孫云鋼

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院核醫(yī)學科，廣東省廣州市 510280

甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤。分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌90%以上，近年來其發(fā)病率迅猛攀升[1]。絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌侵襲性小，總體預后良好，但仍有15%～20%的患者臨床診治難度較大，僅靠單一學科常常難以得到全面診斷及規(guī)范化治療，因此需要多學科專家組成診療團隊(Multidisciplinary team，MDT)制定基于循證證據(jù)的個體化診療措施[2]。而分化型甲狀腺癌臨床實踐也是教學中的重點和難點，許多醫(yī)學生經(jīng)過常規(guī)大堂課、實習及規(guī)培訓練，仍不能熟練掌握分化型甲狀腺癌的診療常規(guī)[3]。目前國內(nèi)鮮有將MDT場景應用于分化型甲狀腺癌臨床教學的報道。針對以上現(xiàn)狀，筆者基于分化型甲狀腺癌多學科協(xié)作平臺，將基于案例學習(Case-based learning,CBL)、基于問題學習(Problem based learning,PBL)和以團隊為基礎的學習(Team-based learning,TBL)三種教學法的相互融合進行了嘗試和探討。

1 基于甲狀腺癌MDT的融合教學法構(gòu)建

1.1 人員組成 我院核醫(yī)學科于2018年組建了分化型甲狀腺癌MDT門診，旨在制定以病人為中心的個體化診治方案。參加MDT教學的學生來自見習生、實習生、規(guī)培生、進修生等多個醫(yī)學教育階段。MDT教學模式的核心指導老師均為科室教學主任，來自甲狀腺外科、病理科、超聲醫(yī)學科、核醫(yī)學科、放射科等多個學科。此外，根據(jù)患者病情及教學需求，核心協(xié)作小組還邀請內(nèi)分泌科、放療科、骨科、神經(jīng)外科等科室的專家參加病例討論及指導學生。

1.2 目的 以學生為中心，通過MDT門診融合教學模式，促進醫(yī)學生形成較為全面的分化型甲狀腺癌知識體系，培養(yǎng)其對分化型甲狀腺癌的臨床實踐能力，并提高其自主學習、團隊協(xié)作、醫(yī)學人文、醫(yī)患溝通、文獻檢索等多方面綜合能力和素質(zhì)。與此同時，各個專科老師的執(zhí)教能力也得到提升和拓展。

1.3 方法及內(nèi)容 將CBL、PBL、TBL三種先進教學法融入MDT，圍繞分化型甲狀腺癌發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、腫瘤分期、復發(fā)風險分層評估、治療方法選擇及預后等內(nèi)容及相關(guān)進展開展教學活動。

2 基于甲狀腺癌MDT的融合教學法實踐探討

2.1 分化型甲狀腺癌教學現(xiàn)狀 在中國及全球其他許多國家，分化型甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，日益引起人們關(guān)注。分化型甲狀腺癌的臨床診療指南、技術(shù)手段及預后預測等也在不斷更新和優(yōu)化。然而，目前國內(nèi)相關(guān)教材內(nèi)容較為滯后，而且臨床教學多以老師為主導的灌輸方式為主，遠遠不能滿足當前醫(yī)療教育教學改革及充分培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力的需求。此外，分化型甲狀腺癌的腫瘤分期、病情評估及規(guī)范治療涉及多個學科，MDT是高質(zhì)量臨床實踐的重要標志。如何突破傳統(tǒng)教學束縛，將以學生為中心的教學方法融合到MDT情景中，從而提高學生自主學習，提升教學質(zhì)量，全面培養(yǎng)學生的臨床診療綜合素質(zhì)和能力，是亟待解決的關(guān)鍵問題。

2.2 PBL、CBL及TBL的教學特點 PBL是一種以學生為主體的教學方法，最早起源于20世紀50年代的醫(yī)學教育[4]。在PBL中，學生使用問題案例或場景中的“觸發(fā)器”來定義自己的學習目標。隨后進行獨立的、自我指導的學習，然后回到小組討論和完善所獲得的知識。通過PBL，學生不僅加強了團隊合作、溝通和研究技能，而且提高了批判性思維和解決問題的能力，這是終身學習的必要條件。PBL側(cè)重于問題解決，常缺乏系統(tǒng)性，不利于醫(yī)學生建立全面的知識、能力和情感體系。

