——杜 娟 季 湧*吳 劍 劉 亮 李 佳 王 欣 徐寧婧

2019年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》明確提出：建立全國公立醫(yī)院績(jī)效考核信息系統(tǒng)，按照屬地原則，全面開展三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作。自此，各省開始對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核，醫(yī)院績(jī)效管理工作重點(diǎn)逐漸從醫(yī)院整體評(píng)估向臨床科室和職能部門轉(zhuǎn)移。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室頒布《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》，也對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理工作提出了具體要求。職能部門作為醫(yī)院管理層與臨床科室的橋梁，其工作效率和質(zhì)量直接影響著醫(yī)院各項(xiàng)考核指標(biāo)[1]。但管理人員工作內(nèi)容交集多，工作量測(cè)算及考核指標(biāo)設(shè)定相對(duì)困難，考評(píng)以主觀評(píng)價(jià)為主，公平性難以保證[2]。

縣級(jí)公立醫(yī)院是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的核心，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶。既往研究較少涉及縣級(jí)公立醫(yī)院職能部門管理人員的績(jī)效考核。本研究選擇縣級(jí)三級(jí)公立A醫(yī)院作為研究對(duì)象，通過構(gòu)建職能部門管理人員績(jī)效考核指標(biāo)體系，研制崗位績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，旨在對(duì)職能部門管理人員作出公正、客觀的綜合評(píng)價(jià)，提升縣級(jí)公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

1 研究方法

應(yīng)用平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、360度考評(píng)方法和公立醫(yī)院管理者勝任力評(píng)價(jià)法[3]，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、各職能部門關(guān)鍵職責(zé)及崗位職責(zé)，從4個(gè)維度(關(guān)鍵業(yè)績(jī)、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、綜合評(píng)價(jià))提取指標(biāo)，采用專家咨詢法進(jìn)行指標(biāo)篩選，應(yīng)用層次分析法確立指標(biāo)權(quán)重。

1.1 擬定績(jī)效考核初始指標(biāo)

首先，遵循SMART原則[4]，在閱讀大量文獻(xiàn)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)及《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中的指標(biāo)，圍繞該院戰(zhàn)略目標(biāo)，探索共性指標(biāo)[5]。其次，由于不同職能部門工作內(nèi)容不具有可比性，貢獻(xiàn)量難以用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，因此以各職能部門的工作職責(zé)及崗位說明書為基準(zhǔn)，對(duì)不同崗位設(shè)置個(gè)性指標(biāo)。最后，根據(jù)管理者勝任力評(píng)價(jià)法，設(shè)置隱性能力評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)管理人員的滿意度測(cè)評(píng)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)領(lǐng)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)意圖能力、領(lǐng)導(dǎo)管理能力、溝通協(xié)調(diào)能力、計(jì)劃執(zhí)行能力及創(chuàng)新變革能力。擬定的初始指標(biāo)包含一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)33項(xiàng)。

1.2 德爾菲專家咨詢

設(shè)計(jì)專家咨詢問卷，包含專家基本信息、評(píng)判依據(jù)、熟悉程度、共性指標(biāo)及個(gè)性指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)。共進(jìn)行了兩輪咨詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：本科及以上學(xué)歷，中、高級(jí)職稱，長(zhǎng)期從事績(jī)效管理工作或研究，對(duì)建立績(jī)效考核指標(biāo)有興趣，有時(shí)間和精力完成咨詢工作。共選取了16名專家，包括在A醫(yī)院長(zhǎng)期從事管理工作的9名專家(56.25%)和江蘇省其他縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院管理者7名(43.75%)，分別為院領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)控辦、人事科、醫(yī)務(wù)處等部門負(fù)責(zé)人。16名專家從事醫(yī)院管理工作均超過5年，其中管理崗位工作年限10年以上的專家占50%。

專家通過匿名問卷方式參與咨詢。對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行重要性判斷，評(píng)判結(jié)果根據(jù)Likert 5分類法分為5個(gè)等級(jí)，即很重要5分，重要4分，一般3分，不重要2分，很不重要1分。

1.3 確定指標(biāo)權(quán)重

運(yùn)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，一般選取4～16位專家進(jìn)行問卷調(diào)查[6]。本研究邀請(qǐng)第一輪專家咨詢中權(quán)威系數(shù)較高的10位專家參與指標(biāo)權(quán)重調(diào)查，對(duì)相同維度下同一層次內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，依據(jù)1～9比率標(biāo)度法打分，通過和積法計(jì)算各層次內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的初始權(quán)重值，再對(duì)其進(jìn)行修正和歸一化處理，得到歸一化權(quán)重值，將一、二、三級(jí)指標(biāo)相對(duì)應(yīng)的權(quán)重依次相乘，得到末端指標(biāo)組合權(quán)重。

