——許 昌 鐘婉婷 陶紅兵 陳 蕓 莊俊漢 羅 斌 周 健 劉 顏 劉天釗 熊昊祾 王干一 王亞楠 程兆輝

目前，疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)在醫(yī)院績效管理中應(yīng)用越來越廣泛。其內(nèi)容主要包含產(chǎn)能、效率與質(zhì)量三大部分。傳統(tǒng)DRGs指標體系對質(zhì)量和效率的評價停留在粗放型的指標層面，缺乏精細化理念[1]。如何更合理地考慮患者間差異，建立科學(xué)的評價指標體系，是新時期醫(yī)療服務(wù)績效評價的難點。

表1 新型DRGs指標體系

本研究基于某省DRGs大數(shù)據(jù)平臺，通過優(yōu)化相關(guān)指標，評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效情況，并將該體系評價結(jié)果與傳統(tǒng)體系評價結(jié)果相比較，探討如何更加科學(xué)、合理地進行醫(yī)院績效評價。同時也為構(gòu)建新型DRGs績效考核體系，利用大數(shù)據(jù)進行精細化績效評價提供實證參考。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)源與入組情況

數(shù)據(jù)來源于某省31家三級綜合公立醫(yī)院病案信息系統(tǒng)2017年1月1日—12月31日836 976例住院患者病案首頁信息。通過我國疾病診斷相關(guān)分組系統(tǒng)(CN-DRGs)對數(shù)據(jù)進行分析，31家醫(yī)院入組率均在95%以上，達到DRGs分析標準。首頁編碼依據(jù)國際疾病分類標準(International Classification of Diseases, ICD)的診斷編碼(ICD-10)以及手術(shù)及操作編碼(ICD-9-CM3)進行統(tǒng)計。其他輔助分析數(shù)據(jù)指標來源于醫(yī)院管理專家提出的DRGs補充醫(yī)療專項指標。

1.2 傳統(tǒng)DRGs指標體系

通過查閱并分析2012年-2020年DRGs應(yīng)用于醫(yī)院綜合績效評價的相關(guān)文獻[2-16]，對研究指標使用頻次進行降序排列，將使用頻次占比超過50%的指標作為傳統(tǒng)DRGs評價體系指標。最終納入6項，依次為：CMI(Case Mix Index，病例組合指數(shù))、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、DRGs組數(shù)、低風(fēng)險組死亡率、總RW(Relative Weight，相對權(quán)重)。

1.3 新型DRGs指標體系

以DRGs績效評價為主題，廣泛檢索相關(guān)文獻，整理已提及的26個績效評價指標作為備選指標庫。采用Delphi法構(gòu)建新型DRGs指標體系。邀請北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、暨南大學(xué)公共管理學(xué)院的12位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，以?2位來自北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、珠海市人民醫(yī)院的DRG管理及應(yīng)用專家，共計24名。所有專家均具有副高及以上職稱。具體咨詢量表設(shè)計參考張子夏等[17]的研究，從指標的重要性、科學(xué)性、有效性、實用性、可獲得性5個維度(每個指標滿分10分，合計總分50分)，通過兩輪Delphi咨詢對指標進行研判，對不符合要求指標進行刪除或修改，從而確定新型DRGs指標體系。本研究指標特征性排除標準為：(1)至少兩名及以上專家認為指標可以直接刪除；(2)排除總體得分均值小于40分(80%總分)的指標。最終建立含產(chǎn)能與技術(shù)、效率與運營、質(zhì)量與安全3個一級指標、15個二級指標的新型DRGs指標體系，見表1。

相較于傳統(tǒng)DRGs指標體系，新增或變化指標共10項：

(1)MDC評分。根據(jù)DRGs的26個MDC評價范圍及含義，從中選取可量化學(xué)科發(fā)展均衡性的21個MDC。參照郭默寧等[18]研究以及DRG管理專家咨詢結(jié)果，制定本次評價方法。該方法在21個MDC基礎(chǔ)上進行評價打分，每個MDC最高分為2分，合計42分。為凸顯綜合醫(yī)院學(xué)科差異，經(jīng)專家討論后，確立學(xué)科MDC評分規(guī)則為：未開展某學(xué)科MDC或該學(xué)科MDC下出院患者量少于5%均數(shù)的醫(yī)院(含未開展該MDC醫(yī)院)，扣2分；該MDC下收治病例總RW值位于所有參評醫(yī)院的最后3名，扣1分(未開展MDC的醫(yī)院不計為最后3名)。從而得到該院MDC學(xué)科建設(shè)得分，以反映學(xué)科基礎(chǔ)實力與?？七\營能力。

