宋元明

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.西安交通大學(xué) 公共政策與管理學(xué)院，陜西西安 710049）

醫(yī)教協(xié)同改革的加速推進(jìn)關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，更關(guān)系到人民的健康問題。2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》[1]，指出醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，要始終堅(jiān)持把醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生與健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位[2]。本文結(jié)合教學(xué)醫(yī)院與醫(yī)學(xué)類高校協(xié)同發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，旨在探討臨床教學(xué)基地在醫(yī)教協(xié)同理念下建設(shè)具有中國特色的臨床教學(xué)路徑，探索醫(yī)教協(xié)同理念穩(wěn)步發(fā)展的有效機(jī)制。

1 醫(yī)教協(xié)同理念下臨床教學(xué)模式的發(fā)展歷程

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為醫(yī)教協(xié)同理念是醫(yī)院、高校、政府，共同參與醫(yī)療人才的培養(yǎng)、衛(wèi)生體制的建立以及衛(wèi)生體制與教育體制的融合，甚至是整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的協(xié)同發(fā)展。該理念強(qiáng)調(diào)融合發(fā)展、協(xié)作共贏，現(xiàn)今醫(yī)療行業(yè)已逐漸發(fā)展為一種協(xié)同發(fā)展的體系，一種聯(lián)合教學(xué)下的全民健康體系。而醫(yī)教協(xié)同這一理念的誕生并不新奇，它本質(zhì)上是一種“合作教育”[3]。

醫(yī)教協(xié)同是一個(gè)多維角度下的醫(yī)療體系，醫(yī)院、政府與高校不同角色相互融合，培養(yǎng)更符合社會需求的新時(shí)代醫(yī)生。從全民發(fā)展來說，醫(yī)教協(xié)同理念也是醫(yī)療改革深化、健康中國戰(zhàn)略的重要思想。從醫(yī)學(xué)教學(xué)出發(fā)，醫(yī)教協(xié)同的理念將醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程泛化，不再將理論與實(shí)踐教學(xué)割裂。它培養(yǎng)了學(xué)生的綜合能力，提高其全面素質(zhì)與核心競爭力。教育界根據(jù)教學(xué)模式的更迭，將我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展分為了三個(gè)階段。

1.1 第一階段：以學(xué)科課程為中心

在第一階段，各附屬醫(yī)院充當(dāng)著高校醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)基地與教學(xué)基地的角色，然而過于割裂的臨床基地與院校教育讓學(xué)生一時(shí)很難適應(yīng)。不同的施教主體導(dǎo)致了不同的管理機(jī)制、教學(xué)理念、教學(xué)目標(biāo)?？陀^來講，在這一階段施教主體是高校，經(jīng)典的教育方式以學(xué)科課程為重心，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)高校教育的邏輯性、完整性、系統(tǒng)性。在這種教學(xué)模式下，醫(yī)院往往成為高校的附屬單位，為其培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才提供畢業(yè)后的教育。我們可以看到，在第一階段的教學(xué)過程中，附屬醫(yī)院強(qiáng)調(diào)了“附屬”二字，院校則更傾向于理論知識的教導(dǎo)。

1.2 第二階段：以問題導(dǎo)向?yàn)橹行?/h3>

在第二階段，醫(yī)院臨床醫(yī)生更多地走入了課堂，親自教導(dǎo)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，以臨床實(shí)踐、學(xué)術(shù)研討為中心，這一階段不再以教師來驅(qū)動，而是由問題、真實(shí)病例來驅(qū)動教學(xué)，更能激發(fā)學(xué)生的課堂參與度。目前我國很多高校醫(yī)學(xué)院均開展了PBL、CBL、RBL 等相關(guān)課程模式的設(shè)計(jì)，而這些不同模式的課程設(shè)計(jì)出發(fā)點(diǎn)就是以深化醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力與現(xiàn)實(shí)認(rèn)知為目的。這種教學(xué)模式一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)教協(xié)同雙方的參與性、創(chuàng)造性、積極性，教學(xué)相長的醫(yī)教協(xié)同理念更能體現(xiàn)出人文教學(xué)的發(fā)展規(guī)律。

1.3 第三階段：以衛(wèi)生系統(tǒng)為中心

在第三階段，更多地是以公共衛(wèi)生事業(yè)為中心，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)類高校為公共衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。該階段以崗位勝任力、核心競爭力為導(dǎo)向。強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)一步指導(dǎo)和引導(dǎo)高等醫(yī)學(xué)院校根據(jù)不同的使命與責(zé)任，分類建設(shè)、特色發(fā)展、差異化發(fā)展，不斷提升高等醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)質(zhì)量。既要發(fā)揮高水平大學(xué)的作用，培養(yǎng)高層次拔尖創(chuàng)新人才，也要發(fā)揮省域內(nèi)其他醫(yī)學(xué)院校的作用，培養(yǎng)應(yīng)用型人才，為國家培養(yǎng)留得住、下得去的醫(yī)療及健康服務(wù)人才，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育、人才供給。

