徐勁節(jié)王威

雙相障礙患者強(qiáng)迫癥狀的發(fā)生率約17.0%[1]，雙相障礙伴強(qiáng)迫癥狀與自殺風(fēng)險(xiǎn)增加、更嚴(yán)重的社會(huì)功能損害以及較差的治療反應(yīng)有關(guān)[2]，其診斷與治療一直面臨巨大挑戰(zhàn)，但國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)告較少。本文報(bào)告1例雙相障礙混合狀態(tài)伴強(qiáng)迫癥狀的病例，旨在促進(jìn)精神科醫(yī)生對(duì)本病的識(shí)別與治療。

1 臨床資料

患者，男，32歲，已婚，因“間斷情緒低、反復(fù)洗手與思考7年，加重1個(gè)月”于2021年3月10日收住北京安定醫(yī)院。患者于2014年無誘因出現(xiàn)心情差，對(duì)工作失去興趣，無精打采，反復(fù)洗手與檢查，同年就診于外院，診斷為“強(qiáng)迫狀態(tài)、抑郁狀態(tài)”，服藥（不詳）半年后好轉(zhuǎn)，能正常工作和生活，因困倦停藥。2019年4月疾病復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為整日悶悶不樂，不想出門，脾氣大，焦慮煩躁，強(qiáng)迫行為加重，每次生氣時(shí)反復(fù)洗手與走動(dòng)，每天至少洗手20次，每次2 min，每次走動(dòng)或說話必須進(jìn)行3、6或10遍才能停止，感到很痛苦，但控制不住自己。2019年9月就診于我院門診，診斷同前，服用艾司西酞普蘭20 mg/d 1個(gè)月后未見好轉(zhuǎn)自行停藥。2021年2月病情加重，有輕生觀念。既往史、個(gè)人史無特殊，病前性格內(nèi)向，家族史陰性。

入院后體格檢查未及陽性體征。精神檢查：意識(shí)清楚，定向力完整，接觸主動(dòng)?？梢鰪?qiáng)迫思維和動(dòng)作，反復(fù)思考剛發(fā)生的事，反復(fù)洗手、檢查，為此焦慮痛苦。可引出抑郁綜合征，自2019年4月開始心情差，什么都不想做，乏力，食欲下降，入睡困難，覺得活著沒意思，心情差時(shí)強(qiáng)迫癥狀加重?？梢黾韧休p躁狂體驗(yàn)，2015年有1周心情特別好，自我感覺良好，大腦反應(yīng)快，每天只睡4 h，白天精神足，當(dāng)時(shí)強(qiáng)迫癥狀緩解。頭顱MRI、腦電圖等檢查排除腦器質(zhì)性功能障礙。量表評(píng)估：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale 17，HAMD-17）總分28分，32項(xiàng)輕躁狂癥狀量表（hypomania check list 32，HCL-32）總分19分，耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Yale-Brown obsessive-compulsive scale，YBOCS）總分35分。根據(jù)《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為“雙相障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作”。

治療上給予改良電休克治療（modified electra convulsive therapy，MECT）、碳酸鋰0.5 g/d聯(lián)合舍曲林50 mg/d治療。1周后患者在抑郁的基礎(chǔ)上出現(xiàn)易激惹、言語活動(dòng)增多、愛管閑事、行為沖動(dòng)等躁狂表現(xiàn)，根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)更改診斷為“雙相障礙，目前為混合狀態(tài)”。將藥物調(diào)整為碳酸鋰0.9 g/d、丙戊酸鈉緩釋片1.0 g/d聯(lián)合喹硫平600 mg/d，2周后患者的情緒及強(qiáng)迫癥狀未見好轉(zhuǎn)，將喹硫平換為齊拉西酮80 mg/d，結(jié)合認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）。使用齊拉西酮27 d后患者的情緒趨于穩(wěn)定，強(qiáng)迫癥狀明顯減輕。量表評(píng)估：楊氏躁狂評(píng)定量表（Young mania rating scale，YMRS）總分4分，HAMD-17總分 6分，YBOCS總分10分。于2021年4月26日好轉(zhuǎn)出院。分別于出院后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者堅(jiān)持服藥，情緒穩(wěn)定，仍殘留少許強(qiáng)迫癥狀，但能正常工作和生活。