1.4 確定崗位績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

基于績(jī)效管理理論，結(jié)合該院既往績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐情況，經(jīng)討論，報(bào)送醫(yī)院績(jī)效管理委員會(huì)審核，以確定崗位績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。指標(biāo)的重要性通過均值和標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)評(píng)價(jià)；專家咨詢的代表性和可靠性通過專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)評(píng)價(jià)；對(duì)指標(biāo)權(quán)重值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)是專家對(duì)研究應(yīng)答及協(xié)作程度的反映，一般要求調(diào)查問卷的回收應(yīng)答率應(yīng)達(dá)到70%以上[7]。本研究每輪發(fā)放咨詢問卷 16份，回收16份，回收率為100%，問卷全部有效，有效回收率為100%。

2.2 專家權(quán)威程度

在專家咨詢問卷調(diào)查中，專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的判斷依據(jù)主要來源于實(shí)踐及理論分析，判斷系數(shù)為0.888，對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差是0.078；專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度為0.844，對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差為0.127，表明專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度離散程度小，穩(wěn)定性好。

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)是判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均數(shù)，在0.7以上表示專家咨詢結(jié)果可靠[8]。根據(jù)公式Cr=(Ca+Cs)/2，計(jì)算得Cr為0.866。因此，專家權(quán)威程度處于較高水平，咨詢結(jié)果相對(duì)可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)系數(shù)是專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，數(shù)值在0～1之間，數(shù)值越接近于1，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)后有顯著性，則意味著專家意見協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可取[9]。本研究結(jié)果顯示，各級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P<0.001，專家意見在一定程度上較為集中、協(xié)調(diào)性較好。見表1。

表1 第二輪專家咨詢后各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)W及其顯著性檢驗(yàn)

2.4 指標(biāo)篩選及權(quán)重賦值

2.4.1 指標(biāo)篩選 計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的算術(shù)平均數(shù)及變異系數(shù)，將平均數(shù)≥3.5且變異系數(shù)≤0.35者納入指標(biāo)[8]。第一輪專家咨詢中，重要性評(píng)分為2.69分～5.00分，變異系數(shù)為0～0.39。根據(jù)專家意見，刪除二級(jí)指標(biāo)“組織紀(jì)律”及“學(xué)歷情況”，同時(shí)刪除相對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)“會(huì)議、培訓(xùn)參加率”“黨員個(gè)人學(xué)習(xí)筆記”及“學(xué)歷提高”。

第二輪專家咨詢中，重要性評(píng)分為4.38分～5.00分，變異系數(shù)為0～0.18。專家未對(duì)一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)提出修改，僅對(duì)三級(jí)指標(biāo)部分條目進(jìn)行了刪減和合并，考慮到三級(jí)指標(biāo)“主動(dòng)性”在“服務(wù)意識(shí)”中有所體現(xiàn)，因此刪除三級(jí)指標(biāo)“主動(dòng)性”，保留“服務(wù)意識(shí)”指標(biāo)，并在對(duì)該指標(biāo)特征定義時(shí)將“主動(dòng)性”納入其中。三級(jí)指標(biāo)“紀(jì)律性”不該由臨床科室評(píng)價(jià)，建議刪除。

兩輪專家咨詢后，形成的指標(biāo)體系包含一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)10項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)28項(xiàng)。

2.4.2 權(quán)重賦值 根據(jù)上述1.3方法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，結(jié)果見表2。一致性檢驗(yàn)CR值均小于0.1，結(jié)果可靠。

2.5 確定崗位績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

各崗位績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)對(duì)于定量指標(biāo)采用加減分法。以三級(jí)指標(biāo)“臨床科室對(duì)食堂滿意度”為例，該指標(biāo)滿分值1分。選取近3年江蘇省第三方滿意度調(diào)查泰州市醫(yī)院膳食服務(wù)綜合滿意度平均值86.5%作為基準(zhǔn)值，每高于標(biāo)準(zhǔn)1%加0.25分，每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣0.25分，最高得分不超過權(quán)重規(guī)定的雙倍值。(2)對(duì)于定性指標(biāo)采用分層級(jí)法。以三級(jí)指標(biāo)“溝通協(xié)調(diào)”為例，該指標(biāo)滿分值2分。根據(jù)改良隱性能力等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]分為4級(jí)：A能主動(dòng)溝通且溝通順暢，能根據(jù)任務(wù)的緊急程度及時(shí)調(diào)動(dòng)資源并靈活處理；B經(jīng)有效溝通，能協(xié)調(diào)各方面關(guān)系并合理處理沖突；C能夠溝通但存在溝通不到位現(xiàn)象，基本能協(xié)調(diào)各方面關(guān)系，但對(duì)工作進(jìn)度控制不力；D難以溝通，甚至不愿意溝通，協(xié)調(diào)各方面關(guān)系困難，不能及時(shí)合理解決沖突。相對(duì)應(yīng)的分值為2分、1.5分、1分、0分。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系具有科學(xué)性和適用性

