金桂蘭 董瑩瑩 袁 園 朱國華

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇省南京市 210046

醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)。近年來，各高校都不斷強(qiáng)化學(xué)生實踐環(huán)節(jié)，提升臨床能力，雖然每所學(xué)校采取的教學(xué)模式有所差異，但最終目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實的理論知識和技能，能夠正確處理臨床常見疾病，具有靈活的采集病史能力、快速的診斷決策能力和面臨復(fù)雜情況時嚴(yán)謹(jǐn)臨床思維的高素質(zhì)人才。我校在中醫(yī)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)中秉承“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)宗旨，加強(qiáng)臨床教學(xué)與醫(yī)療實踐的關(guān)聯(lián)性、互動性，強(qiáng)化醫(yī)教協(xié)同，尤其在運(yùn)用虛擬仿真技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)與考核、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑運(yùn)行、高校與附屬醫(yī)院同質(zhì)化教學(xué)考核方面積極探索，同質(zhì)化評價標(biāo)準(zhǔn)對提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力及崗位勝任力有較大促進(jìn)作用。

1 充分運(yùn)用虛擬仿真技術(shù)

1.1 運(yùn)用多種現(xiàn)代技術(shù) 以我校國家級實驗教學(xué)示范中心為依托，多技術(shù)結(jié)合，發(fā)揮信息傳遞、信息質(zhì)量、信息成本和信息交流的優(yōu)勢，更好地將臨床教學(xué)的具體要求呈現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生，借助三維建模技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、三維交互技術(shù)等，將醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)目標(biāo)要求必須具備的技能知識通過臨床病例的形式進(jìn)行綜合訓(xùn)練(例如：無菌技術(shù)、四大穿刺術(shù)、置管術(shù)、洗胃術(shù)、吸痰術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、切開縫合術(shù)、腔鏡技術(shù)等)，從而讓學(xué)生在病案引導(dǎo)下，訓(xùn)練臨床思維，掌握相關(guān)的知識技能。

1.2 構(gòu)建臨床實踐課程體系 實踐課程體系遵循應(yīng)用型人才培養(yǎng)規(guī)律，改變實驗教學(xué)依附于理論教學(xué)的傳統(tǒng)觀念，對實踐課程進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，形成了“基本技能訓(xùn)練、專科技能訓(xùn)練、臨床思維訓(xùn)練、綜合技能訓(xùn)練”等課程；運(yùn)用仿真模擬訓(xùn)練、虛實結(jié)合訓(xùn)練、真實環(huán)境訓(xùn)練等臨床實踐教學(xué)模塊，構(gòu)建“基礎(chǔ)性、?？菩?、綜合性、設(shè)計創(chuàng)新性”實踐教學(xué)體系。為了更好地延伸課堂教學(xué)的效果，加強(qiáng)學(xué)校三基訓(xùn)練十分必要，反復(fù)利用虛擬仿真項目，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維及熟練操作技能，多種教學(xué)手段結(jié)合，在臨床操作技能訓(xùn)練過程中盡可能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化，確保醫(yī)學(xué)生在崗位勝任力達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，培養(yǎng)一流醫(yī)學(xué)人才[1]。

2 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人及線上線下訓(xùn)練

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)訓(xùn)練 又稱模擬病人(Simulate patients，簡稱SP)，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。通常來說，SP本身不具備形成獨(dú)立的考試方法，不同于其他考核方法，它是許多臨床能力評估方法之一。SP克服了以往臨床教學(xué)中難以找到具有針對性病例的問題，難以重復(fù)多次使用的情況，可以根據(jù)教學(xué)需要，選擇合適病例，提高了考核的有效性。目前教學(xué)中，我們在完成對SP招募、培訓(xùn)、考核后，錄用合格SP進(jìn)行教學(xué)，通過SP示范教學(xué)及分組演練，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維。考核中，每個考生都面對相同的SP病人和問題，避免了臨床上病人因病情不可多次被學(xué)生重復(fù)問診的限制，提高了評估結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)性。同時，SP可以作為評價者對受試對象做出真實合理的評判，更強(qiáng)化了過程評價。除了用于教學(xué)外，廣泛地用于本科生分階段考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試及各種技能大賽中。

