劉 杰 姜 博 寧 剛

天津市第三中心醫(yī)院分院泌尿外科 300250

輸尿管癌具有惡性度高、易復(fù)發(fā)、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。其預(yù)后與腫瘤的分級(jí)和分期密切相關(guān)[1]。又因其并不常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)也少有特異性，極易被忽略，早期正確診斷率仍然偏低。我科2008—2019年收治的輸尿管癌患者中有6例是以其他疾病就診或住院，在其后的診療過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管占位性病變，后經(jīng)進(jìn)一步檢查和手術(shù)后病理證實(shí)為輸尿管癌，這一情況應(yīng)引起足夠的重視。

1 臨床資料

本組輸尿管癌患者6例，男4例，女2例，年齡52～76(68)歲，其中3例為前列腺增生住院擬行手術(shù)治療，于術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)3次尿脫落細(xì)胞結(jié)果至少1次為陽(yáng)性；1例因腎囊腫住院，IVU檢查顯示右側(cè)輸尿管下段充盈缺損；1例為急性單純性胰腺炎在常規(guī)檢查B超時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管下段低回聲影；1例為右側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫瘤，住院后常規(guī)行IVU顯示同側(cè)輸尿管下段充盈缺損。本組均無(wú)肉眼血尿，但都有不同程度的鏡下血尿。CT檢查：在B超、IVU提示和指引下，5例顯示軟組織影，CT值12～68，平均48，另1例僅報(bào)告局部輸尿管壁略增厚。MRI檢查1例，提示輸尿管內(nèi)軟組織信號(hào)。3例行膀胱鏡檢查，均未見(jiàn)膀胱腫物，亦未見(jiàn)輸尿管口噴血和腫瘤組織突入膀胱。插入輸尿管導(dǎo)管逆行造影，2例顯示腫瘤遠(yuǎn)端杯口樣改變及充盈缺損，同時(shí)留取尿液檢查，均有鏡下血尿且脫落細(xì)胞陽(yáng)性。

2 方法與結(jié)果

本組6例患者，有5例行手術(shù)治療。1例因同側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫瘤住院的患者行腎癌根治術(shù)+輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)及膀胱袖狀切除術(shù)，2例行根治性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，2例行輸尿管腫瘤單純切除術(shù)+輸尿管端端吻合術(shù)，1例前列腺增生患者因拒絕輸尿管手術(shù)也未行前列腺經(jīng)尿道電切術(shù)，簽署知情同意書(shū)后出院。5例患者術(shù)后恢復(fù)均較為順利。病理結(jié)果：5例均為移行細(xì)胞癌(1例合并腎透明細(xì)胞癌)，4例為低級(jí)別，1例為高級(jí)別。術(shù)后隨訪2～6年：1例腫瘤單純切除術(shù)后16個(gè)月局部復(fù)發(fā)，同時(shí)合并膀胱腫瘤，再次住院，行腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)；1例27個(gè)月后出現(xiàn)膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；1例未手術(shù)者失訪，其余3例隨訪復(fù)查尿脫落細(xì)胞、B超和CT均未見(jiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。

3 討論

無(wú)癥狀或有與輸尿管癌局部或全身無(wú)關(guān)的癥狀而就診被診斷為輸尿管癌視為偶發(fā)輸尿管癌。輸尿管腫瘤不多見(jiàn)，同時(shí)因輸尿管壁薄，尤其肌層很薄，易被腫瘤穿透，而周?chē)馨拓S富，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故其預(yù)后與發(fā)現(xiàn)的早晚密切相關(guān)。低分級(jí)、低分期的原發(fā)輸尿管癌行保留腎臟的手術(shù)預(yù)后良好，故早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。如患者以血尿、腰痛或腎積水就診，往往已到中晚期，無(wú)論哪種治療方法效果均不理想，故對(duì)本病應(yīng)提高重視程度。

尿脫落細(xì)胞檢查是重要的篩查手段(方法是留取清晨第2次尿，每天送檢1次，連續(xù)3d)，并且可反復(fù)進(jìn)行。而使用吖啶橙染色熒光顯微鏡檢查可明顯提高陽(yáng)性率。本組6例患者均用此法行脫落細(xì)胞檢查(其中3例為前列腺增生術(shù)前常規(guī)檢查，3例為懷疑輸尿管腫瘤而進(jìn)行的針對(duì)性檢查)，3次結(jié)果至少有1次陽(yáng)性或1次可疑，其中1例3次均為陽(yáng)性，而且此檢查還可為日后隨診判斷復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

B超因?yàn)楹?jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)已得到廣泛應(yīng)用，在輸尿管癌的診斷上亦有重要價(jià)值，但其檢查結(jié)果的可靠性和陽(yáng)性率與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平密切相關(guān)，也與患者當(dāng)時(shí)的狀況有關(guān)，如肥胖、腹脹等。本組6例患者均在就診或住院后進(jìn)行了常規(guī)泌尿系B超檢查，僅1例發(fā)現(xiàn)輸尿管下段低回聲影(16.7%)，說(shuō)明在沒(méi)有特異性癥狀的情況下，B超的陽(yáng)性率并不高。但有3例在第1次檢查時(shí)提示了輕度腎積水，故B超仍然是重要的篩查手段。