2 討論

本例患者的主要臨床表現(xiàn)為抑郁發(fā)作與輕躁狂發(fā)作交替，伴強(qiáng)迫癥狀，且強(qiáng)迫癥狀隨情緒癥狀波動(dòng)，故診斷為“雙相障礙”。大量研究表明雙相障礙存在識(shí)別不足的情況，可能原因有：①輕躁狂發(fā)作時(shí)間短、不造成功能損害，鮮少成為患者就診的原因；②醫(yī)生接診時(shí)未常規(guī)篩查輕躁狂發(fā)作。meta分析顯示，HCL-32和心境障礙問卷（mood disorder questionnaire，MDQ）對(duì)雙相障礙篩查的靈敏度分別達(dá)82%和80%[3]，應(yīng)推薦用于篩查。

一半以上的雙相障礙患者伴有另一種精神疾病，強(qiáng)迫癥便是其中之一[4]。從疾病分類學(xué)角度出發(fā)，雙相障礙-強(qiáng)迫癥是共病診斷（即兩類疾病出現(xiàn)在同一患者身上）還是一元論診斷（即強(qiáng)迫癥狀是雙相障礙的一種形式）尚有爭(zhēng)議。大部分證據(jù)支持后者觀點(diǎn)：一是50%～75%患者的強(qiáng)迫癥狀隨情緒癥狀波動(dòng)，在抑郁發(fā)作時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重，在躁狂/輕躁狂發(fā)作時(shí)癥狀消失或減輕[5]，本例與之一致；二是患者對(duì)心境穩(wěn)定劑有反應(yīng)性，而單純抗抑郁藥治療效果欠佳[6]，本例與之一致；三是患者的情緒障礙家族史比例較高，而強(qiáng)迫癥家族史比例較低[7]。綜合以上證據(jù)，本例維持了雙相障礙的一元診斷。有趣的是，TONNA等[8]探索雙相障礙患者中強(qiáng)迫癥狀的發(fā)作模式，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀在混合狀態(tài)組——而不是“純”抑郁發(fā)作組——最嚴(yán)重，本例與這一發(fā)現(xiàn)一致，這可能是抑郁情緒和輕躁狂/躁狂引起思維激活共同作用的結(jié)果[9]，這種共現(xiàn)模式反映了雙相障礙和強(qiáng)迫癥狀可能存在部分重疊的神經(jīng)通路（例如額—紋狀體環(huán)路）[10]。

雙相障礙伴強(qiáng)迫癥狀一直是臨床治療的難點(diǎn)，問題集中在：①雙相障礙和強(qiáng)迫癥狀的治療孰先孰后，特別是兩者存在矛盾時(shí)；②當(dāng)強(qiáng)迫癥狀非常突出時(shí)用不用抗抑郁藥。meta分析指出應(yīng)先治療雙相障礙，首先考慮心境穩(wěn)定劑治療，包括傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑及非典型抗精神病藥[6]。有病例報(bào)告指出丙戊酸鹽或拉莫三嗪可改善雙相障礙II型患者的強(qiáng)迫癥狀[11]。meta分析表明阿立哌唑作為增效劑有助于強(qiáng)迫癥狀的治療[12]。隨機(jī)雙盲研究也顯示喹硫平在穩(wěn)定情緒同時(shí)可改善強(qiáng)迫癥狀[13]。齊拉西酮也被報(bào)道有改善雙相障礙患者強(qiáng)迫癥狀的作用[14-15]。齊拉西酮是一種多受體的抗精神病藥，不僅是5-羥色胺2A、2C、1D受體和多巴胺D2受體的拮抗劑，也是5-羥色胺1A受體的部分激動(dòng)劑，還可以抑制去甲腎上腺素的再攝取。這些多受體作用機(jī)制恰好與雙相障礙—強(qiáng)迫癥狀的復(fù)雜性相匹配，可能解釋了本病例的成功治療。許多研究提示雙相障礙伴強(qiáng)迫癥狀應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁藥，因?yàn)椴徽撃姆N抗抑郁藥均可能誘發(fā)躁狂/輕躁狂、混合發(fā)作，甚至快速循環(huán)，同時(shí)情緒癥狀加重也可能加重強(qiáng)迫癥狀[16]，本病例入院后的初始治療也印證了這一點(diǎn)。心理治療也是綜合干預(yù)的重要組成部分，國(guó)內(nèi)外強(qiáng)迫癥防治指南和專家共識(shí)將心理治療尤其CBT置于與藥物治療并重的一線地位[17]。

綜上所述，本文報(bào)告1例在門診漏診的雙相障礙伴強(qiáng)迫癥狀病例，入院使用抗抑郁藥和MECT治療后由抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)為混合狀態(tài)，經(jīng)過碳酸鋰、丙戊酸鹽聯(lián)合齊拉西酮治療后好轉(zhuǎn)。本例個(gè)案報(bào)告結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在促進(jìn)精神科醫(yī)生對(duì)雙相障礙伴強(qiáng)迫癥狀的識(shí)別與治療。