期編制了《ICU成人患者身體約束決策量表》，旨在助力醫(yī)護(hù)人員臨床決策。但測(cè)評(píng)工具應(yīng)用于不同國(guó)家、地區(qū)或醫(yī)院，都需依據(jù)實(shí)際進(jìn)行修訂，且若無參考標(biāo)準(zhǔn)，使用量表直接獲取分?jǐn)?shù)較難反映某個(gè)群體實(shí)際情況[8]。常模是用于比較和解釋測(cè)量結(jié)果的參考標(biāo)準(zhǔn)[9]，受試對(duì)象正常與否的判斷及所在等級(jí)的劃分有賴于該參考標(biāo)準(zhǔn)的建立[10]。因此，本研究建立了ICU成人患者身體約束決策量表常模，旨在為ICU成人患者身體約束決策提供參考。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

樣本量計(jì)算公式為：n=(uα/δ)2p(1-p)，其中α=0.05，預(yù)期現(xiàn)患率p為73%[11]，允許誤差δ取3%，初步估算樣本量為855例，考慮10% 脫落率，將樣本量擴(kuò)大至950例。采用分層隨機(jī)抽樣法，于2020年9月1日—2021年3月31日選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院4個(gè)ICU單元收治的成人患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)無基礎(chǔ)精神疾??；(3)患者或家屬知情同意；(4)ICU住院時(shí)間≥1 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者生命體征不穩(wěn)定，正在搶救；(2)患者肢體無力。

1.2 調(diào)查工具

(1)人口學(xué)資料調(diào)查表。內(nèi)容包括年齡、性別、疾病、機(jī)械通氣情況、約束情況等。(2)ICU成人患者身體約束決策量表。量表包含兩個(gè)維度，即自身能力(3個(gè)條目)和外顯行為(4個(gè)條目)[11]。每個(gè)條目包含A～E共5個(gè)選項(xiàng)[11]，分別計(jì)4分～0分，總分為0分～28分，分?jǐn)?shù)越高表示越傾向?qū)颊呤褂蒙眢w約束。若患者存在自殺傾向，則直接評(píng)定最高分(28分)。為清晰呈現(xiàn)結(jié)果，本研究將原始粗分轉(zhuǎn)換為百分制得分，轉(zhuǎn)換分 =(原始分 - 理論最低分)÷(理論最高分 - 理論最低分)×100[9]。量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.841，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.871(自身能力)、0.831(外顯行為)，評(píng)定者間信度為0.948，總累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.90%[11]。

1.3 建模方法

有研究表明，當(dāng)某個(gè)群體內(nèi)部各團(tuán)體在一個(gè)測(cè)驗(yàn)上的反應(yīng)有差異時(shí)，即可為每個(gè)團(tuán)體分別建立常模[12]。本研究將性別、年齡、機(jī)械通氣情況、約束情況等資料進(jìn)行單因素及多元線性回歸分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，確定建立組間分類常模。根據(jù)不同性別、年齡、機(jī)械通氣情況、約束情況組別量表得分差異分析結(jié)果，本研究建立了ICU成人患者身體約束決策量表的均數(shù)常模、百分位常模、劃界常模。

1.4 質(zhì)量控制方法

正式調(diào)查前，由課題組對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查前，調(diào)查員需征得患者或家屬知情同意；面對(duì)面調(diào)查過程中，調(diào)查員需嚴(yán)格把控量表填寫質(zhì)量；調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員對(duì)量表進(jìn)行邏輯篩選，將漏答1項(xiàng)及以上量表、答案明顯呈現(xiàn)規(guī)律性作答量表予以剔除。回收量表數(shù)據(jù)由雙人錄入，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。本研究已經(jīng)獲得哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查(KY2020-234)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

共獲得有效常模樣本950例。調(diào)查對(duì)象平均年齡為(59.09±15.07)歲，一般資料見表1。

2.2 患者身體約束決策量表得分

ICU成人患者身體約束決策量表總得分為(10.19±4.41)分， 自身能力維度得分為(8.19±3.42)分，外顯行為維度得分為(2.00±2.54)分。

2.3 分類常模

2.3.1 單因素分析 表1顯示，僅機(jī)械通氣情況、約束情況組別中，ICU成人患者身體約束決策量表總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 多元線性回歸分析 以ICU成人患者身體約束決策量表總分為因變量，以單因素分析中總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(機(jī)械通氣情況、約束情況)為自變量，采用Stepwise(α入=0.05，α出=0.10)進(jìn)行多元線性回歸分析，最終機(jī)械通氣情況、約束情況兩個(gè)自變量進(jìn)入回歸方程，因此確定建立兩套分類常模。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料及單因素方差分析分)

表2 均數(shù)常模情況分)