CT和MRI不但可以發(fā)現(xiàn)占位性病變，還可對(duì)浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷，對(duì)明確上尿路腫瘤分期有較大價(jià)值，但對(duì)無(wú)尿路積水或小病灶檢出率較低，而在發(fā)現(xiàn)病變后，做局部薄掃，檢出率明顯提高。不過(guò)，泌尿系CT雖具有良好的空間分辨率并能進(jìn)行薄層掃描，但仍無(wú)法在術(shù)前給出精準(zhǔn)分級(jí)和分期。IVU、逆行插管造影、膀胱鏡等檢查最好在基本明確病變準(zhǔn)確部位或高度懷疑病變存在后進(jìn)行，既能減少患者痛苦，又可提高檢查時(shí)的針對(duì)性。需要特別注意的是，輸尿管鏡檢查雖然是診斷輸尿管癌的常用手段，而且是唯一能夠取得病理結(jié)果的檢查方法，但有研究表明術(shù)前行輸尿管鏡檢查更容易發(fā)生膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。故周利群[3]建議對(duì)于懷疑輸尿管癌的患者，輸尿管鏡應(yīng)慎重選擇，影像學(xué)+尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性可不必行輸尿管鏡檢查，以減少術(shù)后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。

近年來(lái)，隨著CT尿路造影(CT urography,CTU)的廣泛應(yīng)用，CT薄掃、IVU、逆行輸尿管造影等有逐步被取代之勢(shì)。但因其放射線輻射劑量高、設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高，臨床上特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能取代其他檢查。更為重要的是，對(duì)每1例僅有鏡下血尿或輕度腎盂積水的患者都行CTU檢查顯然是不現(xiàn)實(shí)的。

偶發(fā)輸尿管腫瘤明確診斷后，如何處理才能達(dá)到損傷小、復(fù)發(fā)率低，仍需進(jìn)一步研究。無(wú)論是腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)放手術(shù)，根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是輸尿管癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。一方面，輸尿管癌在術(shù)前往往沒(méi)有充分查明浸潤(rùn)程度，可能低估某些腫瘤的分期，為了保留腎臟而只單純切除腫瘤可能因術(shù)后很快復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致手術(shù)失?。涣硪环矫?，在開(kāi)放或內(nèi)腔鏡單純切除后，有15%～80%的患者將來(lái)會(huì)復(fù)發(fā)。如果術(shù)前實(shí)施了膀胱鏡檢查并取活檢，活檢結(jié)果即使為低級(jí)別亦不能作為保腎的依據(jù)。只有腫瘤位于孤立腎的集合系統(tǒng)、雙側(cè)上尿路的上皮腫瘤以及腎功能不良者才可作為保腎治療的絕對(duì)適應(yīng)證。同時(shí)，輸尿管癌術(shù)后容易繼發(fā)膀胱癌。胡益仙等[5]報(bào)告輸尿管癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的發(fā)生率為27.6%(16/58)。本組有2例行腫瘤單純切除術(shù)+輸尿管端端吻合術(shù)，雖然術(shù)后病理結(jié)果均為低級(jí)別， 但1例術(shù)后16個(gè)月局部復(fù)發(fā)并出現(xiàn)膀胱癌而再次手術(shù)，另1例術(shù)后27個(gè)月出現(xiàn)膀胱癌。分析這2例患者的診療資料，尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性本身就是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，也是判斷預(yù)后的重要依據(jù)。之所以行局部切除的保腎手術(shù)，前者主要是因?yàn)樾g(shù)中探查腫瘤較為局限且輸尿管壁未被浸潤(rùn)、直徑僅為0.8cm，周?chē)馨徒Y(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移證據(jù)；而后者因?yàn)橐话闱闆r不佳、不具備腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所必需的麻醉?xiàng)l件而只能行開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間有明確限制。如果條件允許，仍應(yīng)盡可能行根治性腎輸尿管切除術(shù)。

綜上所述，約60%的輸尿管癌患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期，早期發(fā)現(xiàn)和治療既能提高保腎率，又能提高治愈率和生存率。而本組6例患者在發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤后所作的所有檢查和手術(shù)探查，均未見(jiàn)腫瘤穿透輸尿管，亦未見(jiàn)局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6例患者亦均未見(jiàn)同發(fā)的腎盂、膀胱和尿道的上皮癌。由于在臨床上，膀胱癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于輸尿管癌，B超等常用檢查手段對(duì)輸尿管癌又常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，所以盡管這兩種疾病從組織學(xué)、病理學(xué)和臨床表現(xiàn)上都存在著高度的相似性，但相對(duì)于膀胱癌，輸尿管癌的早期診斷要困難得多。所以，無(wú)論患者以何種主訴就診或以何種疾病住院，對(duì)于有血尿(特別是僅有鏡下血尿)和/或有輕度腎積水者，除非找到確切病因，都要注意排除輸尿管腫瘤，并做進(jìn)一步檢查，尿脫落細(xì)胞和B超可作為最基本的檢查項(xiàng)目，即使結(jié)果為陰性也需定期復(fù)查，有條件的可行CTU或MRU；如尿脫落細(xì)胞陽(yáng)性、B超提示單側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，則必須高度警惕，做進(jìn)一步檢查。