黃應(yīng)銅 于慶生

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽省合肥市 230031

肝豆?fàn)詈俗冃?Hepatolenticular degeneration,HLD)是一種臨床上常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，本病會(huì)導(dǎo)致機(jī)體銅代謝障礙，其中肝臟銅的沉積會(huì)出現(xiàn)肝硬化、腹水、脾大、脾功能亢進(jìn)等癥狀[1]。內(nèi)科應(yīng)用的排銅藥物如青霉胺、二巰基丙磺酸鈉會(huì)抑制骨髓造血功能，有貧血、大出血等并發(fā)癥。故而本病患者常要行脾切除術(shù)解除脾亢才能維持排銅治療。而手術(shù)會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷，加之術(shù)后在血小板計(jì)數(shù)顯著上升、血流動(dòng)力學(xué)明顯改變等因素作用下會(huì)出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓(Portal vein system thrombosis，PVST)等表現(xiàn)[2]。西醫(yī)抗凝治療可能會(huì)導(dǎo)致大出血等并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)。故本文探討了益氣健脾活血方治療HLD合并脾亢患者術(shù)后的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年12月在我院普外一科行脾切除術(shù)的HLD合并脾亢的患者73例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組36例，男21例、女15例；年齡18～50歲，平均年齡(34.11±15.24)歲；輕度脾亢19例、中度脾亢10例、重度脾亢7例；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)23例、B級(jí)13例。觀察組37例，男24例、女13例；年齡17～51歲，平均年齡(34.33±13.96)歲；輕度脾亢21例、中度脾亢12例、重度脾亢4例；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)27例、B級(jí)10例。兩組性別、年齡、脾亢分級(jí)、Child-pugh分級(jí)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》中肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；符合《門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)分級(jí)診斷及治療的臨床研究》中的脾亢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合《肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中肝功能Child-pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)肝功能Child-pugh分級(jí)為A級(jí)或者B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)情況差，伴有肝、腎、心、肺等器官功能障礙，不能耐受手術(shù)者；(2)術(shù)前因血液系統(tǒng)等其他疾病出現(xiàn)PVST者。

1.3 治療方法 對(duì)照組在術(shù)前行保肝、排銅、改善凝血功能等治療，麻醉方式為氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，均由同一組手術(shù)醫(yī)生行脾切除術(shù)，手術(shù)后予以抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時(shí)為預(yù)防血栓形成予以低分子肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063909)4 000IU，皮下注射，q12h；若出現(xiàn)PVST加用注射液尿激酶(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：H42021792)20萬(wàn)單位，靜脈滴注，bid。治療療程為彩超發(fā)現(xiàn)PVST消失同時(shí)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，口服阿司匹林抗凝3～6個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益氣健脾活血方治療。藥方組成：黨參20g、黃芪30g、茯苓20g、白術(shù)30g、當(dāng)歸20g、熟地20g、川芎10g、白芍20g、桃仁10g、紅花10g。以上藥物均由我院配置，水煎溫服或者胃管注入，120ml/次，早晚各1次。療程與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組術(shù)前和術(shù)后1、3、7、14d血象的變化情況，在上述天數(shù)清晨6:00左右空腹抽取周圍靜脈血2～3ml送檢，應(yīng)用全自動(dòng)血球儀(XN-9000型，Sysmex公司)進(jìn)行檢測(cè)。(2)觀察兩組術(shù)前和術(shù)后1、3、7、14d肝功能(ALT、AST、DBIL、IBIL白蛋白)變化情況，在上述天數(shù)清晨抽取空腹靜脈血3～4ml送檢，應(yīng)用生化分析儀(H7600-120E型，日立公司)進(jìn)行檢測(cè)。(3)觀察兩組術(shù)前和術(shù)后1、3、7、14d D-二聚體變化情況，上述天數(shù)清晨空腹抽取周圍靜脈血2ml送檢，應(yīng)用血凝分析儀檢測(cè) (CS5100，Sysmex 公司)免疫比濁法檢測(cè)。(4)比較兩組術(shù)后7、14d PVST發(fā)生情況，由超聲科醫(yī)生觀察并記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期血象變化情況比較 兩組術(shù)后1、3、7、14d WBC、PLT均高于術(shù)前，但術(shù)后7d、14d觀察組PLT低于對(duì)照組；術(shù)后14d兩組RBC均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后各個(gè)時(shí)間血象變化情況比較

