朱 軼，陳旭鋒，呂金如，胡德亮，張 剛，李 偉，張華忠，孫 峰，梅 勇

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210029

急性心肌炎是急診常見病之一。病毒感染是最主要的致病原因。急性心肌炎的臨床表現(xiàn)差異較大，輕者表現(xiàn)為胸悶、心悸，甚至無癥狀，重者出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常甚至猝死［1］。有些患者初始癥狀較輕，但病情進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎。暴發(fā)性心肌炎患者病死率較高［2］。當(dāng)患者出現(xiàn)藥物治療無效的休克或者惡性心律失常時(shí)，常需要機(jī)械循環(huán)輔助支持。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是機(jī)械循環(huán)輔助支持的重要方法之一，近年來其在各種原因所致的循環(huán)及呼吸衰竭搶救中的應(yīng)用逐漸增多［3-4］。研究顯示ECMO 支持的急性心肌炎患者出院存活率為54.5%～75.0%［5-6］。因此應(yīng)早期識別可能需要ECMO支持的心肌炎患者，提高救治成功率。生物標(biāo)志物是疾病診斷和分級的重要指標(biāo)。高敏肌鈣蛋白T（high-sensitivity troponin T，hs-TnT）是急性心肌炎敏感和特異性的指標(biāo)。Duchnowski 等［7］研究顯示：心臟換瓣患者術(shù)后的hs-TnT 可預(yù)測患者是否需要機(jī)械循環(huán)支持。而hs-TnT 是否可以預(yù)測急性心肌炎患者需要ECMO支持，目前尚無定論。本研究回顧性分析急性心肌炎患者的臨床資料，研究hs-TnT對急性心肌炎患者需ECMO 支持的預(yù)測價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2017年1月—2020年7月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診搶救室就診后住院治療的98 例急性心肌炎患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2017年中國《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。ECMO 支持的指征參照ELSO（Extracorporeal Life Support Organization）指南［8］。按照患者入院后是否因病情加重應(yīng)用ECMO支持，分為ECMO 組（32 例）和非ECMO 組（66 例）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2020-SR-226）。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、既往慢性病史包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性腎臟病、心房顫動，個人史包括吸煙史、飲酒史等。收集患者急診就診時(shí)的癥狀、心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。計(jì)量資料通過Shaprio-Wilk 檢驗(yàn)正態(tài)性，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用成組t檢驗(yàn)。偏態(tài)資料以中位數(shù)（四分位數(shù)），即［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析急性心肌炎患者可能需行ECMO治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并通過ROC曲線確定最佳閾值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較ECMO 組和非ECMO 組間基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

ECMO組和非ECMO組患者在年齡、性別、BMI、既往慢性病史包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性腎臟病、心房顫動，個人史包括吸煙史、飲酒史，發(fā)病癥狀、心率，首次實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血酶原時(shí)間）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

ECMO 組首次MAP 低于非ECMO 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。ECMO組hs-TnT值高于非ECMO 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。ECMO 組氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）值高于非ECMO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。ECMO 組纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）低于非ECMO 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 急性心肌炎患者可能需ECMO 支持的危險(xiǎn)因素分析

將表1 中兩組間單因素分析存在差異的變量（包括首次MAP、首次hs-TnT、首次NT-proBNP、FIB）納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果見表2。在多因素Logistic回歸模型中，首次hs-TnT（OR=1.290，95%CI：1.024～1.626，P=0.031）、首次NT-proBNP（OR=1.081，95%CI：1.019～1.146，P=0.009）為急性心肌炎患者可能需ECMO 支持的相關(guān)危險(xiǎn)因素。首次MAP（OR=0.501，95%CI：0.296～0.849，P=0.010）為急性心肌炎患者可能需ECMO 支持的保護(hù)因素，而首次FIB對急性心肌炎患者可能需ECMO治療無明顯影響（P=0.430）。

表1 基線資料及入院首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 Baseline characteristics of the study population

表2 需行ECMO支持的危險(xiǎn)因素分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of myocarditis patients requiring ECMO（n=98）

2.3 ROC曲線分析

首次hs-TnT 預(yù)測急性心肌炎患者需行ECMO支持的曲線下面積為0.86，最佳臨界值為1 927 ng/L（靈敏度為75.0%，特異度為86.4%）；首次NT-proBNP預(yù)測急性心肌炎患者需行ECMO支持的曲線下面積為0.83，最佳臨界值為1 855 pg/mL（靈敏度為90.6%，特異度為68.2%）；首次MAP 預(yù)測急性心肌炎患者需行ECMO 支持的曲線下面積為0.75，最佳臨界值為75 mmHg（靈敏度為77.3%，特異度為68.7%，表3，圖1）。