CBL是在PBL基礎上衍生發(fā)展而來、同樣以學生為主體的教學方式[4]。其特點是通過一個案例、問題或調(diào)查讓學生來獲取和鞏固相關(guān)知識、技能和觀點。在醫(yī)學教育教學中，盡管PBL和CBL有共同的目標，但各有其獨特的特點。在PBL中，問題驅(qū)動學習，學生在課前不需要對學習主題有經(jīng)驗和理解。而以CBL的教學模式，要求學生通過回憶之前的學習內(nèi)容來幫助解決臨床案例，以培養(yǎng)臨床實踐能力為目標。由于MDT是以真實臨床病例為基礎的小組討論，所以CBL教學在MDT中發(fā)揮著巨大優(yōu)勢。然而單純以CBL開展教學缺乏對知識的歸納總結(jié)，學生較難理解和掌握所學知識和技能。

TBL最初廣泛用于商學院課程中，近年來，它在醫(yī)學教育中的應用逐漸增加[5]。TBL是一種結(jié)構(gòu)化的主動學習和小組教學策略，強調(diào)學生的課外準備和課堂知識的應用。學生被有策略地組成不同團隊，在整個課堂上一起協(xié)作討論臨床問題。TBL有利于提高學生解決問題的能力，縮短了課堂時間，充分調(diào)動學生的積極性，并培養(yǎng)他們團隊合作和溝通能力。由于TBL教學時間短，老師講授知識點較少，部分醫(yī)學生常難以把握教學內(nèi)容的重難點。

總之，基于以上三種教學模式的優(yōu)、缺點，將三者融合可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，有利于全面提升醫(yī)學生的主觀能動性和臨床實踐能力。

2.3 教學過程設計與實施 基于甲狀腺癌MDT門診的教學過程分為三大板塊：課前準備，知識考核和應用討論。其中課前準備分為精選病例、提出問題和分組三個部分。知識考核分為個體測試、小組測試、迷你講座和反饋四個部分。應用討論分為觀摩、小組討論和老師總結(jié)三個部分。該過程將PBL、CBL、TBL三種教學法有機融合到MDT。

2.3.1 課前準備：首先，指導老師根據(jù)教學大綱要求和教學主題，精心選擇用于MDT門診的甲狀腺癌病例，并且保證該病例資料齊全、難易適中，指定一名學生收集患者既往病史、手術(shù)經(jīng)過、病理結(jié)果、檢驗檢查、影像學等臨床資料，做成PPT。老師根據(jù)MDT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和教學的重點、難點，設置多個需要解決的啟發(fā)式問題，問題以“是什么”、“為什么”以及“怎么辦”等形式展開。所設置的問題應從易到難、由基礎到臨床、層層遞進，符合分化型甲狀腺癌臨床實踐思維邏輯。其次，遵循組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)的原則將學生分成3～5組，每個小組均按照年齡、性別、性格、知識背景、能力等因素的差異性劃分為固定小組，注重組內(nèi)的互補性和多樣化，既有利于增強團隊的凝聚力，組間亦可對比，可稱為學習團隊。分組是建立小組成員積極的相互依賴關(guān)系的起點。每組至少3名學生，并設置一個組長，該組長需專業(yè)知識扎實、思維活躍，能發(fā)揮領隊的作用。最后，將問題通過微信群發(fā)布給各個小組，指定閱讀教材并要求掌握相關(guān)基礎知識，指導他們根據(jù)問題查閱和收集相關(guān)文獻資料。

2.3.2 知識考核：老師對醫(yī)學生的任務完成情況及知識儲備進行考核，分為對個體學生的測試和小組的測試，老師及時給予反饋，學生同時可以為自己的答案進行申訴，老師根據(jù)學生反饋和申訴情況舉行10min內(nèi)的迷你講座，以幫助學生理解和掌握教學內(nèi)容的重難點。測試內(nèi)容應緊扣教學目標及問題。在知識考核中，主體是學生，老師只是起到輔助和引導的功能。老師要作為學生思想的引導者，在學生遇到自己無法解決的問題，老師要進行適當?shù)囊龑Ш褪痉?，使學生在老師的提示和輔助下能夠順利地進行進一步的討論。另外，老師要密切關(guān)注學生的反饋和申訴過程，避免出現(xiàn)學生似懂非懂，老師不聞不問的情況，這樣學生無法真正地掌握知識，融合教學模式也無法充分地發(fā)揮其作用。最后，學生在測試中的錯誤答案應及時給予糾正和解答，迷你講座應簡明扼要、重點突出，進一步加深學生理解分化型甲狀腺癌相關(guān)基礎知識內(nèi)涵。