(2)單床DRGs權(quán)重。它是指在指定時間內(nèi)每床位產(chǎn)生的平均RW值，反映醫(yī)療單位產(chǎn)能、技術(shù)難度、床位利用情況。

(3)檢查費用指數(shù)[19]。它是某病組檢查費用與所有病組平均檢查費用的比值。

(4)藥品費用指數(shù)[19]。它是某病組藥品費用與所有病組平均藥品費用的比值。

(5)耗材費用指數(shù)[19]。它是手術(shù)特定病組所使用的耗材費用與所有手術(shù)病組平均耗材費用的比值。

(6)風(fēng)險調(diào)整死亡率。根據(jù)31家三級綜合公立醫(yī)院所有入組出院患者病案首頁資料，采用Logistic回歸分析方法，模型變量包括：患者性別(男/女)、年齡(60歲以下、60歲～<70歲、70歲～<80歲、80歲及以上)、住院次數(shù)、支付方式(新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、自費、其他)、入院情況(一般、緊急、危重)、住院天數(shù)及查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)來評價患者死亡風(fēng)險[20-21]。參考文獻[22-23]計算調(diào)整后死亡率。該指標反映醫(yī)療機構(gòu)總體在真實世界的死亡狀況。

(7)低與中低風(fēng)險組死亡率。將原低風(fēng)險組和中低風(fēng)險組進行合并，即低風(fēng)險組死亡患者數(shù)+中低風(fēng)險組死亡患者數(shù)之和與低風(fēng)險組患者數(shù)+中低風(fēng)險組患者數(shù)之和的比值，反映機構(gòu)醫(yī)療差錯及安全狀況。

(8)高風(fēng)險組死亡率。它是高風(fēng)險死亡患者數(shù)與高風(fēng)險患者數(shù)的比值，反映醫(yī)療機構(gòu)診治危急重癥患者的能力。

(9)31天非計劃重返手術(shù)率與31天非計劃再入院率。依據(jù)相關(guān)研究定義及方法進行確定[24]。判定要求為其重返至同一科室或主診斷在同一MDC中，并參考病案中“是否有31天重返計劃”作為輔助信息，排除計劃類重返情況。反映除死亡外的醫(yī)療質(zhì)量(尤其是與死亡相關(guān)度較低的科室)，并對DRG工具的規(guī)范運營起到監(jiān)督作用[1]。

1.4 兩種指標體系評價結(jié)果比較

應(yīng)用傳統(tǒng)與新型兩種指標體系對31家三級綜合公立醫(yī)院進行績效評價并排名。具體采用陳世景等[25]研究的TOPSIS綜合評價法。

1.5 兩種指標體系指標論證

向上述24名專家咨詢論證傳統(tǒng)與新型DRGs績效評價方法。圍繞技術(shù)性、公正性、全面性、政策性、科學(xué)性以及與實際相符合程度6個維度進行評分。以線上會議形式將論證規(guī)則告知專家，并向每名專家單獨發(fā)放電子函詢表。采用李克特五級計分法[17]，根據(jù)其符合程度分為：“非常不符合”“不符合”“不一定”“符合”“非常符合”，分別記為5、4、3、2、1分。將兩種評價方法每個維度結(jié)果與合計結(jié)果進行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

對兩種評價體系下的醫(yī)院綜合績效排名結(jié)果進行Pearson相關(guān)性檢驗，該檢驗在P<0.05水準上(雙尾)認為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。所有統(tǒng)計學(xué)步驟應(yīng)用STATA 16.0 軟件進行。專家評分分析過程采用T檢驗，對數(shù)據(jù)提前進行正態(tài)化處理以滿足比較要求。

2 結(jié)果

統(tǒng)計顯示，該省31家三級綜合公立醫(yī)院DRGs入組病例總數(shù)為806 084例，平均DRGs入組出院病例數(shù)為26 003例。

2.1 傳統(tǒng)DRGs指標體系評價結(jié)果

從傳統(tǒng)DRGs指標來看(表2)，31家醫(yī)院平均DRGs組數(shù)約為557組?？俁W之和為712 238.64，平均RW為22 975.44，總RW最高為醫(yī)院30(46 610.91)，最低為醫(yī)院12(5 571.63)。CMI最高為醫(yī)院7、18、27(0.97)，最低為醫(yī)院21(0.76)，其均值為0.87。費用消耗指數(shù)最高為醫(yī)院4(1.67)，最低為醫(yī)院29(0.71)，平均值為1.12。時間消耗指數(shù)最高為醫(yī)院6(1.36)，最低為醫(yī)院28(0.90)，平均值為1.04。低風(fēng)險組死亡率除醫(yī)院5(0.01%)與醫(yī)院29(0.02%)外，其余醫(yī)院均為零。