2 現(xiàn)階段教學(xué)基地存在的問題

2.1 目標(biāo)差異導(dǎo)致理論與實(shí)踐發(fā)展不統(tǒng)一

人才培養(yǎng)的建設(shè)計(jì)劃基于醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校兩方所需人才的特定要求而制定，而現(xiàn)今出現(xiàn)的問題是兩方不同的需求導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對自身規(guī)劃不清、對社會所需醫(yī)學(xué)人才要求不清楚。首先，大學(xué)與醫(yī)院是兩種不同性質(zhì)的場所。過往的大學(xué)是以研究高深學(xué)問為核心競爭力，漸漸地發(fā)展成為培養(yǎng)學(xué)生、研究學(xué)問、服務(wù)社會等三種職能的綜合性大學(xué)，而醫(yī)院的本質(zhì)便是救死扶傷，因此本質(zhì)上兩方所需人才的側(cè)重點(diǎn)不同。在畢業(yè)后教育中，醫(yī)學(xué)生通常會經(jīng)歷見習(xí)實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在這一過程中，教學(xué)基地提供的輪轉(zhuǎn)工作讓學(xué)生充分了解醫(yī)生這一工作職責(zé)，這期間學(xué)生的主要精力就放在了實(shí)踐操作方面，但這對于考研的醫(yī)學(xué)生是很大的負(fù)擔(dān)，所以注重理論的考研生與注重實(shí)踐的見習(xí)生在發(fā)展目標(biāo)上存在差異性。

2.2 體制差異導(dǎo)致管理分級混亂

按照體制劃分，醫(yī)院屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，院校屬于教育系統(tǒng)，兩個(gè)系統(tǒng)之間存在體制差異，這種差異會導(dǎo)致人才的流通受到限制。我國的人才、資源流通往往是體制內(nèi)垂直流通，醫(yī)院與學(xué)校之間存在的壁壘會阻礙醫(yī)教協(xié)同理念的深入發(fā)展[4]。附屬醫(yī)院的管理情況大致上分為三類：一類是直接完全附屬醫(yī)院，這類附屬醫(yī)院的管理體制、資源調(diào)配均由醫(yī)學(xué)院校負(fù)責(zé)，兩者為一體。第二類附屬醫(yī)院是部分隸屬于醫(yī)學(xué)院校，部分編制由醫(yī)學(xué)院校分配調(diào)度，財(cái)政支持由衛(wèi)生健康系統(tǒng)負(fù)責(zé)，有時(shí)醫(yī)院的管理崗位也會由政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃。第三類是非直接附屬醫(yī)院，這類醫(yī)院自主管理、自主經(jīng)營，與醫(yī)學(xué)院校的合作通常限于科研交流和教學(xué)任務(wù)。綜上三種合作模式，存在責(zé)任劃分不明確、管理體制不一致、教學(xué)條例不清晰的問題。

2.3 教學(xué)能力弱，基地硬件設(shè)施差

當(dāng)前，各個(gè)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校著力于軟實(shí)力的提升，卻忽略了教學(xué)實(shí)力的提升。與此同時(shí)，對于生理驅(qū)動高階教學(xué)模型、虛擬臨床操作平臺、臨床教學(xué)信息平臺開發(fā)等新興技術(shù)，教師無暇學(xué)習(xí)，導(dǎo)致新教育理念被擱置。此外，部分非直接附屬醫(yī)院為了承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，在醫(yī)院的建設(shè)中，通常會將重心放在宿舍、教室等基礎(chǔ)設(shè)施上，從而忽略了教學(xué)軟件的提升，導(dǎo)致教學(xué)實(shí)力相對落后，其教學(xué)資源與直屬醫(yī)院相比差了很多，不能滿足臨床實(shí)踐教學(xué)的要求[5]。

3 臨床教學(xué)基地醫(yī)教協(xié)同路徑的建設(shè)