2.3.3 應用討論：按照甲狀腺癌MDT門診的時間安排，各小組提前到達診室準備觀摩及參與MDT討論全過程。首先由學生匯報患者的簡要病史及需要解決的問題，其次甲狀腺外科指導老師對患者詢問病史及查體，根據(jù)患者病情及患者意愿，發(fā)表是否需要外科治療，如果需要外科處理則提出詳細的手術(shù)方案。病理科指導老師解讀手術(shù)病理特征及最新研究進展，分析其對治療決策和預后影響。超聲科指導老師評估患者頸部淋巴結(jié)是否有可疑轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶是否有局部復發(fā)，提出是否需要穿刺活檢或隨訪觀察。影像科醫(yī)生指導老師則根據(jù)患者磁共振檢查結(jié)果，進一步補充頸部淋巴結(jié)情況，并仔細解讀患者其他影像學檢查。核醫(yī)學科指導老師則綜合患者病情，提出是否需要131I治療及時機。其他學科的指導老師根據(jù)專業(yè)技能和經(jīng)驗對病情作相應討論，并提出診治建議。各個學科指導老師之間也有相應討論和意見交流。最后，由MDT組長總結(jié)討論形成的診治方案并告知患者。會診結(jié)束后，各個?？浦笇Ю蠋煾鶕?jù)病歷為觀摩的醫(yī)學生耐心解答和詳細分析。每個小組利用所儲備的知識開展課堂討論，包括小組內(nèi)和小組間的積極討論。各小組討論相同問題，各自提出解決方案，然后相互間進行比較和反饋。最后，指導老師歸納總結(jié)，學生根據(jù)整個教學過程整理成學習小結(jié)。

3 基于甲狀腺癌MDT的融合教學法的意義

3.1 有利于培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習能力，提高綜合素質(zhì) 自主學習能力是指學生激發(fā)、創(chuàng)造自身學習動機，并且能對自我產(chǎn)生的學習行為進行積極地、主動地觀察、判斷、評價與反饋，充分發(fā)揮主觀能動性的一種學習方式和學習過程[6]。醫(yī)學知識和技術(shù)日新月異，醫(yī)生通常需要終身自主學習才能保持知識更新及臨床勝任力。因此，自主學習能力的培養(yǎng)對于醫(yī)生職業(yè)發(fā)展至關(guān)重要。筆者基于甲狀腺癌MDT門診，創(chuàng)建了PBL、CBL、TBL三種教學法有機融合、以學生為主體、老師為輔助引導的新型教學模式，極大地弱化了傳統(tǒng)授課模式(Lecture-based learning，LBL)的“灌輸式”教學[7]，充分調(diào)動了學生的積極性，教學全程持續(xù)培養(yǎng)醫(yī)學生的自主學習能力。無論是PBL以問題為出發(fā)點，TBL以知識為出發(fā)點，還是CBL以案例為出發(fā)點，都能很好地促進學生自主學習、獨立思考、協(xié)作意識以及表達能力的提高。在課前準備階段，首先設置了有別于理論大課堂、真實的分化型甲狀腺癌病例臨床實踐情景，極大激發(fā)了學生們的學習興趣和積極性，精心設計了基于教學目標的臨床問題，讓學生帶著問題和任務有目的地去閱讀材料，理解和掌握教學內(nèi)容。在知識考核階段，學生自主不斷反饋分化型甲狀腺癌診治難點，老師反復耐心講解，提高了學生課堂參與度和知識獲得感。在討論應用階段，學生和各個學科指導老師的良性互動，提高了他們的自主思考問題和解決問題的能力。此外，融合教學法的小組討論提高了學生的團隊協(xié)作能力和口頭表達能力。?？浦笇Ю蠋熢鷮嵉呐R床基本功、過硬的診療技術(shù)、前沿的學術(shù)思維、與患者溝通的技巧和經(jīng)驗，給醫(yī)學生樹立了良好的典范，讓他們充分認識和理解患者的心理需求和反應特點，培養(yǎng)細心、愛心和責任心，為將來成為合格臨床醫(yī)生奠定基礎。