2.2 線上線下開放式訓(xùn)練及評價 學(xué)生根據(jù)訓(xùn)練計劃，通過預(yù)約平臺進(jìn)行無人值守的自主訓(xùn)練，系統(tǒng)對訓(xùn)練過程全程記錄；學(xué)生根據(jù)操作規(guī)范對訓(xùn)練記錄進(jìn)行相互評價，并以考核者對部分訓(xùn)練記錄的評價作為對照標(biāo)準(zhǔn)，判斷學(xué)生的評價能力，保證評價過程的規(guī)范性，實現(xiàn)師生互評、生生互評；系統(tǒng)將經(jīng)過評價的訓(xùn)練記錄作為學(xué)生臨床實踐技能訓(xùn)練的形成性記錄存儲，可隨時回溯、驗證；系統(tǒng)用戶均可以分享本校優(yōu)質(zhì)課程，實時在線交流、校校互聯(lián)，并可同步其他院校訓(xùn)練計劃，共享訓(xùn)練及評價標(biāo)準(zhǔn)，同時用戶間互評開放。更多的互動將學(xué)生學(xué)習(xí)由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿鳌?/p>

3 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

3.1 構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”同質(zhì)化實習(xí)平臺 在后期臨床教學(xué)中實行“同質(zhì)化”教學(xué)是臨床教育的重點(diǎn)，對提升臨床帶教質(zhì)量，規(guī)范教學(xué)管理有較大幫助，但具體實現(xiàn)環(huán)節(jié)也需要克服一些困難。目前，一些地方高等醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中采取的方法和手段存在著一些與臨床培養(yǎng)人才目標(biāo)不相吻合的情況，尤其是高校大量擴(kuò)招以后，少數(shù)院校在實驗室面積、儀器設(shè)備、信息化、師資隊伍等方面出現(xiàn)一定的困難和薄弱環(huán)節(jié)。首先，實習(xí)生數(shù)量日益增加，而臨床師資數(shù)量相對較少，形成供需矛盾，帶教老師難以手把手同時間帶教一個學(xué)生；其次，臨床老師要面對繁重的門診、病房、會診等工作，很難保證能將大量的時間和精力投入到本科生、研究生臨床教學(xué)中；最后，帶教老師的教學(xué)水平參差不齊、專業(yè)能力和臨床思維模式也嚴(yán)重影響了學(xué)生“同質(zhì)化”培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)生后期的臨床教學(xué)實踐中尤顯突出。通過教學(xué)探索，在查房帶教中實行“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”也是臨床教學(xué)重點(diǎn)之一。以常見病、多發(fā)病臨床路徑為基礎(chǔ)，以科學(xué)論證及循證醫(yī)學(xué)為依托，構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”同質(zhì)化平臺是臨床實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合最新診療指南，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定出一整套適合目前高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢、易于實施的診療“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”也是重要之舉。

3.2 注重共性與個性，因病因人制宜 臨床帶教老師有了統(tǒng)一的診療“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”指導(dǎo)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，能夠使臨床醫(yī)師的診療水平達(dá)到“同質(zhì)化”水平，從而避免各類醫(yī)療差錯，便于實習(xí)醫(yī)師盡快熟悉工作流程，掌握重點(diǎn)環(huán)節(jié)?！皹?biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”的實施，也為實習(xí)帶教老師提供了明確的教學(xué)目標(biāo)，便于人才培養(yǎng)。但是，因患者會有家庭、心理、社會等影響，病情兼夾有所不同、病情變化多端，瞬息萬變，因此，在“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”中注意考慮到個性情況適應(yīng)調(diào)整，在保證共性前提下注意人性變化，靈活處置，因病因人制宜。

4 標(biāo)準(zhǔn)化評價

目前在臨床帶教過程中部分帶教老師存在以下問題：(1)忽視學(xué)生在病例治療過程中的討論互動，沒有及時有的放矢地引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生發(fā)表自己觀點(diǎn)。學(xué)生僅僅變成了病程記錄或開單員。(2)忽視對學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)：帶教過程中帶教老師僅對疾病診治原則泛泛而談，不能仔細(xì)聆聽學(xué)生對病例的疑問，缺少對診治關(guān)鍵環(huán)節(jié)和鑒別診斷進(jìn)行反復(fù)的答疑解惑，學(xué)生難以達(dá)到舉一反三的效果，更無益于思維拓展、批判性思維養(yǎng)成。(3)忽視對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)：學(xué)生缺乏對病例的系統(tǒng)分析總結(jié)，對疑難病種束手無策，臨床獨(dú)立診治和應(yīng)急能力弱。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化評價手段非常必要。