本研究采用德爾菲咨詢與問卷調(diào)查法，系統(tǒng)、全面地納入了職能部門管理人員績(jī)效考核指標(biāo)。應(yīng)用層次分析法確定指標(biāo)體系各指標(biāo)權(quán)重值。專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、意見協(xié)調(diào)程度、指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)等都符合要求，說明專家咨詢結(jié)果較為可靠，建立的考核指標(biāo)具有一定科學(xué)性。同時(shí)，指標(biāo)體系內(nèi)容涵蓋全面，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，數(shù)據(jù)易于獲取，但在應(yīng)用時(shí)，需根據(jù)各院實(shí)際，以及不同階段發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)、不同類型職能部門及崗位職責(zé)要求，增減考核指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)權(quán)重，有效提升績(jī)效考核指標(biāo)體系的適配度。

3.2 考核指標(biāo)的合理性

考核指標(biāo)中，“關(guān)鍵業(yè)績(jī)”指標(biāo)權(quán)重較大(0.365)，其中的重點(diǎn)工作、指令性任務(wù)及公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)完成情況3項(xiàng)指標(biāo)占80.2%。對(duì)重點(diǎn)工作及指令性任務(wù)完成情況的考核，主要依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃及年度中心工作制定目標(biāo)責(zé)任書，每季度填報(bào)職能部門工作目標(biāo)管理卡，分管院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)工作重要程度賦予權(quán)重并完成考核。根據(jù)職能部門關(guān)鍵職責(zé)進(jìn)行分工，列入年度職能部門目標(biāo)，通過績(jī)效管理，開展月度考核及年終述職測(cè)評(píng)，必要時(shí)實(shí)行末位淘汰，激勵(lì)科室負(fù)責(zé)人履行崗位職責(zé)，發(fā)揮業(yè)務(wù)引領(lǐng)作用，促進(jìn)科室發(fā)展目標(biāo)的落實(shí)。

3.3 績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的可行性

在確定崗位績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，針對(duì)定量指標(biāo)、定性指標(biāo)分別采用不同的評(píng)價(jià)方法(如加減分法、分層級(jí)法)，可通過明確的要素定義量化評(píng)價(jià)，或者對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵詳細(xì)、準(zhǔn)確描述，按照等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分等次，便于考核者理解和判斷，評(píng)定客觀性高?？?jī)效考核采取信息系統(tǒng)提取、線上線下發(fā)放問卷調(diào)查等方式，由醫(yī)院管理層、各相關(guān)職能部門及員工按照崗位《績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)表》中的信息來源分工提供數(shù)據(jù)及信息。職能科室采用盲評(píng)方式互評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)束后僅公開考評(píng)結(jié)果，考核單項(xiàng)結(jié)果由部門負(fù)責(zé)人一對(duì)一反饋，以消除參評(píng)人員心理顧慮，保證評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)。另外，所有測(cè)評(píng)均按照正態(tài)分布數(shù)據(jù)設(shè)置了各等次比例要求，以避免考核結(jié)果差異過小，甚至均為滿分的情況。

3.4 不足與展望

本研究不足在于：(1)僅是個(gè)案研究，主要結(jié)合A醫(yī)院實(shí)際構(gòu)建職能部門管理人員績(jī)效考核指標(biāo)體系，由于質(zhì)量控制指標(biāo)均由各職能部門自行提供，可能存在某些重要且完成難度較大的指標(biāo)被遺漏。(2)受研究條件限制，暫未對(duì)考核指標(biāo)體系進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。目前，該體系正在某縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院試用，下一步將根據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系，并分析其信效度。后續(xù)將拓展研究區(qū)域，以促進(jìn)本研究指標(biāo)體系在其他縣級(jí)公立醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

表2 某縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院職能部門管理人員績(jī)效考核指標(biāo)體系及指標(biāo)權(quán)重