2.4 均數(shù)常模

根據(jù)患者不同機(jī)械通氣情況、約束情況得分差異，建立均數(shù)常模，見表2。

2.5 百分位常模

按照機(jī)械通氣情況、約束情況分組，以不同組別量表總分和各維度得分5%為間隔，建立百分位常模，見表3。

2.6 劃界常模

2.6.2 相關(guān)性 以劃界常模與量表總分分布的相關(guān)性為常模選擇標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算各常模方案與量表總分Spearman秩相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)rs越大，表示該方案與量表總分相關(guān)性越高[13]，劃界方案越合理。方案1至方案4相關(guān)系數(shù)依次為0.341、0.633、0.779、0.857，方案4為最佳的ICU成人患者身體約束決策量表劃界常模方案。

2.6.3 劃界常模 ICU成人患者身體約束決策量表以方案4為劃界常模方案，即[0，7.99)劃分為“ 不使用約束措施”，[7.99，12.40)劃分為“使用預(yù)防性約束措施”，[12.40，28.00]劃分為“使用約束措施”。劃界常模見表5。

3 討論

3.1 ICU成人患者身體約束決策量表常模分析

3.1.1 均數(shù)常模結(jié)果分析 均數(shù)常?？梢灾庇^判斷患者量表得分是否處于參考范圍?；诒狙芯烤鶖?shù)常模結(jié)果，該院ICU醫(yī)護(hù)人員可以了解成人患者身體約束得分整體水平。由表2可知，機(jī)械通氣組患者在總分及自身能力維度得分中，以及無機(jī)械通氣組患者在總分及外顯行為維度得分中，約束組患者得分高于無約束組。這與患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)[14]。本研究提示：ICU患者在機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜藥物同時(shí)使用情況下，醫(yī)護(hù)人員需密切評(píng)估患者身體約束情況。

3.1.2 百分位常模結(jié)果分析 百分位常模表示個(gè)體在標(biāo)準(zhǔn)化樣本中的相對(duì)位置[15]。本研究建立了從5分位至95分位的ICU成人患者身體約束決策量表百分位常模，便于醫(yī)護(hù)人員明確個(gè)體得分在整體ICU成人患者身體約束得分中所處位置，個(gè)體量表得分越高，其在百分位常模中所處位置越高，表明越傾向?qū)ζ涫褂蒙眢w約束措施。如以某機(jī)械通氣患者為例，其在約束組量表總分得分為9分，則通過百分位常?？芍涞梅炙皆?0～35百分位之間，即該患者總分僅超過30%的機(jī)械通氣患者。此外，該常模評(píng)估方法簡(jiǎn)單，結(jié)果客觀，該院醫(yī)護(hù)人員能夠作為獨(dú)立決策主體，追蹤ICU成人患者身體約束措施效果。

表3 百分位常模分布情況(分)

表4 劃界常模方案

表5 劃界常模分布情況(分)

3.1.3 劃界常模結(jié)果分析 由于均數(shù)常模和百分位常模沒有界限劃分，無法判定ICU成人患者身體約束等級(jí)，因此需要?jiǎng)澖绯Ｄ?duì)量表評(píng)定結(jié)果進(jìn)行等級(jí)劃分[16]。根據(jù)本研究劃界常模結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員可以動(dòng)態(tài)評(píng)估ICU成人患者身體約束措施具體等級(jí)，并根據(jù)得分進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。如患者總得分為7分，按照劃界常模方案則建議不使用約束措施，但醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者情況和既往經(jīng)驗(yàn)判斷該患者應(yīng)該使用預(yù)防性約束措施，此時(shí)應(yīng)結(jié)合劃界維度得分對(duì)患者再次判斷，若符合預(yù)防性約束標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)對(duì)患者實(shí)施預(yù)防性約束措施。

3.2 本研究局限與展望

本研究?jī)H選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院4個(gè)ICU單元成人患者為研究對(duì)象，后續(xù)需在其他醫(yī)院進(jìn)行測(cè)試與檢驗(yàn)，進(jìn)一步完善常模。同時(shí)，常模的使用需要注重時(shí)效性，未來應(yīng)定期補(bǔ)充和修改，以適應(yīng)ICU成人患者使用身體約束措施等級(jí)。

4 小結(jié)

本研究常模以ICU成人患者身體約束決策量表總分為參考標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)為ICU成人患者的自身能力和外顯行為提供參考范圍。在具體應(yīng)用本研究所研制常模時(shí)，患者應(yīng)來自該院或與該院醫(yī)療水平相近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究制定的ICU成人患者身體約束決策量表常模可以對(duì)ICU成人患者行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，提供判斷其是否需要使用身體約束措施及使用何種等級(jí)約束措施的參考標(biāo)準(zhǔn)，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估ICU成人患者狀況，確定患者身體約束級(jí)別，使身體約束決策管理更加科學(xué)。