圖1 首次hs-TnT、NT-proBNP 及MAP 的ROC 曲線（n=98）Figure 1 ROC curves of the initial hs-TnT，NT-proBNP and MAP（n=98）

表3 首次NT-proBNP、hs-TnT及MAP的ROC曲線指標(biāo)Table 3 ROC curves of the initial NT-proBNP,hs-TnT and MAP（n=98）

3 討論

一部分急性心肌炎患者急診就診后會迅速進(jìn)展為暴發(fā)性心肌炎。暴發(fā)性心肌炎患者常會表現(xiàn)為藥物治療無效的心源性休克、惡性心律失常甚至猝死。對于這部分患者，臨床上常需要ECMO支持，保證組織灌注和氧供，避免病情加重至多臟器功能障礙［2］。ECMO 支持的心肌炎患者病情均較危重，因此需由經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO團(tuán)隊(duì)管理。應(yīng)用ECMO治療患者的存活率與ECMO中心管理患者的例數(shù)密切相關(guān)，在更大規(guī)模的ECMO中心應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，患者病死率會低于年例數(shù)較少的中心［9-10］。因此需及時(shí)識別出可能需ECMO 支持的心肌炎患者，將患者轉(zhuǎn)至經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO 中心，提高患者的存活率。本研究顯示ECMO組和非ECMO組患者在早期臨床癥狀上（胸痛、胸悶、氣喘、黑矇）無明顯差別，因此早期通過臨床癥狀識別需ECMO支持的患者往往比較困難。

肌鈣蛋白（troponin T，TnT）是1 條由TnT、TnI、TnC 3 個亞單位組成的單多肽鏈，與原肌球蛋白構(gòu)成復(fù)合物，調(diào)節(jié)心臟收縮。與骨骼肌相比，心肌TnT的氨基酸序列明顯不同。TnT 因特異度強(qiáng)，是臨床檢測心肌損傷的重要生物標(biāo)志物［11-12］。與肌酸激酶相比，心肌TnT 對心肌炎患者的心肌細(xì)胞損傷更為敏感。大量研究顯示TnT可以作為判斷心血管系統(tǒng)各種疾病預(yù)后的生物標(biāo)志物，如心力衰竭、急性心肌梗死、急性肺栓塞或主動脈瓣疾病，較高的TnT與較差的預(yù)后密切相關(guān)［13-15］。1 項(xiàng)關(guān)于約翰霍普金斯醫(yī)院心內(nèi)膜活檢數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)TnT值與巨細(xì)胞心肌炎相關(guān)，然而研究者沒有發(fā)現(xiàn)TnT 值與患者預(yù)后之間的顯著相關(guān)性［16］。本研究表明，需ECMO 支持患者的hs-TnT 明顯高于無需ECMO 支持的患者，多因素Logistic 回歸分析顯示hs-TnT 是患者可能需ECMO支持的危險(xiǎn)因素。因此急性心肌炎患者的首次hs-TnT的測定可更加有效地識別出可能需要ECMO支持的患者。

心室因容量擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加會分泌腦利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）。心室會先合成proBNP，然后proBNP 被剪切形成一個生物活性部分（BNP），具有利尿、排鈉、擴(kuò)血管的作用，以及一個無生物學(xué)活性的氨基末端片段即NT-proBNP。NT-proBNP目前主要應(yīng)用于心力衰竭的診斷和治療評估［17］。研究顯示心源性休克患者NT-proBNP水平升高可能與左、右心室功能障礙有關(guān)［18］。Januzzi等［19］研究表明心源性休克患者死亡組NT-proBNP 水平明顯高于存活組。但也有研究表明NT-proBNP 水平與心源性休克患者是否可以撤離機(jī)械輔助無明顯相關(guān)性［20］。本研究表明，需ECMO 支持患者的NT-proBNP 明顯高于無需ECMO 支持的患者，多因素Logistic 回歸分析顯示NT-proBNP 是患者可能需ECMO支持的危險(xiǎn)因素。通過測定急性心肌炎患者首次NT-proBNP，可對急性心肌炎患者進(jìn)行分層，篩選出可能需要ECMO支持的患者。

綜上，本研究表明對急診就診的急性心肌炎患者進(jìn)行hs-TnT 和NT-proBNP 的檢測，可有助于識別病情可能進(jìn)展為需ECMO 支持的暴發(fā)性心肌炎患者。當(dāng)然hs-TnT 和NT-proBNP 只是生物學(xué)標(biāo)志，臨床診療過程中仍需重視對臨床癥狀和體征的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化。另外，本研究為單中心回顧性研究，且病例數(shù)量有限，未來需要多中心前瞻性研究來證實(shí)hs-TnT 和NT-proBNP 對急性心肌炎嚴(yán)重程度分級及預(yù)后評判的價(jià)值。