3.2 有利于提升醫(yī)學生分化型甲狀腺癌臨床實踐能力 醫(yī)學是一門實踐性科學，臨床實踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學教育的核心內(nèi)容。培養(yǎng)醫(yī)學生對于DTC的規(guī)范診療能力，不僅有賴于醫(yī)學生熟練掌握生理學、病理學、外科學、醫(yī)學影像學等多個本科教材相關(guān)內(nèi)容，而且有賴于來自甲狀腺外科、超聲醫(yī)學科、放射科、核醫(yī)學科等多個臨床?？评蠋煹囊?guī)范指導。醫(yī)學生通過制作分化型甲狀腺癌患者臨床資料的幻燈片，提高了學生的病史采集能力及歸納總結(jié)能力。在課前準備階段及知識考核階段，在老師的引導下，學生進一步鞏固和融會貫通分化型甲狀腺癌相關(guān)基礎知識。在體格檢查方面，反復訓練了醫(yī)學生對于頸部淋巴結(jié)的規(guī)范查體。通過全程觀摩多學科討論過程，串聯(lián)分化型甲狀腺癌相關(guān)知識，理解了DTC持續(xù)復發(fā)和難治性病灶的超聲、CT、磁共振、核素顯像的診斷特征，認識了DTC手術(shù)要點和并發(fā)癥，131I治療的時機以及其他治療方法，如內(nèi)分泌治療、放射治療、系統(tǒng)性治療等的決策過程。指導老師還針對病例相關(guān)的新理論、新知識和新技術(shù)進行知識拓展，豐富了醫(yī)學生的診療思維?？傊?，基于多學科診療團隊門診的融合教學方法，全方位訓練和提升醫(yī)學生的DTC臨床實踐能力。

3.3 有利于提高指導老師的教學水平 以高質(zhì)量、高效率的MDT門診為支撐平臺，以真實而又復雜的臨床情景為切入點的融合教學，對于各個臨床學科指導老師提出了更高的教育教學要求。首先，老師要不斷提升自身師德修養(yǎng)，堅持師德為上，以立德樹人為教育教學的出發(fā)點和立足點。其次，各?？评蠋熞粩嗵岣邔I(yè)理論和臨床實踐水平，掌握本專業(yè)發(fā)展方向及最新進展，從而更好地為教學服務，讓學生受益。此外，MDT融合教學法的成功實施在于老師精心策劃教學模塊，潛心研究激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣、熱情和自主學習的方法和舉措，積極引導學生，提高他們的提出問題和解決問題的綜合能力和素質(zhì)。最后，在融合教學過程中，通過與醫(yī)學生的良性互動，老師可發(fā)現(xiàn)和彌補自身教學的不足之處，進而促進規(guī)范教學，提升教學質(zhì)量。MDT教學法改變了以往的單一臨床科室的教學模式，指導老師不僅和學生進行討論問題，而且老師之間也有討論，在為醫(yī)學生教學的同時，不同?？评蠋熞苍谙嗷浹a和學習專業(yè)知識和臨床教學技能，形成良好的教學氛圍，不斷提升執(zhí)教水平。

4 結(jié)語

MDT最大化整合各個學科資源和優(yōu)勢，是促進分化型甲狀腺癌個體化的規(guī)范化診治、保證醫(yī)療質(zhì)量和安全、改善患者就醫(yī)體驗的有效途徑，已成為現(xiàn)代醫(yī)療領域廣為推崇的領先診療模式?；诜只图谞钕侔㎝DT門診，將PBL、TBL及CBL三種先進教學法相互融合，能夠真正實現(xiàn)醫(yī)學生由“要我學”向“我要學”的轉(zhuǎn)變，高效地培養(yǎng)醫(yī)學生的分化型甲狀腺癌臨床實踐能力，提高其綜合素質(zhì)，同時有助于提高?？浦笇Ю蠋煹慕虒W水平，值得在臨床教學中進一步推廣。