2.2 新型DRGs指標體系評價結(jié)果

從表3可以看出,產(chǎn)能與技術(shù)維度中：MDC評分扣分前3位依次是醫(yī)院10(扣15分)、醫(yī)院25(扣12分)、醫(yī)院7(扣9分)。無扣分醫(yī)院有醫(yī)院1、4、6、9、16、19、20；單床DRGs權(quán)重最高的醫(yī)院為醫(yī)院30(31.07)，最低為醫(yī)院12(8.84)，均值為19.80。

效率與運營維度中：費用消耗指數(shù)最高為醫(yī)院4(1.67)，最低為醫(yī)院29(0.71)，均值為1.12；藥品費用指數(shù)最高為醫(yī)院4(1.40)，最低為醫(yī)院21(0.46)，均值為0.97；耗材費用指數(shù)最高為醫(yī)院4(2.43)，最低為醫(yī)院29(0.11)，均值為0.90；檢查費用指數(shù)最高為醫(yī)院4(1.81)，最低為醫(yī)院31(0.40)，均值為0.93。

質(zhì)量與安全維度中：低與中低風(fēng)險組死亡率最高為醫(yī)院5(0.10%)，最低為醫(yī)院19(0.00%)，均值為0.03%；高風(fēng)險組死亡率最高為醫(yī)院5(1.00%)，最低為醫(yī)院12(0.03%)，均值為0.38%；風(fēng)險調(diào)整死亡率最高為醫(yī)院31(1.47%)，最低為醫(yī)院19(0.03%)，均值0.39%；31天非計劃再入院率最高為醫(yī)院8(9.24%)，最低為醫(yī)院23(1.05%)，均值為4.48%；31天非計劃重返手術(shù)率最高為醫(yī)院10(5.01%)，最低為醫(yī)院23、24(0.18%)，均值為0.80%。

表2 傳統(tǒng)DRGs指標體系綜合評價結(jié)果

2.3 兩種指標體系綜合評價結(jié)果比較

應(yīng)用TOPSIS法得到各醫(yī)院兩種指標體系綜合績效排名，將變化情況制成散點圖(圖1)。從中可以看出，31家醫(yī)院排名都發(fā)生了變化。圖1中兩條虛線所圍成區(qū)域內(nèi)(即在兩種評價方式下排名“基本穩(wěn)定”)的醫(yī)院有14家。換言之，超過一半的醫(yī)院在排名前后都發(fā)生了顯著變化，且變化幅度都超過10名。

傳統(tǒng)與新型DRGs指標體系綜合績效評價總體排名Pearson相關(guān)性檢驗結(jié)果顯示，其相關(guān)系數(shù)為-0.348，P=0.057，說明兩種DRGs綜合績效評價體系下的醫(yī)院排名不存在顯著相關(guān)性，即新型與傳統(tǒng)DRGs指標體系在實際評價效果上存在較大差異。

2.4 兩種指標體系指標論證結(jié)果

表4顯示，在6個評價維度中，新型組評分均顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.001)。說明新型DRGs績效評價指標體系的應(yīng)用價值要優(yōu)于傳統(tǒng)型。

3 討論

隨著現(xiàn)代化醫(yī)院管理工具的發(fā)展，傳統(tǒng)DRGs指標體系績效評價方式存在學(xué)科發(fā)展方向不明確、各類診療費用管理失衡、拆解入院情況、低風(fēng)險組死亡率指標缺乏敏感性等問題。為此，本研究提出新型DRGs績效評價指標體系。與傳統(tǒng)指標體系相比，新型指標體系共有10項不同指標，這也是導(dǎo)致醫(yī)院排名結(jié)果出現(xiàn)差異的主要原因。主要體現(xiàn)在服務(wù)廣度、費用控制、質(zhì)量與安全評價3個方面：

表3 新型DRGs指標體系綜合評價結(jié)果

(1)服務(wù)廣度。將“DRGs組數(shù)”和“MDC評分”兩個指標進行綜合考量，可體現(xiàn)三級綜合公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)情況，明確本院目標學(xué)科與他院標桿學(xué)科之間的差距，以實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院“強?？?、大綜合”的科學(xué)管理發(fā)展理念[26]。