2.2 兩組圍手術(shù)期肝功能變化情況比較 術(shù)后7d、14d兩組ALT、AST水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組；術(shù)后7d觀察組IBIL水平低于術(shù)前；術(shù)后7d、14d觀察組ALB水平高于術(shù)前和對(duì)照組；術(shù)后14d，兩組DBIL、IBIL水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后各個(gè)時(shí)間肝功能變化情況

2.3 兩組圍手術(shù)期D-二聚體變化情況比較 兩組術(shù)后各個(gè)時(shí)間段D-二聚體水平均高于術(shù)前，但術(shù)后7d、14d觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后D-二聚體變化情況比較

2.4 兩組術(shù)后7d、14d PVST發(fā)生情況比較 術(shù)后7d、14d觀察組PVST發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后7d、14d PVST發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

肝豆?fàn)詈俗冃允怯捎贏TP7B基因突變導(dǎo)致人體器官銅代謝異常的一種少數(shù)臨床可以治療的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病[1]。在該病的眾多臨床表現(xiàn)中，脾功能亢進(jìn)較為常見(jiàn)，加之內(nèi)科的排銅治療會(huì)造成血細(xì)胞數(shù)目減少，出現(xiàn)大出血等健康隱患，而脾切除術(shù)是治療本病的有效手段。從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，外科金刃傷加上術(shù)前麻醉會(huì)導(dǎo)致胃腸功能減弱，氣血生化乏源，術(shù)中耗氣失血，術(shù)后常有全身無(wú)力、懶言少氣，面色淡白為代表的氣血虧虛表現(xiàn)；術(shù)中金刃傷及脈絡(luò)，血行受阻，加之氣血匱乏，氣虛則無(wú)力行血出現(xiàn)瘀血。術(shù)后腹部切口固定疼痛、肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗，脈澀等血瘀證表現(xiàn)?？蓪⑸鲜霭Y候病機(jī)歸結(jié)為“脾氣虛、血虛、血瘀”。治法為“健脾益氣、補(bǔ)血活血”。本方以補(bǔ)中益氣湯和桃紅四物湯為基礎(chǔ)化裁而來(lái)，方中重用黨參、白術(shù)、黃芪健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)血生津；當(dāng)歸、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血補(bǔ)血、輔有潤(rùn)腸止痛之效；紅花、桃仁、茯苓、川芎活血化瘀止痛，兼有行氣潤(rùn)腸作用。全方健脾補(bǔ)益氣血同時(shí)注重活血化瘀止痛，補(bǔ)益同時(shí)兼有行氣功效，防止膩滯。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共湊“益氣健脾，補(bǔ)血活血”之功用。

本文中，術(shù)后14d觀察組RBC水平高于對(duì)照組。有研究表明當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖成分，可降低炎性細(xì)胞因子表達(dá)以及增加HIF-2α蛋白水平從而發(fā)揮抗貧血功效[5-6]。本文中，術(shù)后7d、14d兩組ALT、AST水平低于術(shù)前，且觀察組ALT、AST水平低于對(duì)照組；術(shù)后7d、14d觀察組ALB水平高于術(shù)前及對(duì)照組；術(shù)后14d，觀察組DBIL、IBIL水平低于術(shù)前及對(duì)照組。有學(xué)者[7]指出黃芪的醇提取物以及水提取物均可降低肝損傷小鼠體內(nèi)ALT、AST水平，可明顯改善肝功能。PVST是肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咝衅⑶谐g(shù)后臨床十分常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。輕者會(huì)出現(xiàn)黃疸、腹水、低蛋白血癥等癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸系膜血管血栓造成腸壞死，嚴(yán)重危害患者生命健康，因此及早防治對(duì)于改善患者預(yù)后有著積極意義。本文中，術(shù)后7d、14d兩組PLT水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，且觀察組D-二聚體水平及PVST發(fā)生率低于對(duì)照組。現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)：桃仁可以擴(kuò)張外周血管，使得血管的阻力降低，改善微循環(huán)，抑制血小板的聚集、具有抗凝血、抗血栓的功效[8]。紅花中的紅花黃色素可以明顯增長(zhǎng)凝血酶原、凝血酶作用時(shí)間，具有抗凝血、抗血栓的功用，同時(shí)可改善微循環(huán)[9]。

綜上所述，在HLD合并脾功能亢患者進(jìn)行脾切除術(shù)后應(yīng)用益氣健脾活血方，可有效改善周圍血象、肝功能，降低PVST的發(fā)生率，應(yīng)用價(jià)值較高。