——趙 娜 陳曉紅 孫 輝 孫佳璐 王 瑩 張艷麗

醫(yī)院評審評價(jià)是一種醫(yī)院質(zhì)量評估方法，其結(jié)果中蘊(yùn)含著大量醫(yī)院運(yùn)營和管理信息，具有較高參考價(jià)值。傳統(tǒng)醫(yī)院評審評價(jià)研究多采用比率、賦分等描述性分析方法，對關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)分析方法應(yīng)用相對較少[1]。

關(guān)聯(lián)規(guī)則能夠反映項(xiàng)與項(xiàng)之間的相關(guān)關(guān)系。Apriori算法作為關(guān)聯(lián)規(guī)則中的經(jīng)典算法，能夠有效提取特定條件下的關(guān)聯(lián)知識，已廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域[2-4]。本研究以151家三級綜合醫(yī)院為研究實(shí)例，通過Apriori算法對醫(yī)院評審評價(jià)結(jié)果中的院感數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，挖掘潛在價(jià)值，探討管理啟示，以期為提高醫(yī)院感染管理水平提供參考。

1 資料與方法

依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》及其實(shí)施細(xì)則(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，對151家三級綜合醫(yī)院2013年—2019年評審評價(jià)結(jié)果中的院感數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，涉及醫(yī)院感染相關(guān)評價(jià)條款100條，共計(jì)15 100條院感評價(jià)結(jié)果。評審評價(jià)結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表述方式，其中：A為優(yōu)秀、B為良好、C為合格、D為不合格、E為不適用(即衛(wèi)生健康部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或不同意設(shè)置的項(xiàng)目)。判定原則為：達(dá)到B檔良好者，須先符合C檔合格要求；達(dá)到A檔優(yōu)秀者，須先符合B檔良好要求。評審方法和數(shù)據(jù)編碼方式詳見課題組前期研究[1,4]。

本研究將上述匯總數(shù)據(jù)導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)軟件R中，利用Arules包的Apriori算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，設(shè)定最小支持度(support)為0.3且最小置信度(confidence)為0.7。參考文獻(xiàn)[5]方法，設(shè)定規(guī)則為同時(shí)滿足以下3項(xiàng)條件為有效強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則：(1)支持度(support)≥0.3；(2)置信度(confidence)≥0.7；(3)提升度(lift)>1且排名進(jìn)入前十。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院地區(qū)分布

151家三級綜合醫(yī)院分布在全國26個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)。以海南最多(17家)，占評價(jià)醫(yī)院總數(shù)的11.26%；其次為北京(15家)、山東(14家)、陜西(13家)、寧夏(10家)；其余21個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)院數(shù)量均不足10家。分布地區(qū)涵蓋華北、華東、中南、西南、西北和東北等6個(gè)區(qū)域(國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會官網(wǎng)劃分)，見表1。因此，本研究數(shù)據(jù)具有一定代表性。

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用Apriori算法，對15 100條院感評價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析，共產(chǎn)生1 774條關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中符合強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則的有10條，支持度、置信度和提升度的最大值分別為0.364 2、0.920 0和1.730 0，最小值分別為0.304 6、0.785 7和1.615 3。

10條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則涉及11個(gè)條款，占全部院感評價(jià)條款的11%，均為《標(biāo)準(zhǔn)》第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”中的內(nèi)容，其評價(jià)結(jié)果均為合格(即獲得C)，詳見表2、表3。

依據(jù)表3中后項(xiàng)條款，可以將關(guān)聯(lián)結(jié)果分為4組：

第一組為條款2與條款1、3、5、6、8相互關(guān)聯(lián)。提示：介入診療技術(shù)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本功能定位要求，對醫(yī)療衛(wèi)生人員開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，開展質(zhì)量控制，制定質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期開展評價(jià)，制定介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯，有助于醫(yī)院更好地達(dá)到“衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范”相關(guān)要求。

第二組為條款4與條款1、3、5、6、9相互關(guān)聯(lián)。提示：介入診療技術(shù)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本功能定位要求，對醫(yī)療衛(wèi)生人員開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，開展質(zhì)量控制，制定質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期開展評價(jià)，制定介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯，根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，有助于醫(yī)護(hù)人員掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。

第三組為條款11與條款5、10相互關(guān)聯(lián)。提示：有介入診療技術(shù)工作制度、操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員依法獲得資質(zhì)，落實(shí)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，有助于醫(yī)護(hù)人員掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。

第四組為條款7與條款8、10相互關(guān)聯(lián)。提示：制定質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期開展評價(jià)，特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，落實(shí)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，有助于推動具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3 討論

關(guān)聯(lián)規(guī)則是一種分析數(shù)據(jù)之間隱藏關(guān)聯(lián)知識的常用方法。在眾多關(guān)聯(lián)規(guī)則算法中，Apriori算法可從累積數(shù)據(jù)中挖掘具有潛在價(jià)值的特定信息與關(guān)聯(lián)知識[6]。既往醫(yī)院院感評審評價(jià)數(shù)據(jù)研究中，多將不同評價(jià)條款看成孤立指標(biāo)，以描述性統(tǒng)計(jì)分析為主，缺少對條款之間關(guān)聯(lián)知識的分析[7-8]。本研究通過Apriori算法分析不同醫(yī)院院感評價(jià)條款之間隱藏的關(guān)聯(lián)知識，為院感科學(xué)管理提供了依據(jù)；同時(shí)，也為拓寬傳統(tǒng)醫(yī)院評審評價(jià)數(shù)據(jù)分析方法，進(jìn)一步挖掘醫(yī)院管理數(shù)據(jù)價(jià)值提供了新思路。