(2)費用控制。在傳統(tǒng)費用消耗指數(shù)基礎(chǔ)上，將藥品費用、檢查費用、手術(shù)患者耗材費用進行拆解，通過指數(shù)化來進行比較[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院(如醫(yī)院4、20)的各項費用指數(shù)與總費用指數(shù)差距較大，偏離程度較高，說明該院費用控制不理想。因此，從精細化管理角度出發(fā)，對各類費用進行考核，能夠有效監(jiān)測此類情況。建議各地區(qū)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門可考慮依托DRG環(huán)境，將結(jié)果作為區(qū)域公立醫(yī)院績效考核目標或費用管理依據(jù)，以完善轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理及控費要求，促進良性發(fā)展。

(3)質(zhì)量與安全評價。傳統(tǒng)評價體系常采用“低風(fēng)險組死亡率”作為DRGs質(zhì)量與安全評價的唯一指標[2-3, 8-10, 25]。而這樣的評價存在如下問題：①敏感性低。本研究中只有兩家醫(yī)院該指標數(shù)據(jù)不為零，這與國內(nèi)實證研究相似[2-3, 8-10, 25]；

圖1 傳統(tǒng)/新型DRGs指標體系綜合績效醫(yī)院排名變化散點圖

表4 傳統(tǒng)與新型DRGs績效評價體系評分結(jié)果比較

②評價維度過于單一；③缺乏代表性，無法做到對所有科室評價(如非死亡相關(guān)科室)。因此，新型體系創(chuàng)建“低與中低風(fēng)險組死亡率”來解決敏感性問題，其性質(zhì)依然反映醫(yī)療過失與差錯；采用多項質(zhì)量與安全指標來解決評價單一性問題，31天非計劃重返類指標解決非死亡相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量評價。31天非計劃重返類指標意義在于，一方面防止拆解入院情況的發(fā)生，另一方面防止醫(yī)院一味收治高RW值患者而忽視患者后期醫(yī)療質(zhì)量，同時將質(zhì)量評價延伸至患者出院后，從而充分發(fā)揮RW值的評價效能。

兩種指標體系綜合評價差異較大。以醫(yī)院10為例，該院通過傳統(tǒng)指標體系排第2名，而通過新型指標體系排最后一名。原因可能是，該院在產(chǎn)能與效率中各項指標排名位居中上水平，但質(zhì)量與安全方面，尤其是31天非計劃重返類指標排名靠后，而手術(shù)患者31天非計劃重返手術(shù)率高出第2名兩倍多。說明該院著重收治高權(quán)重患者，卻忽視了醫(yī)療質(zhì)量，形成“虛高”的RW和CMI值。因此在納入31天非計劃重返類指標后，其排名顯著靠后。這是應(yīng)用傳統(tǒng)DRGs評價體系出現(xiàn)的典型不良問題，證明傳統(tǒng)DRGs評價體系亟待改進。

4 不足與展望

本研究存在不足有：首先，由于各醫(yī)院對既定質(zhì)量指標標準理解存在偏差，從而導(dǎo)致上報口徑存在差異；其次，由于數(shù)據(jù)量龐大，無法做到對所有病案質(zhì)控，需在今后進行完善；第三，對于兩種績效評價方法效果比較，本研究采用專家主觀評價法，與客觀事實可能還存在一定偏差。另外，由于國內(nèi)DRGs依然受到各種分組器以及基礎(chǔ)費率等因素影響，因此本研究所形成的新型指標體系在推廣方面可能存在一定局限性，這需根據(jù)各省市情況進一步調(diào)整，以獲得更加適合區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)評價的精細化方法。

本研究基于省級DRGs大數(shù)據(jù)平臺構(gòu)建了較為全面的新型績效評價體系并進行了實證比較研究。相對于目前開展的以醫(yī)院為單位的績效評價效果比較，本研究所主導(dǎo)的新型績效評價方法充分發(fā)揮了區(qū)域性醫(yī)療管理的作用，通過以DRGs大數(shù)據(jù)為抓手，嚴格把控區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標，從而進行更加有效和具有針對性的醫(yī)療機構(gòu)績效評價，為解決目前DRGs存在的問題提供解決方法，為DRGs在我國的進一步發(fā)展提供實證支持，也為省級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院開展高質(zhì)量現(xiàn)代化績效管理提供參考。