4.1 “評分標(biāo)準(zhǔn)”統(tǒng)一性 常見病、多發(fā)病臨床路徑的數(shù)量在不斷增加，按照國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局制定下發(fā)了23 個專業(yè)202個病種的臨床路徑，從而達(dá)到規(guī)范臨床診療、減少醫(yī)療差錯、控制不合理費(fèi)用的目的[3]?？己耸墙虒W(xué)過程中重要環(huán)節(jié)，充分運(yùn)用考核這一有效手段提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。在臨床考核過程中，評分標(biāo)準(zhǔn)的客觀合理對學(xué)生考核有指導(dǎo)作用，針對某一項臨床操作，如果有科學(xué)的“評分標(biāo)準(zhǔn)”，能夠使得帶教老師教學(xué)能力不斷提升，如臨床決策能力、臨床動手能力、溝通交流技巧、團(tuán)隊合作能力、臨床教學(xué)水平、批判性思維等，能提高帶教質(zhì)量，提升帶教效率。實施基于“評分標(biāo)準(zhǔn)”教學(xué)方法，加強(qiáng)教學(xué)過程管理及教學(xué)效果評價，為“同質(zhì)化”臨床教學(xué)奠定堅實基礎(chǔ)，提供方法借鑒。

4.2 臨床帶教中規(guī)范性 在規(guī)范實習(xí)生及規(guī)培生教學(xué)管理方面，以人為本制定實習(xí)計劃，區(qū)別不同類別學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的差異，教研室與科教部門建立密切溝通和聯(lián)系非常重要，需要制定完善可行的教學(xué)評價制度和臨床能力考核細(xì)則，既防止出現(xiàn)學(xué)生多頭管理，目標(biāo)難以實現(xiàn)，又避免出現(xiàn)真空狀態(tài)。這樣，不同專業(yè)、不同帶教老師在面對指導(dǎo)不同學(xué)生同一種操作時，采用的教學(xué)計劃、管理規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)都是相同的，才能更好地實現(xiàn)“同質(zhì)化”[4]。

4.3 技能考核全面性 技能考核是學(xué)生臨床能力檢測的有效手段，對臨床教學(xué)各個環(huán)節(jié)注重過程監(jiān)控。(1)基礎(chǔ)理論和技能考核：理論考試通常運(yùn)用計算機(jī)進(jìn)行，統(tǒng)一隨機(jī)從病例庫中抽取題目，統(tǒng)一時間筆試，自動閱卷。客觀結(jié)構(gòu)化(OSCE)技能考核：進(jìn)行多站考試，站數(shù)設(shè)計根據(jù)每場考核目標(biāo)來定，常規(guī)考核項目：問診技巧、體格檢查、病歷書寫、病例分析、檢查報告判讀、技能操作、醫(yī)患溝通、綜合技能等，臨床情景是每一考站基本特征，根據(jù)情景展示特定的臨床實踐技能，可由科教部門和輪轉(zhuǎn)科室共同組織[5]。(2)綜合表現(xiàn)評價：運(yùn)用同質(zhì)化臨床實訓(xùn)與多站式考核云平臺進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練考核。工作站為保證實時記錄、實時互評、實時互動，依托高性能高保真6路環(huán)繞錄播陣列設(shè)備，多角度多機(jī)位同時錄制技術(shù)，保證訓(xùn)練過程360°全方位記錄，合成的6路視頻，當(dāng)視頻播放在任意位置暫停后，能準(zhǔn)確再現(xiàn)操作實況，采用緩存加載及斷點(diǎn)續(xù)傳技術(shù)，視頻完整性有保障，形成了“客觀記錄、規(guī)范評價、可回溯存儲”的實踐技能教學(xué)與訓(xùn)練模式。

綜上所述，構(gòu)建校院“同質(zhì)化”臨床技能教學(xué)與評價體系至關(guān)重要。國家中醫(yī)藥管理局 “關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施”明確強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)臨床培養(yǎng)，加強(qiáng)中醫(yī)臨床技能培訓(xùn)，充分運(yùn)用信息技術(shù)，制定項目評分標(biāo)準(zhǔn)，切實構(gòu)建以“評分標(biāo)準(zhǔn)”為重點(diǎn)的同質(zhì)化臨床帶教及考核平臺，總結(jié)探索出實用的校院一體化同質(zhì)化教學(xué)平臺[6]。同質(zhì)化教學(xué)平臺的初步構(gòu)建為進(jìn)一步提高臨床帶教水平、改進(jìn)臨教學(xué)方法，為本科生、研究生臨床實習(xí)及中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定良好基礎(chǔ)，對建立多層次考試平臺提供良好借鑒[6]?！巴|(zhì)化”的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要措施之一，隨之相適應(yīng)的教學(xué)手段、考核評價方式及師資隊伍建設(shè)仍需要不斷探索完善。