3.1 互惠共贏，統(tǒng)一協(xié)調(diào)臨床基地教學(xué)機(jī)制

教學(xué)基地作為院校教育、畢業(yè)后教育的銜接階段，存在教學(xué)機(jī)制的沖突。建立統(tǒng)一的教學(xué)機(jī)制，才能互惠雙贏。醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校要以社會服務(wù)為目標(biāo)，結(jié)合不斷變化的社會需求，培養(yǎng)?？漆t(yī)生。整個(gè)過程遵循醫(yī)教協(xié)同理念，堅(jiān)持以“5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系為主體、以“3+2”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系為補(bǔ)充，切實(shí)加強(qiáng)全科、兒科等緊缺人才的臨床基地教學(xué)力度，同時(shí)也要注重公共衛(wèi)生、藥學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)學(xué)技術(shù)等專業(yè)的人才在臨床基地教學(xué)中的協(xié)調(diào)發(fā)展，從而在臨床教學(xué)與人才培養(yǎng)的結(jié)合中有針對性地提高醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)質(zhì)量。與此同時(shí)，要充分發(fā)揮一線醫(yī)生的教學(xué)主動性，協(xié)同制定統(tǒng)一的教學(xué)大綱、課程安排、考核評價(jià)，實(shí)行動態(tài)化的教學(xué)模式管理，通過強(qiáng)調(diào)理論知識與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床相融合、臨床與預(yù)防相融合的協(xié)同目標(biāo)。為此，既要加強(qiáng)面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，以此來規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理，又要鼓勵積極開展整合式教學(xué)或基于問題的小組討論式教育模式，以此來提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。

3.2 突破體制障礙，專設(shè)部門管理教學(xué)基地

以第三階段醫(yī)學(xué)教學(xué)理念為切入點(diǎn)，共同將衛(wèi)生系統(tǒng)作為工作重心，加深對醫(yī)學(xué)教育發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識。教育的最終目的就是培養(yǎng)醫(yī)生進(jìn)入衛(wèi)生系統(tǒng)，衛(wèi)生系統(tǒng)與教育系統(tǒng)就相當(dāng)于兩條平行線，在醫(yī)教協(xié)同的理念下，兩條線相互獨(dú)立且相互依存?，F(xiàn)今我國教學(xué)基地遵循的條例仍是1992年頒布的《普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》，陳舊的條例已無法滿足當(dāng)前需求，及時(shí)推陳出新才能突破體制障礙。教學(xué)基地作為醫(yī)教協(xié)同之間的橋梁，要設(shè)專職教育管理機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)管理工作。為此，臨床教育基地在依托高校附屬醫(yī)院建設(shè)的同時(shí)，要明確附屬醫(yī)院臨床教育的主體職能，厘清并處理好醫(yī)療、教學(xué)以及科研工作間的關(guān)系，充分發(fā)揮專職教育管理機(jī)構(gòu)對臨床教學(xué)基地的管理職能，制訂并完善各類臨床教學(xué)基地標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格臨床教學(xué)基地認(rèn)定審核和動態(tài)管理，重點(diǎn)負(fù)責(zé)教學(xué)基地的教學(xué)任務(wù)監(jiān)督與教學(xué)建設(shè)，把健全教學(xué)組織機(jī)構(gòu)、加大教學(xué)投入、優(yōu)化臨床科室設(shè)置作為重要抓手，把加強(qiáng)臨床學(xué)科建設(shè)、落實(shí)教育教學(xué)任務(wù)作為基本目標(biāo)。

3.3 內(nèi)外兼修，提高教學(xué)基地綜合實(shí)力

一所醫(yī)院的實(shí)力不只是體現(xiàn)在業(yè)務(wù)能力上，同時(shí)也體現(xiàn)在教學(xué)能力與科研能力上。教學(xué)基地要提高教學(xué)能力，進(jìn)而帶動整個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力的提升，要做到內(nèi)外兼修。首先，教學(xué)醫(yī)院要增強(qiáng)臨床指導(dǎo)意識，組織有秩序的教學(xué)演習(xí)、講座，并在軟實(shí)力提升的基礎(chǔ)上加強(qiáng)建設(shè)，改善教學(xué)環(huán)境、生活環(huán)境，達(dá)到國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]，并要確保教室、教學(xué)診療室的提供，同時(shí)不斷嘗試新的教學(xué)模式并置辦新的教學(xué)設(shè)備。此外，要不斷優(yōu)化臨床科室設(shè)置，尤其針對專科性教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)在確保科室設(shè)置齊全的基礎(chǔ)上，保障教學(xué)所需床位及臨床醫(yī)技科室等硬件。其次，要注重文化差異，校院之間要充分理解不同的文化，并要向?qū)W生灌輸相應(yīng)的理念，使學(xué)生更好更快地適應(yīng)新環(huán)境。再次，基地綜合實(shí)力的提升很大一部分在于人才質(zhì)量的提升，既要不斷加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)，全力提高臨床帶教水平，提升全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)與人文精神，同時(shí)還要加強(qiáng)專職人員對臨床教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)與管理工作，以此來不斷提高教學(xué)基地的教學(xué)質(zhì)量。最后，要積極拓展與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預(yù)防和控制機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)合作，以此來為全科醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生教學(xué)提供穩(wěn)定的教學(xué)基地。綜上，在軟實(shí)力與硬實(shí)力的內(nèi)外兼修中，通過教學(xué)基地綜合實(shí)力的提升來有效提高附屬醫(yī)院的綜合能力。