3.1 院感管理制度、內(nèi)部管理、建筑設(shè)備、人員培訓(xùn)間具有相互促進(jìn)作用

本研究獲得的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則涵蓋院感管理制度、內(nèi)部管理、建筑設(shè)備、人員培訓(xùn)等4個(gè)維度。這4個(gè)維度之間具有相互促進(jìn)的作用。提示：介入診療技術(shù)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本功能定位要求，建立完善的工作制度，對醫(yī)療衛(wèi)生人員開展專業(yè)培訓(xùn)，保證介入診療器材來源可追溯，對醫(yī)院執(zhí)行衛(wèi)生行政部門管理規(guī)范、履行知情同意、保障患者安全具有一定推動作用。而質(zhì)量與安全管理小組開展管理工作并定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告并解讀檢查結(jié)果，特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員獲得資質(zhì)并負(fù)責(zé)日常管理工作，可以作為管理的切入點(diǎn)。

表1 151家三級綜合醫(yī)院評價(jià)時(shí)間及地區(qū)分布(家)

3.2 需加強(qiáng)介入手術(shù)操作院感管理

本研究獲得的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則涉及11個(gè)條款的評價(jià)結(jié)果均為合格。該結(jié)果與胡清泉等[7]研究結(jié)果一致；也與課題組前期研究[1]結(jié)果一致，即以合格(獲得C)為主。提示：調(diào)查醫(yī)院在院感管理方面基本符合評分標(biāo)準(zhǔn)，但仍有較大提升空間。

本研究得出的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則涉及條款評價(jià)內(nèi)容絕大部分為介入手術(shù)操作，原因可能是介入手術(shù)因具有操作簡便、創(chuàng)傷小、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于腫瘤、心血管、神經(jīng)、血栓等臨床領(lǐng)域，但介入手術(shù)作為一項(xiàng)侵入性操作，具有耗時(shí)長、所用器械種類多等缺點(diǎn)，同時(shí)伴隨機(jī)械性損傷，可能破壞機(jī)體黏膜屏障進(jìn)而造成感染。因而介入手術(shù)院感管理日益受到重視[9]。建議醫(yī)院在達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)院感方面基本要求的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善并落實(shí)各項(xiàng)制度和規(guī)范，充分運(yùn)用內(nèi)審和外審機(jī)制，以及PDCA等質(zhì)量管理方法，不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員和管理人員的院感管理意識和參與意識，持續(xù)改進(jìn)院感管理質(zhì)量。

3.3 需重視院感數(shù)據(jù)分析

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)以及第三方評審評價(jià)工作的進(jìn)一步推進(jìn)，院感相關(guān)數(shù)據(jù)正在快速累積。如何充分運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，從大量繁雜的數(shù)據(jù)中獲得潛在價(jià)值信息，用于指導(dǎo)醫(yī)院日常管理，是目前面臨的難點(diǎn)。

已有學(xué)者利用多種算法對院感數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。彭坤等[10]采用FP-growth算法，對一家醫(yī)院院感監(jiān)控管理系統(tǒng)中400例患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院感染與其可能因素間的規(guī)則，為院感防控提供了重要參考。楊文偉等[11]探討了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、決策樹、支持向量機(jī)(SVM) 、粗糙集、時(shí)間序列和關(guān)聯(lián)規(guī)則等常見數(shù)據(jù)挖掘算法在院感管理中應(yīng)用的可能性。本研究獲得的關(guān)聯(lián)結(jié)果提示：不同評價(jià)條款之間存在的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，可用于指導(dǎo)院感日常管理工作，以提升醫(yī)院管理效率。趙娜等[12]對我國1985年-2017年醫(yī)院評審評價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，已有研究對數(shù)據(jù)挖掘關(guān)注較少，處于研究領(lǐng)域發(fā)展期。院感數(shù)據(jù)挖掘?qū)儆谛畔W(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的多領(lǐng)域交叉學(xué)科，建議未來應(yīng)著重培養(yǎng)多領(lǐng)域復(fù)合型人才，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)學(xué)和醫(yī)院感染專業(yè)優(yōu)勢，從醫(yī)院大數(shù)據(jù)中快速獲取有價(jià)值的信息，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)提供技術(shù)支撐。

表2 151家三級綜合醫(yī)院院感評價(jià)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則條款及內(nèi)容

表3 151家三級綜合醫(yī)院院感評價(jià)關(guān)聯(lián)規(guī)則表(按提升度排序)

3.4 本研究局限與展望

本研究局限在于，關(guān)聯(lián)規(guī)則的參數(shù)設(shè)置過高或過低，均會對結(jié)果產(chǎn)生不良影響，且得出的規(guī)則是否具有指導(dǎo)意義，需經(jīng)過專業(yè)判斷和管理實(shí)踐證實(shí)。建議基于不同臨床現(xiàn)狀進(jìn)行分析后再采用。

院感管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。建議醫(yī)院在未來管理中樹立全局觀念和持續(xù)改進(jìn)理念，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析手段，挖掘不同院感指標(biāo)之間內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，制定針對性防控措施并監(jiān)督落實(shí)，以期降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。